Дезагрегантная терапия и управляемая гипокоагуляция.
Нарушения в системе гемостаза у больных инфекционным эндокардитом характеризуются внутрисосудистой активацией тромбоцитов с развитием гиперкоагуляционного статуса, хроническим ДВС-синдромом, увеличением активности фактора Виллебранда (VIII) – универсального маркера повреждения эндотелия сосудов. Происходит как местная, так и генерализованная активация свертывающей системы крови с развитием тромбоэмболических осложнений. В комплекс терапии больных инфекционным эндокардитом следует включать дезагреганты (трентал 300-600 мг/сут, тиклопидин 500 мг/сут), а при развитии тромботических осложнений и критическом снижении уровня антитромбина III – заместительную терапию свежезамороженной плазмой (содержащей антитромбин III) и гепарином по 20.000-30.000 ЕД в сутки (при остром течении в тяжелых случаях дозу можно увеличивать до 40.000-50.000 ЕД). Хотя по механизму действия антикоагулянты замедляют образование вегетаций и позволяют быстрее элиминировать микроорганизмы с клапанов, в англоязычной литературе высказывается отрицательное отношение к их назначению из-за повышения риска внутричерепных геморрагий.
Глюкокортикоиды.
Применение глюкокортикоидов при инфекционном эндокардите показано благодаря их иммуномодулирующему и противовоспалительному действию. Глюкокортикоиды модулируют селекцию тимоцитов, регулируют иммунный ответ посредством изменения секреции цитокинов, уменьшают воспаление и иммунологически опосредованные процессы. Но, несмотря на полувековой опыт применения глюкокортикоидов, нет единого мнения в оценке его результатов. Следует помнить, что снижение температуры и смягчение клинических проявлений носят лишь симптоматический характер и только имитирует ремиссию. Глюкокортикоиды не предотвращают деструкцию клапанов; при их назначении возможна активация инфекции у 9,5% больных. Для назначения глюкокортикоидов при лечении инфекционного эндокардита существуют строгие показания: геморрагический васкулит и экссудативный перикардит. Рекомендуемая доза 60-80 мг в сутки на 2-3 недели. В зарубежных руководствах и монографиях нет упоминания о применении глюкокортикоидов при лечении инфекционного эндокардита.
|
|
|
Детоксикация.
Развитие инфекционного эндокардита представляет собой не просто срыв иммунитета, а неспособность макрофагальной системы к адекватному удалению образующихся иммунных комплексов, криоглобулинов, криофибриногена и др. Лечебный плазмаферез может играть роль фактора, ликвидирующего блокаду макрофагальной системы. Удаление плазмы с замещением белковыми и солевыми растворами ведет к поступлению в кровяное русло из тканей собственной плазмы, при этом улучшается микроциркуляция, повышается эффективность терапии антибиотиками. Курс лечения состоит из 3-5 процедур, удаляющих до 0,75 объема циркулирующей плазмы за сеанс. Плазмаферез показан для лечения тяжелых больных инфекционным эндокардитом.
|
|
|
Лечение осложнений.
При развитии септического шока (СШ) требуется проведение интенсивной терапии, парентеральное питание (либо зондовое энтеральное) высококалорийными сбалансированными смесями. Требуется вентиляционная поддержка, возможно применение респираторов. Инфузионная терапия должна проводиться рационально. При низком центральном венозном давлении (<12 мм водного столба) показана инфузионная терапия в объеме 1,5-2 литров, введение допамина (в дозе 5-10 мкг/кг/мин.), добутамина (7,5 мкг/кг/мин.), при необходимости дополнительно норадреналин (мезатон). Показана активная комбинированная антибактериальная терапия, антибиотики должны вводиться только внутривенно. Возможно применение следующих комбинаций: пенициллины в дозе 1-1,5 млн ед/кг (10-15 млн в/в 3 раза в день) с аминогликозидами; при нозокомиальной инфекции эффективна комбинация цефалоспоринов с аминогликозидами. При стафилококковой инфекции в комбинированное лечение следует включать ванкомицин (тейкопланин, таргоцид), при грамотрицательной флоре – пипрацил (пипракс, пиперациллин). При нарушении функции почек требуется коррекция дозы антибиотиков.
|
|
|
Теоретически оправдано, но клинически неэффективно применение ингибиторов перекисного окисления липидов и ингибиторов протеаз.
Назначение иммунокорректоров оправдано только в отдельных конкретных случаях, например, при стафилококковой природе ИЭ - антистафилококковой плазмы.
При лабораторно доказанном ДВС-синдроме: в фазе гиперкоагуляции возможно применение гепарина и низкомолекулярных гепаринов, в фазе гипокоагуляци – свежезамороженной плазмы. Применение моноклональных антител снижает смертность от шока вследствие воздействия на эндотоксины: однократно применяют НА-1А (Centoxin), разведённый физиологическим раствором. Малая эффективность кортикостероидов при СШ была доказана международной группой в 1982 году.
Хирургическое лечение инфекционного эндокардита.
Хирургические методы лечения, как правило, заключаются в удалении пораженного клапана и имплантации искусственного механического или биологического протеза (впервые успешное протезирование аортального клапана на фоне активного инфекционного эндокардита было проведено в 1965 году A.G.Wallace). Нуждаемость больных в таком виде лечения составляет от 17 до 51%.
|
|
|
Показания к хирургическому лечению:
1. Некорригируемая сердечная недостаточность (острая форма недостаточности аортальных клапанов, аневризма синуса Вальсальвы или атрио-вентрикулярной перегородки с развитием прогрессирующей правожелудочковой недостаточности).
2. Отсутствие эффекта от антибиотикотерапии.
3. Прогрессирующий эмболический синдром.
4. Грибковый эндокардит.
Смертность при хирургическом вмешательстве составляет 11-30%, без хирургического лечения летальность у таких больных возрастает до 100%.
Реабилитация.
После выписки из стационара больной находится на учете в поликлинике с обязательным обследованием через 3 месяца, а в последующем – 2 раза в год. Обследование должно включать как традиционные (клинические анализы крови и мочи, иммунологию), так и специальные исследования (посевы крови на стерильность, ЭхоКГ, УЗИ селезенки). По показаниям контролируют функцию печени и почек. При возобновлении лихорадки, повышении СОЭ или анемии больной подлежит повторной госпитализации. Если в течение года рецидив не развился, больного следует считать выздоровевшим.
[1] НАСЕК – абревиатура медленно растущих трудно культивируемых грамотрицательных бактерий:
Haemophilus parainfluence, Haemophilus aphorophilus**
Actinobacillus
Cardiobacterium
Eikenella
Kingella spiralis
** устойчив к ванкомицину, клиндамицину, метициллину и, часто, к ампициллину.
[2] При назначении β–лактамных антибиотиков предпочтение отдается ингибиторзащищенным препаратам, например, таким как ампициллин/сульбактам, амоксициллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам, тикарциллин/клавуланат, цефоперазон/сульбактам.
Дата добавления: 2019-02-12; просмотров: 110; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!