L . Симпатическая иннервация глаза
Симпатическая нервная система действует на глаз при: 1) расширении
зрачка; 2) поднятии верхнего века; 3) сокращении сосудов и при 4) остановке
слезных выделений. Нервы, которые находятся в глазном яблоке, представляют
собой нерв Тидеманна (Tiedemann) (сплетение вокруг центральной артерии
сетчатки), короткие ресничные нервы (Раздел III. E.1) и длинные ресничные нервы
(Раздел IV.B).
64
Полное бессилие симпатического ствола приведёт к сокращению зрачка и к
птозу (опускание века) в глазу на той же стороне головы, что и ствол.
Глазозрачковый синдром Горнера (описанный в 1852 году Клодом Бернаром (Claude
Bernard) и позднее Иоханном Горнером (Johann Horner) заключается в этих
признаках в сочетании с понижением внутриглазного давления, сокращением
глазного яблока, отсутствием потоотделения (и как следствие - повышение
температуры) на той же стороне лица и шеи, повышенным слезоотделением и
эпизодической атрофией мышцы лица и развитием катаракты.
Рис. 1-43.
Воздействие нижних косых мышц на движение глаза
Симпатические волокна, дисфункция которых отвечает за этот синдром,
образуются в гипоталамусе и не пересекаются. Некоторые из волокон, после
разделения в среднем мозгу, проходят с ретикулярной формацией через варолиев
мост и продолговатый мозг к передним боковым столбчатым структурам спинного
мозга.
Пройдя ниже передне-боковых столбчатых структур верхней части
спинного мозга, доганглиевые симпатические волокна достигают глазного выхода
первыми тремя грудными нервными корешками. Они соединяются с
паравертебральным симпатическим стволом на уровне своего выхода, а затем
поворачивают наверх внутри ствола, проходя к верхнему шейному симпатическому
ганглию. Нервный ствол, по которому происходит это восхождение, расположен на
задней поверхности сонной артерии (внутри оболочки сонной артерии). Верхний
шейный симпатический ганглий (самый крупный ганглий тела - свыше 2,5 см в
длину) расположен на передних поверхностях поперечных отростков шейных
позвонков (2-4), где он и лежит между сонной артерией и ярёмной веной. Внутри
|
|
|
65
ганглия доганглиевые волокна, которые происходят из синапса гипоталамуса
соединяются с постганглиевыми волокнами,ведущими к глазу. Когда эти волокна
покидают ганглий, они объединяются с нервным сплетением внутренней сонной
артерии, проникая с артерией в череп через пещеристый венозный синус и (теперь
как часть сплетения глазной артерии) через верхнюю глазничную щель в глазницу.
Ганглий дает возможность симпатическому выходу во внутреннюю и внешнюю
сонную артерии. Благодаря этим артериальным сплетениям симпатические волокна
поднимаются в краниальный свод вместе с сонными артериями. Ганглий связан с
четырьмя верхними корешками шейного нерва и с черепными нервами IX, X и XI.
Волокна от ганглия входят также в глоточное сплетение, в сплетение внутренней
сонной артерии и участвуют в формировании сердечного нерва.
|
|
|
Синдром Горнера может быть результатом нарушения в любой из этих
областей или иметь вторичное происхождение от: 1) травмы входа в глотку; 2)
давления на симпатический ствол первого ребра из-за опухоли или ненормальной
анатомии; 3) хирургии в верхней части груди; 4) зоба или злокачественной опухоли
верхнего лёгкого или пищевода; или 5) аневризмы, давящей на симпатические
нервы.
Большинство волокон, заканчивающихся в радиальных мышцах радужки
для расширения зрачка, покидают артериальное сплетение до того, как оно входит в
пещеристый синус. Эти волокна поворачивают к среднему уху с каротидно-
барабанным сплетением, соединяясь с барабанным сплетением и, возможно, каким-
то образом участвуют в аудио-визуальных рефлексах. Затем они проходят с нервом
крыловидного канала, чтобы воссоединиться с другими волокнами в пещеристом
синусе или чтобы соединиться с тройничным сплетением и войти в глазную впадину
с глазным участком тройничного нерва.
|
|
|
Похоже, попав в глазницу, большинство симпатических волокон
перемещается с короткими ресничными нервами. Волокна радужной оболочки
остаются с глазной артерией, а затем соединяются с длинными ресничными
нервами. Волокна, ведущие к верхней тарзальной мышце верхнего века, могут
перемещаться с блоковым нервом. Путь волокон, ведущих к слезному аппарату
неизвестен.
Симпатические волокна радужки пользуются длинными ресничными
нервами совместно с чувствительными волокнами носо-ресничного нерва и другими
симпатическими волокнами (включая вазодвигательное управление) из сплетения
глазной артерии.
Симпатические нервы, идущие к глазу, тесно связаны со спинальными
нервными трактами, берущими начало в верхнем мозолистом теле мозга и
перемещающимися через ствол головного и спинного мозга. Подобное объединение
служит для координации активности спинального рефлекса с расширением зрачка и
вазодвигательного управления глазными кровеносными сосудами, облегчая
движение головы и спины, когда мы просматриваем внешнее окружение для
выявления интересующих нас объектов, возможной опасности и проч.
М. Система, очищающая глаз
|
|
|
Слёзные, мейбомиевые, ресничные, лимфатические и шершавые ( trachoma)
железы - все эти железы служат для того, чтобы осушать, очищать и защищать части
глазного яблока, которые открыты для внешнего окружения.
Слёзные железы были представлены в Разделе III.I.1. Верхняя часть железы
расположена в ямке средней части скулового отростка лобной кости, где она
поддерживается сухожилиями верхних и боковых прямых мышц и несколькими
66
волокнистыми полосами, связывающими её с надкостницей глазной впадины. По
форме и размеру железа напоминает миндальный орех. Нижняя (нёбная) часть
слёзной железы, которая складывается вокруг апоневроза мышцы, поднимающей
веко, располагается в глубине верхнего века сбоку от конъюнктивы; её можно
увидеть через конъюнктиву на вывернутом веке.
Обычно существует от шести до двенадцати протоков из верхней части,
опорожняющихся в верхний боковой свод конъюнктивы. Некоторые протоки из
нижней части опорожняются непосредственно в этот свод; другие соединяются с
протоками из верхней части. Иногда некоторые слёзные потоки опорожняются в
нижний свод конъюнктивы.
Могут быть независимые вспомогательные слёзные железы (железы Краузе
(Krause)), глубоко расположенные и прилегающие к конъюнктиве. Они служат для
того, чтобы увлажнять роговицу, даже тогда, когда основные слёзные железы не
функционируют. Ксерофталмия (хронически сухая роговица) болезненна и
повышает возможность заражения роговицы от пыли или бактерий, которые в
нормальном состоянии должны смываться.
Поскольку слёзные железы не заключены в капсулы и непосредственно
связаны с лобной костью, злокачественность желез быстро распространяется в кость
и вызывает надглазничную боль, что является ранним симптомом.
Мигание глаза происходит почти каждые пять секунд. Слёзная жидкость
собирается в центре открытой части глазного яблока, проходит через мелкие
отверстия в верхнем и нижнем веке, называемые точками, через слёзные каналы и
попадает в образования, которые называются слёзными мешками, из которых
жидкость затем вытекает в носовую полость.
Слёзный мешок, длинной 12-15 мм, расположен с двух сторон глубокой
борозды между слёзной костью и лобным отростком верхнечелюстной кости. Он
облачен в фасцию, образующуюся из надкостницы на заднем слёзном выступе
слёзной кости и переднем слёзном выступе верхней челюсти.
Абсцессы слёзного мешка могут происходить тогда, когда проникшие
бактерии оказываются сильнее антибактериальной способности слёзной жидкости.
Верхний конец мешка (который глухо заканчивается выше на 3 мм над отверстием
слёзного канала) покрыт срединной нёбной связкой, что является барьером, через
который редко проникают бактерии. Инфекция может проникнуть через близко
проходящие угловую вену и артерию.
Структура, которая называется слёзно-носовым протоком, (15-20 мм в
длину) связывает слёзный мешок с носовой полостью; вход этого протока в носовую
полость (расположенную в нижнем носовом проходе) покрыт неполным клапаном,
который образуется при сложении носовой слизистой оболочки. Проток проходит по
каналу кости (который перемещается вниз, назад и чуточку вбок), он образован
костью верхней челюсти, слёзной костью и нижней носовой раковиной. Проток
тесно прилегает к надкостнице этих костей.
Нервы и сосуды слёзной системы следующие:
• Слёзные железы получают секреторную иннервацию от клиновидно-
нёбного ганглия; эти волокна соединяются со слёзным нервом (Раздел IV, С).
Клиновидно-нёбный ганглий (также известен как крыловидно-нёбный ганглий)
является частью лицевой системы, он расположен в крыловидно-нёбной ямке сразу
под верхнечелюстным нервом. Он обеспечивает парасимпатической секреторно-
двигателъной иннервацией слизистые оболочки носа и нёба, а также слёзные
железы.
67
• Сенсорную иннервацию слёзная железа получает от слёзного нерва, самой
малой из трёх ветвей глазной части тройничного нерва. У слезного нерва есть своя
собственная твердая оболочка, и он входит в глазную впадину через самую узкую
часть глазничной щели (Раздел III. G).
• Слёзная железа снабжается кровью из слёзной артерии, которая
ответвляется от глазной артерии до её прохода через зрительный канал. Ветви
слёзной артерии перемещаются за железой, чтобы обеспечивать кровью веки и
конъюнктиву. Анатомические связи глазной артерии были рассмотрены в Разделе
III.В.
• Венозный дренаж слёзных желёз производится в глазную вену.
• Лимфатический дренаж производится в лимфу конъюнктивы, а затем в
околоушные лимфатические узлы, которые обычно включены в околоушные
железы.
• Система носо-слёзного протока получает кровь от средней нёбной,
дорсальной носовой, угловой, подглазничной и клиновидно-нёбной артерий. Две
первые начинаются от глазной ветви внутренней сонной артерии, третья от внешней
верхнечелюстной ветви внешней сонной артерии, а две последние берут начало от
крыловидно-нёбной ветви внешней сонной артерии.
• Вены, дренирующие носо-слёзную систему сопутствуют соответственным
артериям.
• Носо-слёзная система в основным иннервируется подблоковой ветвью
глазного нерва (Раздел IV.B), иногда добавляется иннервация от ветвей верхне-
челюстного участка тройничного нерва.
Тарзальные железы являются модификацией сальных желёз, расположенных
на внутренних поверхностях век, и выходят на свободные поля век. Их секреция
смазывает и защищает конъюнктиву и замедляет испарение слёзной жидкости на
открытой роговице. На каждом веке находится от 25 до 30 этих мелких желез.
Слёзные железы (модифицированные потовые железы) встречаются в
различных рядах около век. Они работают для того, чтобы сохранять ресницы и
ободки век влажными.
IV . ТРОИЧНЫЙ НЕРВ
А. Введение
Тройничный нерв (V) самый крупный по диаметру среди 12 пар черепных
нервов (зрительный нерв второй по величине). Тройничный нерв получает входной
сенсорный сигнал об большей части лица и скальпа, а также от глазных яблок,
конъюнктивы, слёзных желёз, от наружного уха, внешнего ушного канала, носовой
полости, зубов, височно-нижнечелюстного сочленения, носоглотки, менингеальных
оболочек передней и средней черепных ямок и участков верхней части палатки
мозжечка. Он получает проприоцептивный сигнал от жевательных мышц (височная,
жевательная, крыловидная) и до некоторой степени от внешних мышц глазного
яблока и мышц выражения лица (Рис. 1-44А, 1-44В, и 1-44С).
Тройничный нерв обеспечивает иннервацией жевательные железы,
щелюстно-подъязычную мышцу, переднее брюшко двубрюшной мышцы,
напрягающие мышцы мягкого нёба и напрягающие мышцы барабанной полости.
Тройничный нерв имеет отделы: глазной, верхнечелюстной и
нижнечелюстной. Они обеспечивают пути передвижения и взаимосвязей для многих
соматических и автономных нервов, включая другие черепные нервы
68
(глазодвигательный, блоковый, лицевой; преддверно-улитковый, языкоглоточный,
блуждающий и добавочный), четырех основных парасимпатических ганглиев
(ресничный, ушной, клиновидно-нёбный и подверхнечелюстной) и симпатических
сплетений, которые сопутствуют сонной артерии и её ветвям.
Рис. 1-44-А
Твёрдые оболочки, иннервируемые тройничным нервом
Ядра.
Расширенные верхние концы чувствительных ядер тройничного нерва в
мозгу называются концевыми ядрами. Они расположены под церебральными
ножками, которые выходят из нижних поверхностей мозговых полушарий и спереди
мозгового протока, который соединяет третий и четвертый желудочки. Концевые
тройничные ядра проходят через средний мозг и входят в варолиев мост, на этом
месте они становятся более тонкими и называются основными тройничными
нервами. Ядра продолжаются вниз через мост и средний мозг, входят в студенистое
вещество спинного мозга (на этом этапе они называются ядрами тройничного
спинального тракта), продолжаются вниз до уровня 2-го шейного позвонка (С2) и
затем делятся на концевые и боковые (Рис. 1-45).
Основное ядро тройничного нерва получает короткие спускающиеся ветви
от чувствительных областей близлежащих ганглиев тройничного нерва (полулунный
|
|
| 69 |
| или (гассеров) узел). Волокна, расположенные в варолиевом мосту и в среднем |
Рис. 1-44-В
Другие области, иннервируемые тройничным нервом
Существуют многочисленные взаимные связи между ядрами тройничного
нерва и другими трактами центральной нервной системы. Одним из них является
активатизационная ретикулярная система (RAS), которая помогает нам реагировать
на опасность и подготовиться к соответствующим действиям. Эта связь может
объяснить проявленную иногда несоразмерную реакцию на «нашествие» со стороны
рта, носа и т.п. или на необычные стимулы (например, бормашина дантиста).
Существуют также связи с двигательными ядрами на мосту и в среднем мозгу.
Более высокие центральные связи чувствительных ядер тройничного нерва
относятся к пост-центральной извилине коры головного мозга, важной соматической
чувствительной области, тесно связанной с таламусом. Таламус является частью
лимбической системы (Раздел II.С.2) и других путей центральной нервной системы,
управляющих эмоциональным и «примитивным» поведением; таким образом,
сигнал тройничного нерва часто играет роль в подобном поведении. Существуют
также связи с оливомозжечковыми трактами, соединяющими мозжечок с
ретикулярными ядрами (и с RAS) и клиновидным пучком (который связан с
сомаэстетическим/кинестическим/проприоцептивным чувствительным сигналом от
конечностей и с места стимулов, исходящих от кожи). Поэтому эти области
являются частью системы, которая говорит нам, где находится у нас левая рука и в
каком месте нас кусает комар, и мы можем его прихлопнуть не глядя и не думая о
нём.
Происходит смешивание чувствительного сигнала от других черепных
нервов, упомянутых выше с восходящими тройничными трактами, ведущими к
таламусу. Это объединение помогает координировать наши реакции на стимулы,
исходящие от лица и головы.
| 70 |
Рис. 1-44-С
Двигательное обеспечение тройничного нерва
Тройничная система включает чувствительные ядра среднего мозга на
каждой стороне 4-го желудочка. Чувствительные тракты от этих ядер связываются с
двигательными волокнами нижнечелюстного отдела, которые иннервируют
жевательные мышцы; возможно, они выполняют проприоцептивную функцию
(чтобы дать нам знать, как сильно мы прикусываем).
Тела клеток тройничных чувствительных ядер по размеру от средних до
крупных. Их аксоны пересекаются на противоположных сторонах ствола мозга, а
затем образуют передние и задние тракты. Передние тракты имеют хороший
миелинированный слой и проходят вперёд через средний мозг и таламус после
соединения с медиальной петлей. Задние тракты восходят через ретикулярное
вещество (спереди и сбоку от мозгового водопровода, а затем соединяются в
таламусе. После соединения волокна проходят к «лицевым участкам» коры,
обеспечивая чувствительный сигнал, который влияет на выражение лица в ответ на
боль, холод и т.д.
Парные тройничные двигательные ядра расположены в верхнем мосту около
боковых углов четвертого желудочка, прилегающего к чувствительным ядрам. Они
продолжаются с ядрами лицевого, языкоглоточного и блуждающего нервов.
Двигательные ядра тройничного нерва получают сигнал от тройничных концевых
чувствительных нервов (через тройнично-таламусовые тракты), кортико-нуклеарных
трактов, ядер RAS, красного ядра, от пиратидных структур, медиального
продольного нервного пучка, от проводящих путей и корней тройничного нерва
среднего мозга. Все подобные сигналы могут исходить как с противоположной, так
71
и с той же стороны. Поэтому легко понять, почему ненормальные тройнично-
двигательные реакции, такие как скрежетание зубами, имеют много причин.
Рис. 1-45
Расположение тройничных ядер
Парные чувствительные и двигательные корешки тройничной системы
расположены в средней трети моста; чувствительный корешок находится сзади,
ниже двигательного корешка, и он в 3-5 раз крупнее. Чувствительный корешок
получает сигналы от различных периферических рецепторов, которые передают этот
сигнал на тройничный ганглий, а оттуда в тройничное ядро.
Двигательный корешок имеет немного проприоцептивных чувствительных
волокон от жевательных мышц. Особенность этих чувствительных волокон в том,
что тела их клеток расположены внутри центральной нервной системы (в ядрах
среднего мозга; см. выше).
Проводящие пути.
Оба корешка проходят расстояние около 2-х см от моста до тройничного
ганглия. Два корешка проходят спереди и сбоку от моста, через субарахноидальное
пространство (внутри твердой оболочки), задней краниальной ямки и ниже палатки.
Они остаются прилегающими, но не сросшимися; двигательный корешок
расположен в основном выше и ближе к середине, чем чувствительный корешок.
Когда они пересекают каменистый край височной кости, они входят в выпячивание
(эвагинацию) менингеальной оболочки в форме трубки («тройничная полость»),
которая расширяется в переднюю скошенную поверхность края. С другой стороны
край находится в середине краниальной ямки. Эта полость действует как рукав,
позволяющий корешкам искупаться в спинномозговой жидкости во время
прохождения от моста к ганглию. Модель аналогична рукавам твердой оболочки,
которые видны вокруг спинномозговых корешков. На тройничном ганглии полость
72
смешивается с соединительной тканью ганглия, создавая барьер, завершающий
периферийное распространение спинно-мозговой жидкости. Полость находится
сбоку и сзади соединения верхушек височной и клиновидной кости с близко
расположенными пещеристыми синусами (Рис. 1-46). Обычно полость находится
ниже венозного синуса верхней части каменистого края височной кости. В редких
случаях полость проходит выше или через этот синус.
Внутри каждой тройничной полости ганглий расположен на переднем скосе
каменистого края височной кости. Длинные оси этой кости проходят спереди и
посредине и образуют между собой угол, примерно в 60 . Нижнечелюстная часть
тройничного ганглия отделена от сонной артерии (проходящей в среднюю
краниальную ямку через каротидный канал) только тонким слоем твердой оболочки
или иногда слоем кости.
Каждый тройничный ганглий в длину около 1,5 см, а по форме напоминает
полумесяц (их иногда называют «полулунными» ганглиями), выпуклой стороной
ганглий повернут вбок. Чувствительный корешок направляется со срединной части,
а три периферических чувствительных участка нерва входят с боковой стороны.
Двигательный корешок не проходит через ганглий; он проходит под ним и
соединяется с нижнечелюстным нервом, который покидает среднюю краниальную
ямку через овальное отверстие.
|
|
| Рис. 1-46 |
Эти анатомические взаимоотношения позволяют понять, что функция
тройничного ганглия может быть нарушена давлением сонной артерии, обратным
венозным давлением или застоем в пещеристом или каменистом синусе. В подобных
ситуациях при лечении следует использовать мобилизацию височных костей,
расслабление оболочки и открытие венозного дренирования в грудную клетку при
помощи методики торокального входного отверстия и техники освобождения
затылочной части основания черепа. Может также помочь для опустошения
черепных венозных синусов поднятие темени с одновременным растяжением.
73
Большой поверхностный височный нерв проходит между тройничным
полостно/ганглиозным комплексом и каменистым краем. В литературе сообщалось,
что давление на этот нерв может привести к снижению на 25% тока крови к
затылочной доле (owman 1977). Подобное давление может произойти от венозного
обратного давления и из-за наполнения кровью венозных синусов или тогда, когда
ткани вокруг тройничного ганглия набухли или воспалились. Возможно, в такой
ситуации может возникнуть ухудшение зрительного восприятия. В своей практике я
часто наблюдал подобное явление. Ухудшение зрения почти всегда сопровождается
острыми приступами невралгии тройничного нерва, иногда случается ослабление
оттока жидкости краниального свода через ярёмное отверстие или через торакальное
выходное отверстие. В таких случаях могут помочь улучшить зрительное
восприятие названные выше техники лечения.
В тройничном ганглии волокна нижнечелюстного участка расположены
сбоку, волокна глазного участка медиально, а волокна верхнечелюстного отдела
между ними (Рис. 1-47). Когда чувствительный корешок приближается к мосту, он
поворачивается примерно на 120°. Когда корешок входит в мост, нижнечелюстные
волокна располагаются сверху/медиально, волокна глазного участка внизу/сбоку и
верхнечелюстные волокна остаются между ними.
Рис. 1-47
Тройничный ганглий
Эти три участка будут рассмотрены отдельно с учетом возможного
воздействия методик кранио-сакральной терапии.
В. Глазной участок
Этот участок тройничного нерва обеспечивает сенсорной иннервацией
глазное яблоко, конъюнктиву, слезные железы, слизистую оболочку носа,
околоносовые пазухи, а также кожу лба, век и носа. Он выходит из тройничного
ганглия с его передней и медиальной стороны, так как ганглий расположен на
74
переднем скосе каменистой части височной кости. Затем ровный нервный ствол
проходит 2-3 см по боковой стенке из твердой оболочки внутри пещеристого
венозного синуса (где он лежит между глазодвигательным и блоковым нервом) и
входит в глазную впадину через верхнюю глазничную щель. При прохождении через
синус нерв уязвим для напряжения твердой оболочки и венозного обратного
давления.
Внутри синуса нерв получает симпатические волокна от сонного сплетения,
а также волокна от глазодвигательного и блокового нерва. Перед тем, как пройти
через глазничную щель, глазной нерв посылает чувствительные волокна на палатку
мозжечка. Внутри глазной впадины нерв расщепляется на три ветви (слёзная, лобная
и носо-ресничная) (Рис. 1-48).
Палаточные волокна покидают глазной нерв и присоединяются к блоковому
нерву, следуя за ним через слои палатки и обеспечивая сенсорной иннервацией
твердую оболочку палатки. Поэтому напряжение оболочки в палатке может вызвать
боль за глазами, о которой сообщает глазной нерв. Для лечения подобных случаев
следует использовать технику клиновидно-затылочного надавливания/расслабления
с растяжением в горизонтальную мембранную систему.
Слёзный нерв.
Слёзный нерв - самый маленький из трёх ветвей глазного нерва. Он входит
в глазную впадину (заключённый в свой собственный рукав из твердой оболочки)
через узкий верхний боковой край верхней части глазничной щели, затем проходит
вдоль верхнего края боковой косой мышцы и входит в слёзную железу вместе со
слёзной артерией. Та часть нерва, которая покидает слёзную железу, проходит
сквозь глазничную перегородку и иннервирует часть кожи верхнего века.
(Глазничная перегородка - это мембранный пласт, прикреплённый к краю глазницы,
который смешивается с сухожилием мышцы, поднимающей веко, и прикрепляется
медиально к слёзной кости).
Напряжение оболочки может нарушить функционирование слёзного нерва и
может вызвать боль в верхнем веке, в конъюнктиве или слёзной железе.
Местоположение такого напряжения может быть определено с помощью техники
для определения мембранного напряжения (например, асимметричность
краниального движения, выгибание или сопротивление растяжению). Так как
ограничения в рукаве твердой оболочки воздействуют на слёзный нерв, следует
применить технику V-spread дополнительно к поднятию лобной кости с
растяжением и технику давления/расслабления клиновидной кости с мембранным
растяжением. Технику V-spread можно применить через голову, от затылка в
глазницу или от твёрдого нёба к глазнице. Важно, чтобы само твёрдое нёбо было
свободно от ограничения, так как это может вовлечь клиновидную кость через
крыловидный отросток (чаще всего) или через сошник.
Лобный нерв.
Лобный нерв является самым крупным из трёх ветвей глазного нерва. Судя
по моим вскрытиям, он не несёт твёрдой оболочки в глазную впадину. Входя в
глазную впадину, лобный нерв находится выше боковой прямой мышцы,
выше/медиально слёзного нерва и ниже/сбоку по отношению к блоковому нерву.
Дальше он проходит вперёд между сводом глазной впадины и мышцей,
поднимающей веко, и расщепляется на две ветви: надблоковый и надглазничный
нервы. Надглазничный является более крупным из этих двух ветвей. Он
продолжается вперёд через надглазничную выемку (отделяя маленькую ветвь в
синус лобной кости) и иннервирует верхнее веко и кожу лба. Надблоковая ветвь
75
проходит медиально над блоком верхней косой мышцы, соединяется с надблоковой
ветвью носо-ресничного нерва(см. ниже) и проходит через глазничную фасцию. Она
иннервирует конъюнктиву, кожу средней части верхнего века и нижней части лба, а
также сгибающую и лобную мышцы.
Рис. 1-48
Глазной участок тройничного нерва
Носо-ресничный нерв.
Носо-ресничный нерв является третьей ветвью глазного нерва. Он входит в глазную
впадину между двумя головками боковой прямой мышцы, проходит вперёд между
двумя участками глазодвигательного нерва, над зрительным нервом, под верхней
прямой и верхней косой мышцами через медиальную стенку глазницы сквозь
переднее отверстие решетчатой кости. Когда он проходит через это отверстие, он
уже переименовывается в передний решетчатый нерв. Нерв входит в краниальный
свод как раз над ситовидной пластинкой решетчатой кости, тянется по желобку
пластинки и проходит через кость в носовую полость через щелеподобное отверстие
после петушиного гребня. Некоторые волокна иннервируют слизистую оболочку
носа, другие появляются между нижним краем носовой кости и боковым носовым
хрящом, чтобы обеспечить иннервацией кожу крыльев носа и кончика носа.
76
Когда носо-ресничный нерв проходит между головками боковой прямой
мышцы, от него отделяются смежные ветви, которые проходят сбоку от зрительного
нерва и ведут к ресничному ганглию (Разд.III.Е.1). Это чувствительные волокна от
глазного яблока, которые только что вошли в ресничный ганглий как короткие
ресничные нервы: они проходят сквозь, не соединяясь, по направлению к глазному
нерву.
Так как носо-ресничный нерв проходит в глазной впадине без зрительного
нерва, то он получает также два или три длинных ресничных нерва, которые несут
чувствительную информацию от радужки и роговицы. Эти нервы проходят между
сосудистой оболочкой глаза и склерой, проникают за склеру и проходят через
ресничный ганглий без синапса, чтобы соединиться с носо-ресничным нервом.
Симпатические волокна с верхнего шейного симпатического ганглия
(Раздел III.L) «подъезжают на попутке» с длинными ресничными нервами, как они
это уже проделали с сонным сплетением, со сплетением пещеристого синуса и
глазным нервом.
Перед тем, как носо-ресничный нерв должен пройти через переднее
решетчатое отверстие, от него ответвляется нерв, называемый подблоковым,
который является чувствительным для конъюнктивы, слёзного мешка, слёзного
мясца, для средней части угла глаза, кожи века и части носа. Этот нерв проходит
вдоль верхней границы средней прямой мышцы и соединяется с надблоковым
нервом около блока верхней косой мышцы.
Носо-ресничный нерв также получает чувствительный сигнал из синусов.
Ветвь, которая называется задним решетчатым нервом, несёт информацию из
клиновидного и заднего решётчатого синусов и проходит через заднее решётчатое
отверстие, чтобы соединиться с носо-ресничным нервом. Передняя решетчатая
ветвь снабжает лобный и передний решетчатый синусы и соединяется с носо-
ресничным нервом на переднем решетчатом отверстии.
Передняя перегородка, боковая носовая полость, а также кожа крыльев носа
и кончика носа посылают чувствительную информацию через внутренние и внешние
носовые ветви носо-ресничного нерва.
Лечение.
В рамках кранио-сакральной терапии особый интерес представляет
сенсорное распределение глазного отдела тройничного нерва. Это может быть
использовано как отвлекающий сигнал (лечебное раздражение) для системы. Для
этого мы можем поддерживать опустошение синусов и получать взамен некоторый
доступ к центральным ядрам. К отвлекающим техникам относятся давление руками,
энергичный массаж, раздражающие мази и кремы, электростимуляция,
иглоукалывание и т.д. Может оказаться эффективной и техника V-spead через
опасные анатомические участки. Работа с оболочками ограничена, так как глазной
нерв делится на три ветви и входит в глазную впадину. Однако могут оказаться
полезными техники, направленные на мобилизацию костей глазной впадины
(лобной, клиновидной, верхнечелюстной, скуловой, нёбных, решетчатой и слёзной),
как и техника V-spread через глазную впадину и переднюю серповидно-решетчатую
область.
Взаимоотношения прямых и косых мышц с тройничным и другими
сенсорными нервами могут объяснить некоторое положительное воздействие, какое
могут оказать упражнения, связанные с движением глаза, на некоторые типы
головных болей, на черепно-шейные и лицевые болевые синдромы.
77
С. Верхнечелюстной участок
Этот участок тройничного нерва является в основном чувствительным. Он
иннервирует кожу средней части лица, нижнее веко, часть носа, верхнюю губу,
слизистые оболочки носа и носоглотки, верхнечелюстные синусы, ноздри, нёбо,
верхние дёсны и верхние зубы.
Верхнечелюстной нерв покидает тройничный ганглий между двумя другими
тройничными участками, идёт вдоль переднего скоса каменистой части височной
кости, вдоль боковой стенки пещеристого синуса, через круглое отверстие и
выходит из краниального свода. На этом пути нерв пересекает шов между
клиновидной костью и каменистой частью височной кости и внешне прилегает к
твёрдой оболочке. Круглое отверстие - это круглый канал, 2,5 мм в длину, в
передней части большого крыла клиновидной кости.
Нормальная работа верхнечелюстного нерва может быть нарушена
дисфункцией шва между каменистой частью височной кости и клиновидной костью
или повышенным давлением твёрдой оболочки.
Крыловидно-нёбная ямка.
Пройдя через отверстие, нерв попадает в крыловидно-нёбную ямку. Это маленькая
треугольная ямка (расположена под верхушкой глазной впадины), в которой также
находится концевая часть внутренней верхнечелюстной артерии. Наверху нерв
граничит с клиновидным телом и нёбным глазничным отростком, посредине с
нёбным вертикальным отростком, сзади с крыловидным отростком клиновидной
кости, а спереди с верхнечелюстной костью. В ямке расположен крыловидно-нёбный
ганглий, через который верхнечелюстной нерв проходит, не образуя синапса. Из
ганглия верхнечелюстной нерв поддерживается соединёнными ветвями,
называемыми крыловидно-нёбными нервами, которые несут сенсорную
информацию от носа, нёба, горла и задних зубов (Рис. 1-49).
Скуловая ветвь.
Скуловая ветвь ответвляется от верхне-челюстного нерва в крыловидно-нёбной
ямке, и два нерва проходят вперёд с подглазничной ветвью внутренней
верхнечелюстной артерии, входя через нижнюю глазничную щель в глазную
впадину; на этом участке верхнечелюстной нерв переименовывается в
подглазничный нерв.
Верхние альвеолярные ветви.
Скуловой и подглазничный нервы проходят по борозде вдоль глазничного дна, под
глазничной мышцей, которая тянется от нижней щели до борозды. В этом месте от
подглазничного нерва ответвляется средняя верхняя альвеолярная ветвь, которая
обеспечивает средние верхние зубы. Затем нерв проходит вперёд вдоль
подглазничного канала, ответвляет другую верхнюю альвеолярную ветвь, которая
снабжает передние верхние зубы, входит в подглазничное отверстие (в
верхнечелюстной кости под глазничным краем) и ответвляет концевые кожные
ветви. Артериальные ветви сопровождают подглазничный нерв по всему пути
следования. Так как верхнечелюстной синус лежит прямо под глазницей, нерв может
подвергаться воздействию инфекции или воспаления синуса, особенно, если кость
несовершенна.
Скуловой нерв отклоняется вбок от подглазничного нерва во время их
прохождения по борозде. На боковой стенке глазной впадины он расщепляется на
две ветви, эти ветви выходят из глазницы через мелкие отверстия и снабжают
78
близлежащую кожу. В некоторых случаях имеется ветвь, ведущая к слёзным
железам, когда это присутствует, то эти парасимпатические
секреторно/двигательные волокна «подбрасываются на попутке» из клиновидно-
нёбного ганглия.
Рис. 1-49
Крыловидно-нёбная ямка и ганглий
Дисфункция.
Нормальная работа верхнечелюстного нерва может быть нарушена
дисфункцией верхней челюсти, нёба, клиновидной, скуловой или височной костей
или ненормальным напряжением твёрдой оболочки, зубными проблемами, а также
синуситом верхней челюсти (что может выразиться как дисфункция глаза или
заметная сверхчувствительность кожи).
D . Участок нижней челюсти.
Это самый большой участок тройничного нерва с чувствительной и
двигательной функцией. Он возникает из тройничного ганглия через большой
чувствительный корешок и значительно меньший двигательный корешок, которые
вместе проходят вниз и через овальное отверстие, в этом месте двигательный
корешок располагается медиально по отношению к чувствительному. Они сразу
соединяются и образуют нижнече-люстной нерв.
Сенсорное распределение этого нерва связано с кожей или выстилкой
височной области, ухом, с внешним ушным каналом, с клетками воздушной полости
решётчатой кости, щекой, нижней губой, нижней частью лица, внутренней частью
щеки, языком, нижними зубами, нижними дёснами, нижней челюстью и височно-
79
нижнечелюстным сочленением. Нерв обеспечивает двигательной иннервацией
(плюс проприоцептивной чувствительной иннервацией) височную мышцу,
жевательную, крыловидную, челюстно-подъязычную, переднюю двубрюшную
мышцу, напрягающие мышцы нёбных занавесок и напрягающие мышцы барабанной
полости.
Овальное отверстие - это дыра примерно 1 см в диаметре и 2-3 мм в длину,
расположенная в большом крыле клиновидной кости позади основания боковой
крыловидной пластинки и сбоку от рваного отверстия (расположенного в шве между
клиновидной костью и каменистой частью височной кости). Это отверстие
обеспечивает выход из средней черепной ямки для вспомогательных менингеальных
артерий и ветви лицевого нерва (Раздел V), а также и для нижнечелюстного нерва
(Рис. 1-50).
Рис. 1-50
Основные отверстия средней черепной ямки.
Нижнечелюстной нерв глубоко проходит в боковую (внешнюю)
крыловидную мышцу, с которой он тесно связан. Через 2-3 мм нерв отделяет две
ветви (остистый нерв и медиальный крыловидный нерв), затем расщепляется на
задний и более мелкий передний участок. На этих участках имеются рукава твердой
80
оболочки, тянущиеся до поверхности черепа, которые затем смешиваются с
надкостницей.
В этой области имеется тесный контакт между медиальной стороной
нежнечелюстного нерва и ушным ганглием (Раздел V.H). Медиальный крыловидный
нерв часто проходит через этот ганглий, но без синапса.
Передний и задний участки.
Передний и задний участки разделены крыловидно-остистый связкой (на
самом деле являющейся продолжением шейной фасции), которая проходит между
боковой крыловидной пластинкой и боковым выступом клиновидной кости (Рис. 1-
51). Эта связка иногда костенеет.
Рис. 1-51
Связи нижнечелюстного участка с тройничным нервом
Остистый нерв идёт вдоль со средней менингеальной артерией, снова
входит в краниальную полость через остистое, затем расщепляется на две ветви,
которые сопровождают переднюю и заднюю ветки артерии и обеспечивают
чувствительной иннервацией твёрдую оболочку и клетки воздушной полости
сосцевидной кости. Передняя ветвь остистого нерва объединяется с менингеальной
веткой верхнечелюстного нерва. Медиальный крыловидный нерв иннервирует
мышцу с таким же названием и направляет ветви на мелкие напрягающие мышцы
нёбных занавесок и напрягающие мышцы барабанной перепонки (волокна,
снабжающие последнюю мышцу, должны пройти через евстахиеву трубу).
81
Ветви переднего участка.
Передний участок нижне-челюстного нерва имеет четыре ветви: 1)
жевательный нерв, который является двигательным для жевательной мышцы и
чувствительным для височно-нижнечелюстного соединения; 2) глубокие височные
нервы, обычно состоящие из двух или трёх подветвей (одна из них может
образоваться из щёчного нерва; 3) боковой крыловидный нерв, который отклоняется
от щёчного нерва, чтобы обеспечить боковую крыловидную мышцу и 4) щёчный
нерв, который обеспечивает двигательной иннервацией боковую крыловидную
мышцу, височные и жевательные мышцы, а чувствительной иннервацией кожу
щеки, слизистую оболочку рта и дёсен (Рис. 1-52). В некоторых случаях последний
нерв может образовываться непосредственно из тройничного ганглия (в этом случае
он покидает краниальную полость через свое собственное отверстие) или может
быть заменён ветвью верхнечелюстного нерва.
Ветви заднего участка.
Задний (в основном чувствительный) участок нижне-челюстного нерва
имеет три ветви: височно-ушная, язычная и нижняя альвеолярная (Рис. 1-52).
Височно-ушной нерв обеспечивает внешнее ухо, ушной канал и барабанную
перепонку, он соединяется с лицевым нервом и ушным ганглием. Нерв несёт
постганглиозные волокна, которые образуют синапс с доганглиозными волокнами в
лицевом нерве. Язычный нерв объединяется с лицевым через свою ветвь барабанной
струны и с подъязычным нервом через сплетение, расположенное перед
подъязычной мышцей. Язычный нерв обеспечивает иннервацией слизистую
оболочку передней части языка, а также прилегающей рот и десны. Он несёт
чувствительные волокна от вкусовых сосочков, которые затем проходят к лицевому
нерву, и секреторные двигательные волокна, возникающие в нерве барабанной
струны, которые объединяются в подверхнечелюстном ганглии и заканчиваются в
подъязычных слюнных железах. Верхнечелюстной (или нижнечелюстной) ганглий
расположен с двух сторон в тканях подчелюстных слюнных желез наверху
подъязычной мышцы. Ганглий обладает парасимпатической секреторно-моторной
функцией и иннервирует подчелюстные и подъязычные слюнные железы.
У нижней альвеолярной ветви есть четыре своих ветви. Челюстно-
подъязычный нерв обеспечивает челюстно-подъязычную и переднюю двубрюшную
мышцы. Зубные ветви образуют сплетение в нижней челюсти и обеспечивают
иннервацией коренные и околокоренные зубы. Резцовые ветви тоже образуют
сплетение и обеспечивают клыки и резцы. И, наконец, подбородочный нерв
обеспечивает подбородок и нижнюю губу, как это делают некоторые части лицевого
нерва.
4. Анатомические связи, важные для специалиста по кранио-
сакральной системе.
Анатомические связи различных ветвей нижнечелюстного нерва важны при
диагнозе и лечении для врача, специализирующегося в области кранио-сакральной
системы. Эти связи будут рассмотрены более подробно.
У боковой крыловидной мышцы, расположенной за пределами
нижнечелюстного нерва, когда она выходит из овального отверстия, имеются
верхняя и нижняя головки, образованные из клиновидной кости. Волокна мышцы
проходят почти горизонтально. Верхняя головка (меньшая из двух) образуется в
основании большого крыла и из подвисочного перекреста клиновидной кости и
|
|
| 82 |
Рис. 1-52.
Распределение челюстного нерва
входит в суставную капсулу и диск височно-нижнечелюстного соединения.
Нижняя головка возникает из боковой поверхности боковой крыловидной пластинки
и проникает в крыловидную ямку шейки нижне- челюстного мыщелка (condyle) и
переднего диска капсулы височно-нижнечелюстного соединения. Итак, эта мышца
почти треугольна, три угла треугольника составляют клиновидная кость, височно-
нижнечелюстное соединение и нижняя челюсть. (Рис. 1-53).
|
|
| 83 |
Рис. 1-53.
Механическое воздействие боковой крыловидной мышцы на клиновидную кость
Хронически повышенный тонус мышцы явно будет мешать движению
клиновидной кости (т.е. будет вызывать дисфункцию флексии). Интересно, что
эмбриологи утверждают, что часть сухожилия от этой мышцы проходит через
височно-нижнечелюстное соединение во время развития, входит на молоточек в ухе,
одну из мелких косточек среднего уха. (Harpman, 1938) (Раздел VI). Жевательная и
глубокая височная ветви нижнечелюстного нерва проходят над верхней головкой
мышцы. Иногда один из глубоких височных нервов проходит между верхней и
нижней головками. Щёчный нерв всегда образуется между двумя головками и
следует с нижней головкой к области щеки. Язычный и нижний альвеолярный нервы
проходят глубоко от обеих головок и появляются под нижней головкой, пересекая
внешнюю поверхность средней крыловидной мышцы.
Верхнечелюстная артерия проходит по центру к нижней челюсти и тесно
связана с некоторыми ветвями нижнечелюстного нерва. Что касается боковой
крыловидной мышцы, то эта артерия может проходить выше обеих её головок или
глубже нижней головки или может возникнуть между двумя головками на своём
пути к крыловидной ямке.
Тройничный ганглий и кранио-сакральная система настолько тесно связаны,
что они неразделимы. Тройничный ганглий лежит на передней поверхности
84
каменистой части височной кости, заключенный в твердую оболочку. Его участки
пересекают височно/клиновидный шов и покидают черепную полость через
различные отверстия в клиновидной кости (нижнее глазничное отверстие, круглое
отверстие и овальное отверстие). Структуры тройничной системы очень удалены от
каменистого края, они уязвимы для повышенного давления твердой оболочки и
дисфункций височной или клиновидной кости. Проблемы с любой из этих структур
могут вызвать серьезные клинические симптомы. Врач-остеопат должен
обращать на них серьёзное внимание.
V . ЛИЦЕВОЙ НЕРВ
А. Введение
Лицевой нерв (VIII) обладает и чувствительной и двигательной функцией.
Его главная задача - обеспечить произвольной двигательной иннервацией мышцы
выражения лица, скальп и внешнее ухо, а также щёчную мышцу, подкожную мышцу
шеи, стремянную мышцу, шиловидную подъязычную мышцу и задние двубрюшные
мышцы. Он также обеспечивает: 1) парасимпатическую секреторно-двигательную
иннервацию подверхнечелюстной и подъязычной слюнных желёз, слёзных желёз и
слизистых оболочек носа и нёбных областей горла; 2) чувствительную иннервацию
передней части языка (особенно восприятие сладкого и кислого), наружного
слухового прохода, мягкого нёба и прилегающей глотки; 3) проприоцептивную
чувствительную иннервацию всех выше перечисленных мышц.
Интересно отметить, что имеются необычные данные о том, что выражение
лица у людей (а следовательно и функция лицевого нерва) может воздействовать на
эмоциональное и психологическое состояние индивида, и наоборот. К примеру,
умышленное выражение улыбки в течение какого-то времени может
противодействовать депрессивному состоянию. Подобное наблюдение поднимает
вопрос о роли смеха в качестве лечения для физического заболевания или
психологической депрессии. Норман Казинс (Norman Cousins), бывший редактор
Saturday Review («Субботнее обозрение») и консультант при администрации
больниц для ветеранов, приписывает свое выздоровление от коллагенной болезни
сосудов и болезни сердца «лечению смехом».
В. Центральные ядра
Основными источниками для лицевого нерва являются: 1) лицевое
двигательное ядро нижнего заднего моста; 2) верхнее слюнное ядро (ответственное
за парасимпатическую секреторно-двигательную работу), расположенное ниже
двигательного ядра; 3) верхняя часть ядра обособленного тракта (для входа
чувствительного сигнала от передней части языка), расположенного в верхнем
продолговатом мозгу, чуть позади двух других ядер (Рис. 1-54).
Двигательное ядро получает сигналы от двигательной коры через кортико-
спинальные тракты, (пирамидные пути) а также от: 1) кортико-бульбарных трактов;
2) экстра-кортико-спинальных трактов; 3) текто-спинальных трактов; 4)
ретикулярной формации моста (возбудительный сигнал); 5) ретикулярной
формации среднего мозга (тормозящий сигнал); 6) спинального тракта тройничной
системы; 7) обособленного тракта системы блуждающего нерва. При таком
разнообразии связей неудивительно, что лицевой нерв дает нам возможность
реагировать выражением лица на многие эмоции и ощущения.
| 85 |
Рис. 1-54.
Расположение лицевых ядер
Слюнное ядро контролирует секрецию слюны, слёз и слизи. Оно получает
сигнал от системы блуждающего нерва (Раздел VIII) и от коры через дорсальные
продольные тракты.
Ядро обособленного тракта, которое получает сенсорную вкусовую
информацию от языка, фактически является частью системы блуждающего нерва;
поэтому неудивительна взаимосвязь чувствительного сигнала такого типа и
пищеварительной системы.
Все чувствительные ядра лицевой системы связаны с корой через таламус и
медиальную петлю (восходящий волокнистый тракт). Также существуют
рефлекторные связи между чувствительными ядрами и другими ядрами
(двигательными и слюнными) системы. Типичные выражения лица, которые
сопровождают такие эмоции как страх, гнев, паническое состояние и др.,
показывают тесную связь между лицевой системой и ретикулярной активизационной
системой.
86
С. Лицевой нерв внутри субарахноидального пространства
Лицевой и преддверно-улитковый нервы следуют одинаковым путем внутри
краниальной полости. Они вместе покидают мозговой ствол по бульбо-мостовой
(bulbopontine) борозде, расположенной сбоку от соединения моста, продолговатого
мозга и мозжечка. Когда они проходят от мозгового ствола, большой лицевой
двигательный корешок остается спереди и сверху от корешка преддверно-
улиткового нерва, а маленький промежуточный нерв (содержащий чувствительные
и парасимпатические секреторно-двигательные волокна лицевой системы) лежит
между ними. Эти корешки проходят близко от боковых отверстий четвертого
желудочка (которые связаны с субарахноидальным пространством), от складок
сосудистого сплетения, в котором образуется спинномозговая жидкость и близко от
передней нижней мозжечковой артерии (ветви основной артерии).
Три нервных корешка проходят вместе сбоку через субархоидальное
пространство, через основание затылка около большого отверстия, через затылочно-
каменисто-височный шов и входят во внутренний слуховой проход (общий путь
около 2 см) (Рис. 1-55-А). В этом месте предцверно-улитковый нерв отклоняется от
лицевого нерва и расширяется, чтобы образовать вестибулярный ганглий (Раздел
VI), а два лицевых корешка объединяются и образуют один нерв, который
продолжается в лицевой канал.
Рис. 1-55-А.
Передне-нижний вид краниальных нервов VII и VIII междустволом мозга и
внутренним слуховым проходом
87
D . Лицевой нерв за пределами субарахноидального пространства
Лабиринтная артерия (другая ветвь основной артерии, обеспечивающая
внутреннее ухо) сопровождает преддверно-улитковый и лицевой корешки во
внутренний слуховой проход (Рис. 1-55-В).
Рис. 1-55-В.
Вид снизу расположения артерий ствола мозга
Слуховой проход расположен на заднем скосе каменистой части височной
кости, на 2 см сбоку от вершины, форма его грубо овальная, диаметр менее 1 см. Он
ведет к лицевому каналу. Лицевой канал продолжается сбоку через кость на 2 см,
поворачивает на 90°, проходит сзади/внизу 5 см и заканчивается в шиловидно-
сосцевидном отверстии, расположенном на нижней поверхности височной кости за
основанием шиловидного отростка (Рис. 1-56).
При повороте на 90° (называемом коленцем) лицевой канал расширяется,
чтобы разместить коленчатый ганглий, где объединяются чувствительные волокна.
Двигательные и парасимпатические волокна проходят через этот ганглий, не образуя
синапса. Коленчатый ганглий получает вкусовой сенсорный сигнал из передних
двух третей языка. Этот ганглий фактически не является автономно
функционирующей нервной структурой, хотя многие думают, что это так. Этот
ганглий состоит из однополюсных клеток, отростки которых разветвляются.
Чувствительные корешки проходят через внутренний слуховой проход, как нерв
Ризберга (Wrisberg) (промежуточный нерв), чтобы войти в продолговатый мозг.
Большинство периферических ветвей направляется к вкусовым сосочкам передней
части языка через барабанную струну и язычные нервы (Раздел IV.D). Другие ветви
включают рецепторы для мягкого нёба, которые проходят через большие
поверхностные нервы каменистой части височной кости и через малые нёбные
нервы; рецепторы для внешнего ушного канала и сосцевидного
| 88 |
Рис. 1-56.
Внутренний слуховой проход и лицевой канал
отростка, которые проходят через ушную ветвь блуждающего нерва; и
рецепторы для мозговых оболочек, сосудистых оболочек и желез.
Парасимпатические волокна проходят через коленчатый ганглий и
объединяются в более удаленных крыловидно-небном и поднижнечелюстном
ганглии. Нейроны, которые получились после объединения, обеспечивают
кровеносные сосуды, поднижнече-люстные и подъязычные слюнные железы,
слёзные железы и некоторые бокаловидные слизистые клетки глотки и носовой
полости. В коленчатом ганглии также существуют некоторые волокна лицевой
системы, которые связаны с ушным ганглием через мелкие нервы каменистой части
височной кости, а также с симпатическим сплетением средней менингеальной
артерии через внешние поверхностные нервы каменистой части височной кости.
Удалённый от коленчатого ганглия в лицевом канале, лицевой нерв
связывается с ушной ветвью блуждающего нерва. Удалённый от шиловидно-
сосцевидного отверстия, лицевой нерв связывается также с языкоглоточным нервом,
блуждающим нервом, большим ушным нервом (который восходит из шейного
сплетения), ушно-височным нервом (из нижнечелюстного участка тройничного
нерва), малым затылочным нервом и шейными кожными нервами.
Лицевой нерв, покинув шиловидно-сосцевидное отверстие, проходит
спереди между шиловидным отростком височной кости (и шиловидно-подъязычной
мышцей, которая образуется из этого отростка) и задним брюшком двубрюшной
мышцы. Нерв иннервирует обе названные мышцы и ответвляет заднюю ушную
ветвь. Пройдя менее 2-х см после выхода из отверстия, лицевой нерв пересекает
внешнюю сонную артерию и задне-нижнечелючтную вену, входит в околоушную
железу и расщепляется на височно-лицевую и шейно-лицевую ветви, которые
подвергаются дальнейшему делению, чтобы образовать сплетение внутри железы
(Рис. 1-57).
| 89 |
Рис. 1-57.
Лицевой нерв от шиловидно-сосцевидного отверстия до околоушной железы
Дата добавления: 2019-02-12; просмотров: 452; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!