Немедикаментозные методы лечения ИБС

Метод

Показания

Примечания

Внутриаор тальная баллонная контрпульсация

У ожидающих трансплантации сердца либо перед БКА или КШ: для стабилизации состояния при тяжелой, устойчивой к лечению ишемии и кардиогенном шоке. Для поддержания кровообращения во время БКА или КШ (сразу после отключения аппарата искусственного кровообращения). Исследуется применение контрпульсации для поддержания проходимости пораженной артерии после БКА, выполненной в острый период ИМ (испытание PAMI-2)

Преимущества: снижает потребление миокардом кислорода и диастолическое давление в ЛЖ. Повышая АДд, увеличивает перфузионное давление в коронарных артериях. Недостатки: сосудистые осложнения в 10—40% случаев (артериовенозные фистулы, псевдоаневризмы, тромбоз подвздошных и бедренных сосудов, кровотечение из места пункции), умеренный гемолиз и тромбоцитопения. Противопоказания: умеренная и тяжелая аортальная недостаточность, тяжелое поражение периферических артерий

Эндоваскулярные методы БКА

Поражение одной или нескольких артерий, кровоснабжающих значительную часть жизнеспособного миокарда, — при наличии одного из следующих условий: • тяжелая ишемия по данным нагрузочной пробы; • перед внесердечной операцией, сопряженной с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений; • у переживших остановку кровообращения, вызванную ЖТ или ФЖ; • БКА также показана, если медикаментозное лечение ИБС не позволяет добиться удовлетворительного качества жизни

Вероятность успеха, риск осложнений и повторного стеноза зависит как от результатов КАГ (число пораженных артерий, наличие интракоронарного тромба, дегенерации венозного шунта, длительной окклюзии и т. д.), так и от клинических данных (возраст, ФВ, ИМ в анамнезе, сахарный диабет и т. д.). Исход БКА: восстановление перфузии — 80—95%, улучшение состояния — 80—90%, ИМ — 1—10%, необходимость в экстренном КШ — 1—5%, необходимость в плановом КШ — 5—15%, необходимость в повторной БКА — 15— 40%, смерть — 0—2%

атерэктомия

лазерная

ангиопластика (эксимерные лазеры)

установка

стента

Прямая атерэктомия: • некальцифицированная эксцентрическая бляшка малой протяженности в проксимальном сегменте коронарной артерии, без распространения на область бифуркации; • иссечение отслоившейся интимы. Ротационная атерэктомия: неподдающиеся БКА кальцифицированные эксцентрические бляшки малой протяженности; при окклюзии метод неэффективен. Эндоваскулярная экстракция: поражение венозного шунта, включая его тромбоз

Показания зависят от морфологии и локализации бляшки. Вероятность успеха, риск осложнений и повторного стеноза сопостави мы с таковыми для БКА. Методы атерэктомии более дороги, чем БКА; кроме того, катетеры для атерэктомии имеют больший диаметр, что ограничивает сферу их применения

Кальцифицированные бляшки большой протяженности, не поддающиеся БКА. При окклюзии метод неэффективен

Показания зависят от морфологии и локализации бляшки. Вероятность успеха, риск осложнений и повторного стеноза сопоставимы с таковыми для БКА, однако стоимость лазерной ангиопластики выше

Острая окклюзия или высокий ее риск после БКА, атерэктомии или лазерной ангиопластики; небольшое по протяженности поражение венозного шунта; повторные стенозы

Требует двухмесячного курса терапии антикоагулянтами и антиагрегантами (аспирин, дипиридамол, варфарин). Снижает риск повторного стеноза артерий большого калибра (диаметр > 3 мм)

Оперативное

лечение

КШ

Тяжелая стенокардия, не

поддающаяся медикаментозному лечению.

Нестабильная стенокардия. Стеноз ствола ЛКА или

трехсосудистое поражение, в том числе при дисфункции ЛЖ.

Высокий риск осложнений по данным неинвазивного

исследования.

В качестве «аварийного» метода при осложнениях БКА (например при значительной отслойке интимы, внезапной окклюзии коро-

нарной артерии)

Есть данные, что КШ увеличивает продолжительность жизни (по сравнению с медикаментозным лечением) при стенозе ствола ЛКА и трехсосудистом поражении, особенно если имеется дисфункция ЛЖ. В некоторых случаях КШ показано при тяжелой ИБС с выраженной дисфункцией ЛЖ (ФВ < 25%) и при двухсосудистом поражении, включающем стеноз проксимального отдела ПНА.

Из-за поражения венозных шунтов и прогрессирования атеросклероза эффект КШ сохраняется в среднем в течение 10—12 лет.

В течение 5 лет после КШ более чем у 50% больных сохраняется существенно лучшая переносимость нагрузки по сравнению с той, что была до операции.

Операционная летальность при дисфункции ЛЖ составляет 6%, в ее отсутствие — 2%. У женщин

эндартерэктомия

операционная летальность в целом выше, проходимость шунтов нарушается быстрее, состояние улучшается в меньшей степени, чем у мужчин.

Проходимость шунтов: в 20% случаев в течение месяца после операции развивается окклюзия венозного шунта из-за острого тромбоза. Гиперплазия интимы с выраженным стенозом развивается в течение 5 лет в 30% случаев, в течение 10 лет — в 50% случаев. Маммарокоронарный шунт в 90% случаев остается проходимым на протяжении 10 лет

Тяжелое распространенное поражение коронарных артерий при наличии клинических показаний к КШ или БКА. но невозможности их проведения

Повышенный риск послеоперационного ИМ и смерти

Неатеросклеротические поражения коронарных артерий

Этиология		Лечение		Примечания
Аневризмы (см. также ниже — болезнь Кавасаки)		Антиагреганты и антикоагулянты. Операции по восстановлению перфузии показаны при выраженных симптомах, неэффективности медикаментозного лечения, опасных для жизни осложнениях, иногда — как профилактическая мера при очень больших аневризмах		Аневризматически расширенные сегменты, как правило, более чем в 1,5 раза шире нормального сосуда. Аневризмы бывают мешотчатые и веретенообразные, одиночные и множественные, атеросклеротические и врожденные. Турбулентный характер потока в аневризматически измененном сегменте предрасполагает к образованию тромба, эмболиям дистальных отделов коронарного русла и тромботической окклюзии. Первыми проявлениями могут быть стенокардия, ИМ, внезапная смерть или разрыв аневризмы
Врожденные аномалии коронарных артерий отхождение ствола ЛКА от правого коронарного синуса		КШ. если ствол ЛКА проходит между аортой и легочной артерией (повышен риск внезапной смерти при физической нагрузке)		В остальных случаях (ствол ЛКА проходит перед выносящим трактом ПЖ или позади восходящей аорты) такое расположение неопасно и не требует лечения
отхождение ПКА от левого коронарного синуса			То же, что при ИБС атеросклеро-тического происхождения (см. с.79)	По-видимому, риск внезапной смерти не повышен, но имеющиеся данные противоречивы
отхождение ОА от правого коронарного синуса или ПКА			То же, что при ИБС атеросклеротического происхождения (см. с.79)	Из аномалий коронарных артерий — наиболее частая (распространенность — 0,7%). На прогноз не влияет
Мышечные мостики			При стенокардии — в- адреноблокаторы, верапамил или дилтиазем. При неэффективности терапии — КШ или миоэктомия	Врожденное состояние. Часто сочетается с ГКМП. Ишемию вызывает сдавление коронарной артерии в систолу с замедленным расслаблением мышечных пучков в диастолу. В большинстве случаев напрогноз не влияет
Расслаивание коронарной артерии спонтанное			То же, что при ИБС атеросклеро-тического происхождения (см. с.79)	Во время беременности и, особенно, в ранний послеродовой период повышен риск внезапной отслойки интимы коронарных артерий. Самое частое прояление — ИМ, а не стенокардия
вторичное при расслаивающей аневризме аорты			Бета- адреноблокаторы с последующим добавлением нитропруссида натрия или монотерапия лабеталолом. Операция по восстановлению перфузии с протезированием аорты	ПКА поражается чаще, чем ствол ЛКА. Не назначать гепарин, аспирин и тромболитики
вторичное при БКА		Во время БКА: если отслойка сопровождается снижением кровотока в артерии, делают попытку «приклеить» интиму, держа баллон наполненным в течение длительных промежутков времени. Если отслойка локальная, то показана прямая атерэктомия, если большая по протяженности — установка стента, если осложнена тромбозом — интракоронарный тромболизис. При сохраняющейся ишемии устанавливают перфузионный катетер, начинают внутриаортальную баллонную контрпульсацию и проводят экстренное КШ.		Возникает в 30% случаев БКА. При большой по протяженности и глубокой отслойке повышен риск окклюзии коронарной артерии. Если БКА прошла без осложнений, то интима обычно «приклеивается» самопроизвольно
		После БКА: длительно (в течение 24—48 ч) вводят гепарин в/в. Если при отслойке образовался «карман», если она большая по протяженности, имеется тромб либо выраженный остаточный стеноз, то назначают варфарин в течение 4—6 нед (эффективность неизвестна). Показан также аспирин (160 мг/сут в сочетании с варфарином или 325 мг/сут без него)
Коронарная фистула		Профилактика инфекционного эндокардита (см. с. 465). При наличии жалоб, отношении легочного кровотока к системному выше 1,5 и после инфекционного эндокардита показана перевязка или эмболизация дефекта (с помощью отделяющегося баллончика)		Этиология: врожденный дефект или осложнение КШ. Более чем в 90% случаев фистула открывается в правые отделы сердца, чаще всего — в ПЖ Нередко протекает бессимптомно. В половине случаев коронарная фистула приводит к СН, инфекционному эндокардиту, ишемии миокарда и разрыву аневризматически измененного сегмента. Часто выслушивается постоянный шум в сердце
Эмболия коронарной артерии		КАГ для подтверждения диагноза и гепарин в/в. Тромболизис или БКА показаны в первые 12 ч с момента появления боли в груди. Выявление и устранение источника эмболии		Чаще всего — при мерцательной аритмии, протезированных клапанах и инфекционном эндокардите. Более редкие причины — тромбоз ЛЖ, приобретенные пороки сердца в отсутствие инфекционного эндокардита, открытое овальное окно (парадоксальная эмболия). Может возникать как осложнение КАГ или оперативного вмешательства. ПКА поражается чаще, чем ЛКА
Коронарная артериопатия пересаженного сердца		Дилтиазем, иммунодепрессанты и антиагреганты, диета и физические упражнения. При неэффективности медикаментозного лечения проводят БКА или повторную трансплантацию сердца		В течение 3 лет после трансплантации сердца коронарная артериопатия возникает примерно у 40%. Важную роль в патогенезе играет хроническое отторжение. Первым проявлением часто бывает СН. Пересаженное сердце денервировано, поэтому стенокардии нет. Для постановки диагноза проводят КАГ в динамике и интракоронарное УЗИ. Дилтиазем замедляет развитие заболевания (N. Engl. J. Med. 1993; 328:164)
Инфекционные поражения: сифилитический аортит		см.с. 521		Поражение может распространяться на восходящую аорту, аортальный клапан и коронарные артерии (на ПКА чаще, чем на ЛКА). При сифилитическом поражении сердечно-сосудистой системы почти у 25% имеется стеноз устьев коронарных артерий из-за облитерирующего тромбангиита
Воспалительные поражения болезнь Кавасаки узелковый периартериит, системная красная волчанка, смешанное заболевание соединительной ткани эластическая псевдоксантома	Гамма-глобулин в/в и большие дозы аспирина (50—100 мг/кг/сут) в острую фазу заболевания. При неэффективности медикаментозного лечения показано КШ			Болезнь возникает в детском возрасте и проявляется асептическим конъюнктивитом, ротоглоточной эритемой, негнойной лимфаденопатией шейных узлов, позже — шелушением кожи на руках и ногах. Более чем у 20% развивается коронарный артериит (поражаются vasa vasorum), исходом которого, уже в зрелом возрасте, могут быть аневризмы коронарных артерий, фиброз, рубцовые изменения и ишемия миокарда. Аневризмы диаметром менее 4 мм обычно подвергаются обратному развитию, тогда как очень большие аневризмы (> 8 мм) остаются. Диагностика затруднена из-за отсутствия патогномоничных признаков на ранней стадии
	Лечение артериальной гипертонии. При тяжелом поражении сердца — большие дозы кортикостероидов			Сердечно-сосудистые проявления включают коронарный артериит, сопровождающийся спазмом, неинфекционный эндокардит, миокардит и перикардит. Часто бывает поражение почек, ведущее к артериальной гипертонии
	То же, что при ИБС атеросклероти-ческого происхождения (см. с. 79). Некоторые рекомендуют ограничивать употребление кальция			Наследственное заболевание, характеризующееся фрагментацией и кальцинозом соединительной ткани. Может приводить к прогрессирующему распространенному сужению коронарных артерий. Другие проявления: псевдоксантомы, ангиоидные полосы на глазном дне, желудочно-кишечные кровотечения

Болезни обмена и наследственные болезни соединительной ткани синдром Гурлер гомоцистинурия Лучевой фиброз		То же, что при ИБС атеросклероти-ческого происхождения (см. с. 79). Профилактика инфекционного эндокардита (см. с.465)	Врожденное нарушение обмена, относящееся к мукополисахаридозам и наследуемое по аутосомно-рецессивному типу. Недостаток лизосомальных ферментов ведет к накоплению гликозаминогликанов. Клинические проявления включают нанизм, умственную отсталость и множественный дизостоз. Сердечно-сосудистые проявления включают псевдо- ГКМП с застойной СН, низкий вольтаж ЭКГ, клапанную недостаточность или стеноз, раннее развитие ИБС
		То же, что при ИБС атеросклероти-ческого происхождения (см.с.79). В ряде случаев эффективна диета с низким содержанием метионина и пиридоксина	Врожденное нарушение аминокислотного обмена (дефицит цистатионинсинтетазы), приводящее к накоплению гомоцистеина в тканях. Клинические проявления: внешний вид больных напоминает таковой при синдроме Марфана, характерны умственная отсталость, частые артериальные и венозные тромбозы. Самые частые причины смерти — ИМ, ТЭЛА и инсульт. Цель терапии — нормализация функции тромбоцитов
		При неэффективности терапии — БКА или КШ. Проведение КШ бывает затруднено фиброзом средостения, миокарда и перикарда Необходимо свести лучевую нагрузку на сердце к минимуму; с этой целью, проводя лучевую терапию, используют защитные экраны и многопольное облучение	Развивается после облучения средостения; доза радиации обычно превышает 6000 рад Чаще всего поражается проксимальный сегмент ПНА, так как он находится на передней поверхности сердца. Бывает стеноз ствола ЛКА, а так же поражение миокарда, перикарда и клапанов
Стенокардия, вызванная нарушением микроциркуляции (синдром X)		Возможен эффект от приема нитратов, антагонистов кальция; изменение образа жизни также улучшает состояние. В ряде случаев показан аминофиллин (J. Am. Coli. Cardiol. 1989; 14:1450)	Характерна стенокардия в отсутствие коронарного атеросклероза (по данным КАГ). Вероятнее всего, ишемия обусловлена нарушением механизма дилатации мелких сосудов. Возможно, нарушена так же висцеральная чувствительность (изменение болевого порога). Приблизительно у 20% больных нагрузочная проба с ^iti и изо топная вентрикулография с нагрузкой дают положительный результат.
			Прогноз благоприятный, хотя в редких случаях возможно нарушение функции ЛЖ (Circulation 1989:80:1610). Другие состояния со сходными проявлениями: вазоспастическая стенокардия (см. ниже), заболевания пищевода, пролапс митрального клапана, психогенные нарушения (тревожно-мнительные состояния)
Вазоспастическая стенокардия Тяжелый приступ		Нитроглицерин, 100—200 мкг в/в струйно; иногда — в/в медленно (не быстрее чем за 2 мин) верапамил, 0,15 мг/кг в/в, или дилтиазем, 0,25 мг/кг. При желудочковой экстрасистолии показаны антиаритмические средства, при АВ- блокаде — атропин или ЭКС	Вазоспастическая стенокардия обусловлена преходящим спазмом эпикардиальных коронарных артерий, возникающим без видимых причин. Стенокардия чаще всего возникает в покое и проявляется подъемом сегмента ST на ЭКГ. При этом возможны нарушения проводимости и желудочковые аритмии Приступы чаще всего возникают между 12ч ночи и 8 ч утра. В 70% случаев имеется также стеноз коронарных артерий (обычно проксимальных сегментов) и стенокардия напряжения. Среди больных вазоспастической стенокардией преобладают курящие, и возраст их моложе, чем тех, кто страдает типичной ИБС атеросклеротического происхождения
	Диагностика: эргометриновая проба. При подозрении на вазоспастическую стенокардию вводят в/в эргометрин в возрастающих дозах (от 50 мкг до 400 мкг) до возникновения локального спазма коронарной артерии. Возможны тяжелый приступ стенокардии и резкое повышение АД, поэтому пробу про водят в БИТ или лаборатории катетеризации сердца. Противопоказания к эргометриновой пробе: тяжелая артериальная гипертония, выраженная дисфункция ЛЖ, поражение ствола ЛКА или трехсосудистое поражение, аменорея. Течение заболевания: приступы стенокардии и сердечно-сосудистые осложнения возникают чаще всего в течение первых 6 мес; за это время у 20% больных развивается ИМ, 10% умирают. Далее наступает ремиссия; симптомы могут возобновиться спустя годы. Прогноз зависит от тяжести коронарного атеросклероза, а также от частоты возникновения приступов стенокардии и их тяжести. В отсутствие тяжелого коронарного атеросклероза прогноз благоприятный, хотя у больных с признаками ишемии одновременно передней и нижней локализации (с подъемом сегмента ST в соответствующих отведениях), повышен риск внезапной смерти
предупреждение приступов (поэтапная схема)	1) Аспирин. 2) Нитраты (под язык во время приступа, препараты длительного действия с профилактической целью). 3) Антагонисты кальция: дилтиазем, нифедипин и верапамил, по-видимому, одинаково эффективны. Препараты назначают в максимальной дозе.
	4) В отсутствие эффекта используют другие антагонисты кальция или сочетание двух и более препаратов. В ряде случаев эффективен празозин
дополнительные меры при сочетании с коронарным атеросклерозом		Избегать действия провоцирующих факторов, к которым относят курение, холод, эмоциональные нагрузки и некоторые препараты, вызывающие вазоконстрикцию (эфедрин, фенилпропаноламин, амфетамины). Устранение факторов риска ИБС. Часто возникает спонтанная ремиссия, поэтому в отсутствие симптомов в течение 6—12 мес антиангинальные средства пробуют отменить
		Бета- адреноблокаторы часто эффективны, но могут сами по себе вызвать спазм; при усугублении симптомов их отменяют. В редких случаях, когда ишемия не поддается лечению нитратами и антагонистами кальция (спазм возникает в стенозированном сегменте), показаны БКА или КШ. Прием нитратов и антагонистов кальция продолжают в течение 6 мес после вмешательства

Клинические испытания

Название	Описание	Результаты
RITA: Британское рандомизированное исследование хирургического лечения ИБС (Lancet 1993; 341:573)	Число больных — 1011, 80% из них — мужчины, средний возраст 59 лет. У всех больных имелись показания к БКА или КШ (неэффективность медикаментозного лечения или резко положительная нагрузочная проба). Рандомизация: БКА либо КШ	У 55% больных было двух- или трехсосудистое поражение. Спустя 2,5 года после вмешательства было обнаружено, что частота стенокардии, ИМ и летальность в группах БКА и КШ достоверно не отличались. Однако после КШ стенокардия была менее тяжелой, и количество больных, нуждающихся в антиангинальной терапии и дополнительном вмешательстве, также было меньше. В целом сердечно-сосудистые осложнения и частота повторных вмешательств в группе БКА составляла 38%, а в группе КШ — 11%
ACME: Сравнение результатов БКА и медикаментозного лечения ИБС (N.Engl. J. Med. 1992; 326:10)	Число больных — 207. Больные со стенокардией или недавно перенесенным ИМ, с положительным результатом нагрузочной пробы и одно сосудистым поражением по данным КАГ. Рандомизация: БКА (100 больных) либо поэтапная терапия (нитраты, b- адреноблокаторы и/или антагонисты кальция; 107 больных)	Через 6 мес наблюдения в группе, в которой проводили БКА, было больше случаев исчезновения стенокардии, чем среди тех, кому проводили медикаментозное лечение (64% против 46%), улучшилась так же переносимость физической нагрузки (2,1 мин против 0,5 мин; р<0,001). Среди тех, кому проводили БКА, у 5 развился ИМ, 19 потребовалась повторная БКА, 7 — КШ; общая длительность пребывания в стационаре составила 324 сут. Среди тех, кому проводили медикаментозное лечение, общая длительность пребывания в стационаре составила 191 сут; 1 умер, у 3 развился ИМ, 11 потребовалась БКА, не было проведено ни одной операции КШ. Планируется сообщение по результатам трехлетнего наблюдения
SAPAT: Шведское испытание аспирина при стенокардии (Lancet 1992; 340:1421)	Число больных — 2000. Больные со стенокардией напряжения. Рандомизация: аспирин (75 мг/сут) + соталол либо монотерапия соталолом	В группе получавших аспирин частота ИМ и летальность были достоверно ниже по сравнению с контрольной группой
RISK: Испытание аспирина при нестабильной стенокардии (Lancet 1990; 336:827)	Больные обоего пола с нестабильной стенокардией. Рандомизация: аспирин в низких дозах либо плацебо	Аспирин в низких дозах достоверно снижает риск ИМ и летальность. Однако эффект этот проявляется лишь через 4 сут лечения. Показано, что лечение аспирином следует начинать с насыщающей дозы 160—325 мг растворимого препарата, а затем уже переходить на низкие дозы
STAI: Испытание тикло пидина при нестабильной стенокардии (Circulation 1990:82:17) 1	Больные с нестабильной стенокардией. Рандомизация: тиклопидин либо плацебо	Тиклопидин столь же эффективно снижает риск ИМ и летальность, что и аспирин. Это позволяет предположить, что тиклопидин может служить альтернативой аспирину при аллергии к последнему
Испытание гепарина и аспирина при нестабильной стенокардии, проведенное в Монреальском кардиологическом институте (N. Engl. J. Med.1988; 19:1105)	Больные с нестабильной стенокардией. Рандомизация: аспирин, гепарин в/в, аспирин + гепарин в/в либо плацебо	Среди получавших гепарин и/или аспирин была ниже частота ИМ; среди получавших гепарин снизилась также частота случаев устойчивой к лечению стенокардии. Сравнительный анализ 7 клинических испытаний позволяет заключить, что аспирин снижает риск ИМ и летальность примерно на 50% (Вг. Med. J. 1994; 308:81). Назначение аспирина после прекращения терапии гепарином предотвращает возобновление нестабильной стенокардии (N. Engl. J. Med. 1992; 327:141)
GABI: Немецкое исследование сравни тельной эффективности БКАиКШ (Circulation 1993;88: 506)	Число больных — 358, 79% из них — мужчины, средний возраст 58 ± 8 лет. Больные с клиническими проявлениями ИБС, с двух- и трехсосудистым поражением коронарных артерий. Рандомизация: БКА (средний объем вмешательства —2,5 ± 0,5 стеноза) либо КШ (в среднем2,5 ± 0,5 шунта). Критерий эффективнос ти — выживаемость в те чение года после вмеша тельства	После КШ пребывание в стационаре было более длительным, чем после БКА (21 ± 12 сут против 7 ± 7 сут), частота больничных ИМ была выше (8,3% против 2,4%); летальность КШ и БКА достоверно не различалась. За год наблюдения повторные вмешательства понадобились 40% больных после БКА и 10% после КШ. Стенокардия III и IV функционального класса через год отмечалась у 7% больных в обе их группах. Выводы: 1) КШ требует более длительного пребывания в стационаре и сопряжено с большим риском послеоперационного ИМ; 2) отдаленные результаты БКА и КШ одинаковы; 3) после БКА достоверно чаще требуется повторное вмешательство

Дата добавления: 2019-02-12; просмотров: 248; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 1 2 3 45

Мы поможем в написании ваших работ!