Медикаментозное лечение стенокардии напряжения в зависимости от сопутствующих состояний

Состояние

Выбор препарата: b-адреноблокаторы или антагонисты кальция^а

^{Примечания}

Нарушения ритма и проводимости синусовая тахикардия

Бета- адреноблокаторы или антагонисты кальция с отрицательным хронотропным действием (дилтиазем или верапамил)

Необходимо выявить и устранить причину тахикардии (анемия, инфекции, тиреотоксикоз и т. д.). Если тахикардия возникает вследствие гиповолемии, то препараты с отрицательным хронотропным действием могут вызвать резкое снижение АД. Если тахикардия возникает в ответ на низкий сердечный выброс, то препараты с отрицательным хронотропным действием могут привести к отеку легких и резкому снижению АД. Дилтиазем замедляет ритм синусового узла в большей степени, чем верапамил

синусовая брадикардия

АВ- блокада

мерцательная аритмия, трепетание предсердий или НЖТ

Дигидропиридиновые антагонистыкальцияв либо низкие дозы в-адреноблокаторов с ВСА

Синусовая брадикардия во время ишемии может быть вызвана повышенным синтезом эндогенного аденозина, поэтому иногда эффективен аминофиллин (антагонист аденозина). На фоне ЭКС можно применять любые р-адреноблокаторы и антагонисты кальция. Клонидин и метилдофа могут вызвать дополнительное угнетение синусового узла. Другие препараты с подобным действием перечислены на с. 153

Дигидропиридиновые антагонисты кальция^в

Не назначать верапамил, дилтиазем и р-адреноблокаторы: эти средства могут усугубить АВ-блокаду

Бета-адреноблокаторы, верапамил или дилтиазем.

При назначении верапамила су-

точную дозу дигоксина снижают на 30—50%

Предотвращая стимулирующий эффект катехоламинов крови, р-адреноблокаторы ухудшают АВ-проведение. Верапамил и дилтиазем непосредственно замедляют скорость АВ-проведения и увеличивают рефрактерный период АВ-узла. Верапамил противопоказан при мерцании/трепетании предсердий на фоне синдрома WPW (увеличение частоты сокращения желудочков и ФЖ). Однако для профилактики реципрокных тахикардий при синдроме WPW верапамил используют (см. с.226)

ЖТ в

анамнезе

Бета-адреноблокаторы. В отсутствие органических поражении сердца, для предупреждения ЖТ, вызванной физической нагрузкой, иногда назначают верапамил, особенно если источник ЖТ, выносящем тракте ПЖ (на ЭКГ- картина блокады правой НПГ и отклонение элек- трической оси влево)

Бета- адреноблокаторы уменьшают летальность аритмий, вызванных ишемией, а так же подавляют эктопическую активность желудочков, не связанную с ИБС. Кроме того, они замедляют печеночный метаболизм лидокаина (необходим мониторинг). В/в введение верапамила на фоне ЖТ может резко снизить АД и привести к смертельному исходу

ХОЗЛ с бронхоспазмом, бронхиальная астма

Антагонисты кальция либо малые дозы селективных в₁-адреноблокаторов⁶

Неселективные в- адреноблокаторы вызывают бронхоспазм. То же касается и селективных в1-адреноблокаторов в высоких дозах (они перестают действовать избирательно). При тяжелых заболеваниях легких неравномерность вентиляции и перфузии отчасти компенсируется гипоксической вазоконстрикцией легочных сосудов; в этих случаях применение антагонистов кальция, подавляющих данную реакцию, может приводить к ухудшению газообмена

Депрессия, утомляемость

Антагонисты кальция либо одорастворимые b- адреноблокаторы

Жирорастворимые в-адреноблокаторы⁶обычно не назначают из-за их способности проникать через гематоэнцефалический барьер, а следовательно, оказывать побочное действие на ЦНС, хотя корреляция между этими двумя их свойствами невелика. Из-за повышенного риска аритмий и внезапной смерти не следует назначать трициклические антидепрессанты в течение по крайней мере 6 нед после ИМ, при нарушениях ритма, СН, удлинении интервала QT, изменениях сегмента ST и зубца Т в покое. Ингибиторы МАО (см. с. 37) усиливают гипотензивное действие b-адреноблокаторов

Инсулиноза-висимый сахарный диабет и гипогликемия

Дилтиазем или верапамил либо селективные b₁-адреноблокаторы⁶

Неселективные b-адреноблокаторы затрудняют своевременное выявление гипогликемии (блокируя тахикардию, обусловленную выработкой катехоламинов) и замедляют восстановление уровня глюкозы (подавляя гликогенолиз). Нифедипин усиливает ортостатическую гипотонию при сахарном диабете, осложненном вегетативной нейропатией. Показано скрининговое обследование: при сахарном диабете часто бывает безболевая ишемия миокарда

СН

Дигидропиридиновые антагонисты кальция^влибо, с осторожностью, b-адреноблокаторы

Если ФВ а 40%, то дигидропиридиновые антагонисты кальция назначают также с осторожностью. Предварительные результаты использования антагонистов кальция второго поколения (амлодипина, фелодипина) обнадеживают. В настоящее время проводят большие рандомизированные испытания этих препаратов при СН (см. с. 339, испытание PRAISE; см. с. 334, испытание VHeFT III). Некоторым больным с СН показаны в₁-адре-ноблокаторы (Вг. Heart J. 1980; 44:117; Lancet 1979; 1:1344)

Гиперхолестеринемия

Антагонисты кальция либо b- адреноблока-торы с ВСА

Бета- адреноблокаторы без ВСА повышают уровень триглицеридов, снижают уровень ЛПВП, не влияют на общий холестерин и ЛПНП. Бета-адреноблокаторы с ВСА в целом не влияют на уровень липопротеидов, хотя пиндолол может повышать уровень ЛПВП. Антагонисты кальция не влияют на уровень липопротеидов

ГКМП

Верапамил и/или b-адреноблокаторы (улучшают диастолическое наполнение ЛЖ). В некоторых случаях — дизопирамид и двухкамерная ЭКС (см.с.332)

Не назначают антиангинальные препараты, снижающие преднагрузку (нитраты), увеличивающие ЧСС (нифедипин без b- адреноблокаторов) или снижающие посленагрузку (дигидропиридиновые антагонисты кальция): все эти средства усугубляют обструкцию выносящего тракта ЛЖ. Возможна стенокардия без коронарного атеросклероза (субэндокардиальная ишемия вследствие увеличения посленагрузки). Повышен риск внезапной смерти (особенно во время выполнения физической нагрузки)

Беременность

Антагонисты кальция либо селективные в₁-адреноблокаторы⁶

Бета- адреноблокаторы вызывают брадикардию, артериальную гипотонию и гипогликемию у новорожденных. Варфарин и ингибиторы АПФ противопоказаны из-за тератогенного действия (см. гл. 15)

Артериальная гипертония	Бета- адреноблокаторы, лабеталол или антагонисты кальция	Бета- адреноблокаторы и антагонисты кальция способствуют обратному развитию гипертрофии ЛЖ, основного фактора риска ИМ и смерти от сердечно-сосудистых болезней. При диастолической дисфункции ЛЖ нитраты назначают с осторожностью, поскольку снижение преднагрузки может вызвать артериальную гипотонию. Больные, получающие клонидин и b- адреноблокаторы, при отмене препаратов должны сначала прекратить прием b-адреноблокаторов. Если первым отменить клонидин (что приводит к повышению уровня катехоламинов крови), то стимуляция a-адренорецепторов без одновременной стимуляции b-адренорецепторов может привести к резкому подъему АД. Основная причина смерти — ИМ
Заболевания периферических артерий	Антагонисты кальция либо селективные b₁-адреноблокаторы⁶ или b-адреноблокаторы с ВСА⁶	Неселективные b- адреноблокаторы усиливают перемежающуюся хромоту. Перемежающаяся хромота ограничивает физическую активность и потому маскирует симптомы ИБС. При тяжелом поражении периферических артерий необходимо исключить ИБС
Синдром Рейно	Нифедипин	Бета- адреноблокаторы могут привести к усугублению симптомов
Легочная гипертензия	Антагонисты кальция	Уменьшение преднагрузки (нитраты) может вызвать резкое снижение АД. Антагонисты кальция могут усилить гипоксемию при тяжелых ХОЗЛ (см. с. 553). Возможна стенокардия без коронарного атеросклероза (повышение посленагрузки ПЖ приводит к его субэндокардиальной ишемии)
Приобретенные пороки сердца: аортальный стеноз аортальная недостаточность митральный стеноз митральная недостаточность	Нетяжелый аортальный стеноз: b-адреноблокаторы	Возможна стенокардия без коронарного атеросклероза. При тяжелом аортальном стенозе b- адреноблокаторы и верапамил могут вызвать, а вазодилататоры, включая дигидропиридиновые антагонисты кальция, — усугубить артериальную гипотонию, так как в ответ на снижение ОПСС сердечный выброс не увеличивается
	Дигидропиридиновые антагонисты кальция^в	Снижая ЧСС и удлиняя диастолу, b- адреноблокаторы усиливают аортальную регургитацию. Коронарный атеросклероз и стенокардия чаще сопутствуют аортальному стенозу. Возможна стенокардия без коронарного атеросклероза
	Бета-адреноблокаторы либо верапамил или дилтиазем	Возможна стенокардия без коронарного атеросклероза. Препараты с отрицательным хронотропным действием удлиняют диастолу, что способствует улучшению состояния
	Дигидропиридиновые антагонисты кальцияв	Во время ишемии может возникать дисфункция папиллярных мышц, что приводит к усилению митральной регургитации

^а Терапию b- адреноблокаторами и/или антагонистами кальция начинают после определения риска осложнений, устранения провоцирующих факторов и назначения нитратов.

⁶ Неселективные b - адреноблокаторы: алпренолол, лабеталол, надолол, окспренолол, пенбутолол, пиндолол, пропранолол, соталол, тимолол. Селективные b _1- адреноблокаторы: атенолол, ацебутолол, бевантолол, бетаксолол, бисопролол, метопролол, практолол, эсмолол. Жирорастворимые b -адреноблокаторы: метопролол, пиндолол, пропранолол. Бета- адреноблокаторы с ВСА: алпренолол, ацебутолол, окспренолол, пиндолол, практолол.

^в Дигидропиридиновые антагонисты кальция: амлодипин, исрадипин, никардипин, нитрендипин, нифедипин, фелодипин и др. Недигидропиридиновые антагонисты кальция: верапамил, дилтиазем.

Дата добавления: 2019-02-12; просмотров: 98; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 1 2 345 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!