Стенокардия напряжения Диагностика
| Стенокардия с постоянным порогом ишемии | Приступ возникает при одном и том же уровне нагрузки (количественным выражением которого служит произведение ЧСС и АД) и обычно проходит в течение нескольких минут после прекращения нагрузки или приема нитроглицерина. Ишемия обусловлена стенозом коронарных артерий, максимальный кровоток в которых недостаточен для обеспечения миокарда нужным количеством кислорода в условиях повышенной потребности в нем |
| Стенокардия с меняющимся порогом ишемии | Приступ возникает при разных уровнях нагрузки; характер симптомов может резко меняться день ото дня и даже в течение нескольких часов. Факторами, провоцирующими ишемию, служат охлаждение, прием пищи, курение, возбуждение, страх. Ишемия миокарда обусловлена не только стенозом коронарных артерий, но и спазмом: к постоянному препятствию добавляется динамическое |
| ЭКГ во время приступа | Горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST. В межприступный период возможны неспецифические изменения сегмента ST, зубцы Q, замедление внутрижелудочковой проводимости, но часто ЭКГ соответствует норме |
| Функция ЛЖ (ЭхоКГ, изотопная вентрикулография, катетеризация сердца) | Во время ишемии нарушается локальная сократимость ЛЖ, повышается КДД ЛЖ. В межприступный период можно не обнаружить изменений или выявить сегменты с нарушенной сократимостью (вследствие перенесенного ИМ, наличия «оглушенного» или «уснувшего» миокарда — см. с. 88) |
| КАГ | Одно-, двух- и трехсосудистое поражение коронарных артерий обнаруживается с примерно одинаковой частотой (по 20—30%); у 15% больных патологии коронарных артерий не находят |
| Прогноз | Летальность — менее 4% в год. К неблагоприятным прогностическим факторам относятся пожилой возраст, тяжелая стенокардия, измененная ЭКГ в покое (депрессия сегмента ST, патологические зубцы Q, признаки гипертрофии ЛЖ, нарушение внутрижелудочковой проводимости), артериальная гипертония, перенесенный ИМ и заболевания периферических артерий. Установлена связь между выживаемостью и тяжестью поражения коронарных артерий, функцией ЛЖ и выраженностью ишемии во время нагрузки. Так, при однососудистом поражении летальность составляет 1,5% в год, при двухсосудистом — 7%, при трехсосудистом — 11%, при поражении ствола ЛКА — 28%. При ФВ < 35% летальность в течение 3— 5 лет равна 35%. При подъеме сегмента ST < 1 мм во время нагрузки III ступени по протоколу Брюса летальность — менее 1% в год, а при депрессии сегмента ST г 1 мм при нагрузке I ступени — более 5% в год |
|
|
|
Лечение
| Выявление и устранение провоцирующих факторов | К ним относят желудочно-кишечные кровотечения, инфекции, тиреотоксикоз, гипоксемию, анемию и т. д. |
| Воздействие на факторы риска ИБС | Лечение артериальной гипертонии, снижение веса, прекращение курения, коррекция нарушений липидного обмена |
| Изменение образа жизни | Предупредить больного о том, что ему следует избегать переутомления, изменить активность в утренние часы (например медленнее застилать постель), так как приступы стенокардии чаще возникают по утрам, избегать перепадов температуры, не потреблять больших количеств пищи, избегать эмоциональных нагрузок, принимать нитраты и b- адреноблокаторы короткого действия перед нагрузкой. Некоторые рекомендуют физические тренировки, уровень которых определяют на основании максимальной нагрузочной пробы; эффективность тренировок, однако, не доказана |
| Оценка риска осложнений | Отменяют антиангинальные препараты, затем проводят нагрузочную пробу. При высоком риске осложнений показана КАГ (см. с. 75) |
| Поэтапная схема лечения | 1) Аспирин: 160 мг/сут или 325 мг через день (достоверно показано снижение летальности и риска ИМ) 2) Нитраты: при приступах и в ситуациях, когда возможно их возникновение, дают нитроглицерин под язык или применяют его в виде ингаляций. Если приступы возникают более 3—4 раз в неделю, показаны нитраты пролонгированного действия (внутрь или в виде мази). Со временем возникает привыкание к нитратам, связанное со снижением уровня сульфгидрильных групп, необходимых для превра щения нитратов в активную форму — оксид азота. Во избежание привыкания делают перерывы в лечении на 10—12 ч. |
| 3) Антагонисты кальция и в-адреноблокаторы назначают, ориентируясь на сопутствующие заболевания (см. с. 89). В целом, b- адреноблокаторы показаны при наличии аритмий, тахикардии или артериальной гипертонии, антагонисты кальция — при нормальной ЧСС или подозрении на вазоспастический механизм возникновения стенокардии. Монотерапия нифедипином может вызвать рефлекторную тахикардию, которая снижает эффект препарата, сочетание же с b- адреноблокаторами усиливает антиангинальный эффект нифедипина. Дозу антагониста кальция или b- адреноблокатора повышают до достижения эффекта или проявления побочного действия. Сочетание антагонистов кальция и b- адреноблокаторов. Сочетание b-адреноблокатора (без ВСА) и верапамила нежелательно вследствие риска выраженной брадикардии, АВ- блокады, артериальной гипотонии и СН. В некоторых случаях эффективно сочетание разных антагонистов кальция (например нифедипина с верапамилом или дилтиаземом). Коррекция терапии может потребоваться при изменении состояния (например, прогрессирование поражения периферических артерий требует заменить b-адреноблокаторы на антагонисты кальция). При неэффективности терапии показаны КАГ с последующей БКА или КШ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Схема действий
Дата добавления: 2019-02-12; просмотров: 109; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!