Поведение пациента во время первоначального интервью

Существует старая медицинская шутка, в которой про­фессор на первой лекции по интернальной медицине объ­ясняет своим студентам, что самыми главными для врача

212

являются две вещи: первое, преодолеть отвращение, спра­виться с ним, и, второе, произвести точное наблюдение. Профессор рассказывает о врачах античности и раннего средневековья, которые задолго до существования лабора­торий были вынуждены диагностировать наличие диабета по вкусу мочи: «Для того, чтобы испытать вас и попракти­коваться, я принес один из образцов мочи от пациента, и сейчас вы все подойдете по очереди к моему демонстраци­онному столу, обмакнете палец и попробуете мочу. Разуме­ется, я подам вам пример и сделаю это первым!» С этими словами профессор обмакнул палец в сосуд с мочой и об­лизал его. Все студенты послушно подошли к столу и по очереди совершили церемонию лизания пальца. Когда по­следний закончил испытательную процедуру, профессор по­благодарил студентов и сказал: «Вы доказали, что справи­лись с первой проблемой, преодолели отвращение. Но вы все еще не очень искусны в наблюдении, так как если бы вы наблюдали внимательно, то увидели бы, что я окунул в сосуд один палец, а лизнул другой. И вот этого-то никто и не заметил».

Я вспомнил об этой шутке, поскольку мой опыт пока­зывает, что невербальные выражения поведения пациента наблюдаются и описываются слишком мало, что видно из чтения историй болезни, анамнезов, первоначальных ин­тервью, проводимых практикующими аналитиками и опуб­ликованных в литературе. Здесь тоже, как правило, описы­ваются только те вещи, которые бросаются в глаза и выгля­дят необычными, как, к примеру, рукопожатие пациента, который необычно сильно сжал руку аналитика, и приль­нул к ней, или вцепился в нее, или взял ее вяло и тотчас же отпустил. Я убежден, что существует очень широкий спектр выражения чувств в рукопожатии, которое, как мы знаем, часто несет в себе совершенно определенное заяв­ление. Хорошей идеей сопровождающей первоначальное интервью было бы для аналитика вновь разыграть специ­фические последовательности движения, наблюдавшегося у пациента, — к примеру, походки или скрещивания ног, или способа, каким пациент сидит, —для того, чтобы по­лучить лучшее понимание существа опыта, связанного с оп-

213

ределенными видами поведения. Часто только по внешно­сти и поведению уже можно сформулировать подробный диагноз, и сделать это еще до того, как пациент скажет пер­вое слово. Точно так же, как опытный интернист способен сказать: «вот идет анемик» или «вот пришел язвенник», мы также в состоянии сказать «вот пришел и сидит сверхугод­ливый комплекс авторитарности с навязчивыми чертами и чрезмерно правильной персоной». Более того, так как мы имеем особые соображения относительно лежащей в осно­ве этого психодинамики такого комплекса, то вполне воз­можно делать далеко идущие обширные заявления и пред­положения относительно проблем данной личности без не­обходимости выслушивать их.

Перенос и контрперенос

Перенос и контрперенос — третья область, которая мо­жет быть исследована без вербального выражения со сторо­ны пациента. Публикации Берлинской исследовательской группы подробно обсуждают, сколь различен инструмент узнавания, который мы имеем при внимательном наблю­дении аналитиком всех тех чувств и фантазий, которые воз­никают у пациента и у самого аналитика с момента начала первой встречи и до самого конца интервью. Такое вни­мательное наблюдение и само есть источник информации относительно того, что переживает пациент. Из зафиксиро­ванного материала наших реакций контрпереноса мы мо­жем, как правило, с большой уверенностью и ясностью раз­глядеть и перенос самого пациента и то амплуа, в котором формируется его поведение — последнее, в свою очередь, находится во взаимоотношении с его фундаментальным психическим конфликтом, например, ребенок, доверчиво тянущийся в протянутые руки матери, или возбужденный мальчик, боящийся строгого сурового отцовского наказа­ния, или колдовски соблазнительное вечное дитя — puella aetema, — кокетничающее со своим анимусом, или мазохи-стически раболепный пациент, униженный своей тенью, взывающий к Великой Матери или Великому Отцу, умоляя о прощении. В любом случае, необходимо дать дифферен-

214

цированное описание мира чувства и фантазии, констелли-рованного пациентом, и не ограничивать себя отчетом, вы­глядит ли пациент милым, приятным или наоборот, или способен ли он к контакту и взаимотношению. Осуществ­ляя все это необходимо — в действительности об этом почти всегда забывают — осознавать, что в подобном процессе на­личествует мощный субъективный фактор, и, соответствен­но, должно также принять в расчет свою собственную лич­ность и структуру характера, относительно которых каждый должен быть осведомлен в процессе своего собственного обучающего анализа. Перенос и контрперенос всегда явля­ются констелляциями между двумя человеческими сущест­вами, и как показывает наш опыт — с историей во втором случае, взятый готовящимися кандидатами, — при опреде­ленных обстоятельствах пациент может представить совер­шенно другую сторону своей личности другому аналитику, так же как характер второго анализа может полностью от­личаться от первого. Конечно, нет необходимости настаи­вать, чтобы первый интервьюируемый эксгибиционистски описал бы свою собственную личность и собственные ком­плексы в первоначальном интервью. Это никоим образом не цель, а скорее первый и предварительный вопрос, каса­ющийся способности аналитика включать эти факторы в свой рефлексивный процесс и быть осведомленным о том, что пациент часто создает совершенно иное впечатление у другого аналитика.

Типология

Четвертый пункт — попытка ухватить типологию па­циента, занять позицию связующего звена между чистым наблюдением и присоединением вербального выражения. Здесь я намеренно говорю «попытка», потомучто мы все осознаем, что получение быстрого и дифференцированно­го понимания психологической типологии пациента — за­дача очень непростая. Часто проходит несколько лечебных часов, пока у аналитика не появляется слабая степень уве­ренности относительно типа, к которому пациент принад­лежит. С другой стороны, мы не должны придавать этим

215

трудностям слишком большое значение и тревожиться от­носительно возможных ошибок в диагнозе; прежде всего мы должны искать подтверждение наблюдаемого типологиче­ского материала, сопровождающего первоначальное интер­вью. Наш опыт говорит, что такое подтверждение полно­стью возможно после одночасового интервью. Во всех слу­чаях мы были способны относительно быстро выяснить тип установки, так как экстравертная и интравертная установки часто могут быть ясно распознаны на основе внешности или поведения пациента. Почти всегда любая дополнитель­ная информация из содержания, представленного в ин­тервью, оказывалась соответствующей нашей первоначаль­ной оценке. Способ, которым пациент представляет себя, обычно совершенно отчетливо демонстрирует, ориентиру­ется ли он более на внешние объекты или на внутренние субъективные факторы. В этом отношении, диагноз, конеч­но, более труден, когда мы пытаемся оценить степень, до которой личность была подготовлена, обучена личной исто­рией и влияниями среды, испытанными его подчиненной функцией. Это находит свое воплощение у исходно интровертной личности, пытающейся жить как экстраверт, и у из­начально экстравертного индивида, стремящегося жить как интраверт. Хотя диагностика подобного состояния и важ­на терапевтически, сами методы, предоставленные в наше распоряжение, обычно позволяют нам распознать это толь­ко в процессе анализа, и в первоначальном интервью по­добное возможно лишь в исключительных случаях.

Выяснение функциональных типов является более труд­ным, в особенности, идентификация двух иррациональных функций — ощущения и интуиции — оказывается пробле­матичной. Во время первоначального интервью относитель­но просто распознать, представляет ли пациент преобла­дающе рациональные функции и ориентирует ли свои суж­дения в терминах «правильно — неправильно», равно как и стремится ли работать преобладающе с мышлением и по­давлять чувство, или же более ориентирован к симпатии-антипатии и ориентирован более на выражение чувств.

В противоположность этому, диагностика значения ин­туиции и ощущения требует проникающего обсуждения

216

всего материала из первоначального интервью. Берлинская исследовательская группа часто не уверена относительно установления границ между первичными и вторичными функциями, — где они должны проходить, исключая, разу­меется, типичные грубые примеры или случаи. Соответст­венно, в своих диагнозах мы начали с подчиненных функ­ций, которые во многих случаях были представлены гораздо более ясно, чем развитые ведущие функции, и которые предшествовали моменту ясного различения между ведущи­ми и вторичными функциями.

Как уже подробно объяснил Юнг (см.: «Психологиче­ские типы»), грубо односторонние типы являются край­ними вариантами, и мы должны научиться воспринимать появление или присутствие смешанных форм, как более общий случай. Тем не менее сама попытка определения типологии пациента дело очень стоящее, так как в этом усилии можно также выстроить в ряд и уравнять симпто­матологию с типологией. К несчастью, взаимоотношения между психопатологией и типологией, которые дал Юнг в приложении к своей работе о типологии, являются очень интуитивными и приблизительными во многих отношени­ях. К примеру, общее суждение, что среди женщин более преобладает чувственный тип, нежели среди мужчин, а мыслительный тип более чаще встречается среди мужчин, нежели у женщин, согласно недавнему эмпирическому ис­следованию (Gollner 1975) далеко от истины; его можно понять отчасти как результат влияния того времени, в ко­тором жил Юнг.

Следуя одному из предложений Вильке (Wilke 1974), мы должны говорить здесь скорее о проблематической функ­ции, нежели о ведущей или вторичной функции. В своих исследованиях депрессивных пациентов Вильке в боль­шинстве случаев определял чувство как проблематическую функцию. Насколько можно судить, не трудно расширить каталог проблематических функций, включив туда остав­шиеся три невротических структуры (хотя здесь детально я это не обсуждаю, так как, возможно, потребуется отдель­ное исследование). Я отметил, что ощущение является про­блематической функцией для шизоида с большими лаку-

217

нами в восприятии; навязчивость проблематичной функ­ции представлена в мышлении, хотя в этом случае мыш­ление совсем не должно быть ведущей функцией, так как жесткое и сверхмощное суперэго навязчивости имеет тен­денцию скорее базироваться на суждениях морализирую­щих чувств, а не на логических умозаключениях. В случае же истерии, с другой стороны, интуиция должна рассмат­риваться как проблематичная функция, которая, благода­ря своей заявленной изменяемости и недостаточной вы­носливости и прочности, играет значительную роль. Юнгианцы склонны пренебрегать этой областью типологии, и это было бы действительно ценным, если бы корреля­ция (связь) между типологией, с одной стороны, и струк­турами и синдромами, с другой, оказалась бы, в конце концов, реальной в более дифференцированном виде, да­вая обширный казуальный и клинический материал, дос­тупный для нас в ближайшем будущем.

---

Дата добавления: 2019-02-12; просмотров: 124; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!