Достоверный инфекционный эндокардит
Инфекционный эндокардит (ИЭ)
Определение. ИЭ - воспалительное поражение клапанных структур, пристеночного эндокарда, эндотелия (в зоне врожденного порока магистральных сосудов), обусловленное прямым внедрением возбудителя и протекающее чаще всего по типу сепсиса, острого или подострого, с циркуляцией возбудителя в крови, эмболиями, иммунопатологическими изменениями и осложнениями.
Распространенность ИЭ в разных странах неодинакова. В России составляет более 40 на 1 млн. населения, а США - до 90 на 1 млн населения, во Франции - до 20. Эпидемиологические характеристики постоянно меняются: увеличивается средний возраст больных, изменяется частота встречаемости этиологических факторов. На заболеваемость ИЭ оказывают влияние социально-бытовые условия жизни населения. В последние десятилетия отмечается рост заболеваемости ИЭ во всем мире. Отчасти это объясняется увеличением числа кардиохирургических операций. Рост частоты инфекционного эндокардита произошел также и вследствие увеличения числа больных наркоманией. Так, заболеваемость ИЭ среди наркоманов составляет от 2% до 5%. Растет число случаев, вызванных внутрибольничной инфекцией (нозокомиальная инфекция), от 10 до 20%. Заболевание может возникнуть в любом возрасте, в последнее время он приближается к 50 годам. Чаще болеют мужчины, чем женщины, соотношение составляет в молодом возрасте 2-3:1, старше 50 лет - 5:1.
|
|
|
Этиология.
Основными возбудителями заболевания продолжают оставаться стрептококк (частота выявления более 40%, зеленящий стрептококк - 25,1%) и стафилококк (более 30%, золотистый стафилококк - 24,8%). ИЭ может вызываться другими бактериями (чаще грамотрицательной флорой, кокками, в том числе и группой НАСЕК[1], рохалимеа), вирусами (чаще Коксаки В), грибами, риккетсиями, хламидиями, микоплазмой, смешанной флорой. Однако в 40-70% случаев ИЭ выявить возбудителя не удается. Это может быть связано со следующими причинами: неправильный забор крови на посев, обследование в безмикробной фазе, раннее использование антибиотиков, образование L-форм бактерий, преимущественное поражение правых отделов сердца, неполноценное обследование на вирусы.
Патогенез.
Патогенез ИЭ сложен и до конца не изучен. Присутствие микроорганизмов в крови - это нормальный процесс. Бактериемия возникает в организме здорового человека многократно в течение суток. Преходящая бактериемия отмечается после различных диагностических и лечебных процедур: экстракции зуба, тонзиллэктомии, интубации трахеи, катетеризации мочевого пузыря, аденомэктомии, эндоскопическом исследовании органов желудочно-кишечного тракта, бужировании пищевода и других. Срок пребывания бактерий в кровеносном русле непродолжительный, током крови они вымываются в капиллярное русло, которое служит надежным фильтром, а на неповрежденном эндокарде бактерии обычно не оседают.
|
|
|
Таким образом, для развития ИЭ одной бактериемии недостаточно, необходимо повреждение клапанов сердца и изменение реактивности эндокарда. В экспериментах на крысах было выявлено, что удаление гипофиза, надпочечников, гормональные нагрузки вызывают развитие фибринозных вегетаций на клапанах сердца. Таким образом, ИЭ подразделяют на первичный (развивающийся на неизмененных структурах сердца, 28%) и вторичный (с развитием инфекционного процесса на измененных клапанах и эндокарде, 72%). При первичном эндокардите под влиянием гормонального дисбаланса, стрессорных воздействий, гемодинамических факторов (например, резкого повышения артериального давления) сначала возникает абактериальный интерстициальный вальвулит. Вслед за локальным повреждением эндотелия, покрывающего клапан, развивается стандартная реакция восстановления структуры тканей, отложение тромбоцитов и фибрина, являющихся благоприятной средой для фиксации и размножения микробов при транзиторной бактериемии. При вторичном эндокардите, развивающемся у больных с приобретенными и врожденными пороками сердца, основную роль в локализации бактериального процесса имеют гемодинамические факторы: регургитация крови, повышенный градиент внутриполостного давления, сужение межполостных сообщений.
|
|
|
В патогенезе ИЭ выделяют 3 фазы.
Первая фаза - инфекционно-токсическая, начинается с бактериальной колонизации тромботических наложений на клапанах. В клинике этой фазы ведущими являются токсический и тромбоэмболический синдромы, что в основном проявляется лихорадкой, инфекционно-токсической нефропатией, лейкоцитозом, увеличением СОЭ. Тромбоэмболический синдром может быть обусловлен как микротромбированием, так и бактериальной и тромботической эмболизацией. Именно в этой фазе наиболее часто удается выявить инфект в гемокультуре.
Вторая фаза - иммуновоспалительная, характеризуется преобладанием специфических иммунных реакций. В ответ на образование большого количества антигенов начинается усиленная продукция антител и образование циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). Последние, оседая в различных тканях, вызывают высвобождение и активацию лизосомальных ферментов с последующим повреждением не только структур сердца, но и других органов (сосудов, почек, печени). Установлена положительная корреляция между концентрацией ЦИК и длительностью заболевания, экстракардиальными проявлениями и гипокомплементемией. При лечении ИЭ уровень циркулирующих иммунных комплексов снижается.
|
|
|
Активация клеточного иммунитета сопровождается увеличением числа моноцитов, гранулоцитов, снижением количества и активности Т-хелперов и Т-супрессоров. Отмечено повышение уровня интерлейкинов (особенно ИЛ-8), цитокинов, фактора некроза опухолей (ФНО). Таким образом, основой второй фазы является вторичный иммунный процесс.
Третья фаза ИЭ - дистрофическая, проявляется тяжелыми дистрофическими и склеротическими изменениями внутренних органов (сердце, почки, печень, сосуды), развитием недостаточности их функций, формированием пороков сердца, требующих реконструктивных операций.
Классификация инфекционного эндокардита.
1. Клинико-морфологические формы:
1.1. Первичный инфекционный эндокардит (на неизмененных клапанах сердца),
1.2. Вторичный инфекционный эндокардит (на фоне предшествующей патологии клапанов или крупных сосудов).
2. По этиологии: стрептококковый, стафилококковый, энтерококковый и т.д.
3. По течению:
3.1. Острый инфекционный эндокардит (до 2 месяцев),
3.2. Подострый инфекционный эндокардит (более 2 месяцев),
3.3. Хроническое рецидивирующее течение возможно как исключение при ошибках в диагностике и лечении,
3.4. С преобладанием инфекционно-токсических или иммуновоспалительных проявлений: нефрита, миокардита, васкулита и других.
Выздоровлением считается отсутствие в течение года после окончания лечения ИЭ клинических и лабораторных проявлений, стерильные посевы крови.
Рецидивы могут быть ранними (в ближайшие 2-3 месяца после завершения курса терапии) и поздними (спустя 3 - 12 месяцев). Возобновление клинических проявлений ИЭ позже 1 года после ранее перенесенного следует считать повторным развитием заболевания.
Особые формы инфекционного эндокардита:
a) инфекционный эндокардит протезированного клапана,
b) инфекционный эндокардит у лиц с имплантированным электрокардиостимулятором,
c) инфекционный эндокардит у лиц с трансплантированным целым органом,
d) инфекционный эндокардит у лиц, находящихся на программном гемодиализе,
e) нозокомиальный инфекционный эндокардит,
f) инфекционный эндокардит у наркоманов,
g) инфекционный эндокардит у лиц пожилого и старческого возраста.
В некоторых европейских странах выделяют 4 лишь формы заболевания:
· инфекционный эндокардит естественного клапана,
· инфекционный эндокардит протезированного клапана,
· инфекционный эндокардит у наркоманов,
· нозокомиальный инфекционный эндокардит.
Клиника.
Клинические проявления ИЭ разнообразны.
Лихорадка, часто сопровождающаяся ознобами, подъемом температуры могущим быть в нетипичное для стандартного определения время (12-14 часов, 24 часа). Лихорадка остается наиболее постоянным симптомом инфекционного эндокардита (90-95% случаев). Температура может оставаться нормальной при раннем применении антибиотиков, в пожилом возрасте, при наличии застойной сердечной недостаточности, нефротическом варианте течения гломерулонефрита, уремии, при наличии кровоизлияния в мозг.
Кожные проявления при ИЭ могут быть различного вида. У 20-40% нелеченных больных появляются петехиальные высыпания (диаметром 1-2 мм), с локализацией на коньюнктиве, твердом и мягком небе, шее, груди, предплечьях, кистях, исчезающие через 3-4 дня. Реже встречаются геморрагические сыпи. Специфическим изменением при тяжелом остром течении ИЭ считаются пятна Джейнуэя (Жаневье, Janeway) - это макулярные или папулезные эритематозные высыпания, диаметром 1-5 мм, появляются чаще на ладонях и подошвах, усиливаются при подъеме конечностей. Узелки Ослера встречаются у 10% больных с затяжным течением ИЭ, диаметр их до 15 мм, чаще выявляются на ладонях, подошвах, под ногтями, болезненны при надавливании, исчезают через часы-дни. Характерный для начала века цвет кожи “кофе с молоком” встречается лишь в запущенных случаях заболевания.
Костно-суставные поражения отмечаются в виде артралгий (артритов) и миалгий (у 25% больных). Поражения обычно имеют мигрирующий характер, вовлекаются чаще крупные суставы симметрично (наиболее типично для дебюта заболевания), характерно быстрое обратное их развитие на фоне антибактериальной терапии. Поражение костей бывает по типу периоститов, кровоизлияний и эмболий в сосуды надкостницы.
Клинические проявления поражения сердца появляются не сразу, хотя поражение эндокарда клапанного аппарата или пристеночного эндокарда является обязательным признаком ИЭ. В первые 2-4 недели у 60% больных нет признаков порока.
Жалобы на кардиалгии и сердцебиение появляются также не сразу, поскольку обусловлены в первую очередь гемодинамическими, ишемическими причинами. При первичном ИЭ у 2/3 больных выслушивается шум. Для вторичного ИЭ типична быстрая динамика шума у 15-20% больных. Может возникать шум типа "птичьего писка" или “крика чайки”, обусловленный перфорацией створок или межжелудочковой перегородки.
Выявление клапанных вегетаций при ЭхоКГ возможно не ранее 5-6 недель от начала заболевания, при условии, что вегетации больше 3-5 мм. Двухмерная ЭхоКГ позволяет обнаруживать анулярные и миокардиальные абсцессы, пристеночные поражения эндокарда, отрыв створок клапанов. В структуре клапанных поражений в последнее время отмечается преобладание изолированного поражения аортального клапана (до 62-65%), митральный клапан поражается реже (14-49%), еще реже - трикуспидальный клапан (1,5-5%), хотя у «внутривенных» наркоманов поражение трикуспидального клапана встречается в 46% случаев. Комбинированную локализицию инфекционного процесса на митральном и аортальном клапанах диагностируют в последнее время довольно редко (13%). Пролапс митрального клапана предрасполагает к эндокардиту лишь при наличии систолического шума регургитации.
Перикардит, фибринозный или экссудативный, развивается редко (до 10-13%). Обычно явления заболевания проходят на фоне антибактериальной терапии и пункция перикарда не требуется. При стихании воспалительных проявлений возможно формирование адгезивного перикардита.
Миокардит чаще встречается при первичном ИЭ (50% больных). Диагностика его представляет трудности в связи с наличием ИЭ и признаками клапанного поражения. Основными диагностическими признаками считаются изменения на ЭКГ и ЭхоКГ. Регистрируются нарушения ритма: экстрасистолия (у 30-40% больных), пароксизмальная тахиаритмия (12%), нарушения проводимости (20-40%). Развитие миокардита нередко приводит к появлению и прогрессированию сердечной недостаточности, поэтому важным диагностическим критерием является появление сердечной недостаточности до формирования порока сердца при первичном ИЭ.
Наряду с воспалительным поражением миокарда возможно развитие некроза сердечной мышцы (от мелкоочагового до трансмурального) вследствие остро развившегося нарушения коронарного кровотока (у 5-10% больных). Почти у половины больных отмечается атипичное или безболевое течение коронарного синдрома. Развитие крупноочагового инфаркта миокарда является неблагоприятным прогностическим признаком.
Сердечная недостаточность является серьезным осложнением первичного ИЭ, существенно влияющим на прогноз заболевания, у половины больных она приводит к летальному исходу, даже тогда, когда устранена инфекция. Среди основных причин остро развивающейся сердечной недостаточности следует указать на перфорации створок естественного или биопротезированного клапана, разрыв хорд митрального клапана, внезапное возникновение внутрисердечного шунта. Основная причина постепенного развития сердечной недостаточности - разрушение клапанного аппарата, ведущее к нарушению внутрисердечной гемодинамики и желудочковой дисфункции.
К редким осложнениям ИЭ относится микотическая аневризма (2-10%), клинически выявляется только тогда, когда при пальпации определяется пульсирующая опухоль, а над ней выслушивается систолический шум (характерна больше для маловирулентных инфекций). Разрывы могут происходить и через 1-1,5 года после излечения.
Поражение сосудов при первичном ИЭ у 50% больных появляется в первые 2 месяца, при вторичном ИЭ - не ранее 5-6 месяцев. Могут возникать эмболии, тромбозы, аневризмы, геморрагии.
Поражение почек в настоящее время не является главной причиной смертности больных. Причиной уменьшения частоты поражения почек следует считать раннее антибактериальное лечение и сокращение длительности заболевания. На высоте инфекционного процесса поражение почек протекает чаще всего по типу инфекционно-токсической нефропатии с умеренной протеинурией до 0,3-0,5 г/л без изменения мочевого осадка. В настоящее время гломерулонефрит проявляется либо умеренным мочевым синдромом (у 30% больных), либо диффузным гломерулонефритом (у 30-40% больных), но значительное повышение артериального давления при диффузном гломерулонефрите у больных инфекционным эндокардитом встречается редко. В пользу диффузного гломерулонефрита при наличии мочевого синдрома может свидетельствовать повышение диастолического давления даже на 15-20 мм.рт.ст. Амилоидоз почек встречается менее чем у 3% больных (лишь при длительном течении ИЭ).
Поражение нервной системы проявляется эмболизацией сосудов, менингитами (серозными и гнойными), психическими расстройствами ("токсическая энцефалопатия").
Спленомегалия - один из наиболее частых экстракардиальных симптомов ИЭ, встречается в 30-100% случаев. Увеличение селезенки обуславливается септической гиперплазией, тромбоэмболией селезеночной артерии с инфарцированием. Обычно наблюдается умеренно выраженное увеличение селезенки, при этом она может не прощупываться из-за ее мягкой консистенции. В настоящее время оценка истинных размеров селезенки проводится с помощью ультразвукового исследования (определение площади органа).
Увеличение печени выявляется у 90% больных, но гипербилирубинемия обнаруживается только в 1/3 случаев. Поражение органов желудочно-кишечного тракта может проявляться тошнотой, рвотой, абдоминалгиями, диареей с кровью и обусловлено чаще всего инфарктами селезенки, почек, кишечника.
Поражение легких характеризуется развитием инфарктных пневмоний, бронхопневмоний, может возникать отек легких.
Раньше типичным поражением глаз считалось наличие на коньюнктиве век и переходной складке петехий с белым центром - пятна Лукина-Либмена (имели место в 30-50% случаев), в настоящее время они практически не встречаются, но их инволютивным вариантом могут считаться мелкие участки некроза, выявляющиеся у трети больных. Кроме того, у 3-5% больных удается обнаружить петехии диаметром 1-2 мм на глазном дне (пятна Рота).
Бактериальный шок ИЭ вызывается эндотоксином грамотрицательных бактерий, инициирующих мощный выброс медиаторов, в первую очередь фактора некроза опухолей, интерлейкинов, фактора активации лейкоцитов. Проявляется шок снижением уровня артериального давления до 90 мм рт. ст. и меньше для нормотоников или снижением АД на 40 мм рт. ст. для лиц со стабильно повышенным уровнем АД. Кроме того, обычно имеют место признаки системного ответа на инфекцию (лихорадка или гипотермия, ознобы, тахикардия, тахипноэ) и клинико-лабораторные признаки тканевой гипоперфузиии (снижение парциального давления кислорода, нарастание билирубина более 35 мкмоль/л, повышение уровня трансаминаз крови в 1,5-2 раза, падение диуреза менее 30 мл/час при отсутствии диуретической терапии, повышение уровня креатинина крови до 0,18 ммоль/л и более, нарушение ментального статуса типа психозов и шизофреноподобных состояний). Смертность при бактериальном шоке достигает 50-60%.
Диагностика.
Лабораторная диагностика.
1. Анализы периферической крови.
1.1. Анемия: от нормоцитарной в начале заболевания до гипохромной железодефицитной и макроцитарной - в дальнейшем.
1.2. Лейкоциты: у трети больных отмечается лейкопения (до 3 тысяч), у 1/5 - лейкоцитоз в среднем около 9-10х109/л, у остальных - нормальное количество. При выздоровлении может появиться эозинофилия. Свидетельством ретикуло-эндотелиальных реакций является моноцитоз (до 15%), выявляющийся у 15-20% больных.
1.3. Тромбоциты: характерна тромбоцитопения (около 10-20х109/л)
1.4. СОЭ: характерно ускорение СОЭ, но при сердечной недостаточности из-за повышения вязкости крови СОЭ может быть в пределах нормы.
2. Лабораторные биохимические и иммунологические тесты:
2.1. снижение альбумино-глобулинового коэффициента менее 1,0,
2.2. гипергаммаглобулинемия,
2.3. выявление ревматоидного фактора,
2.4. выявление криоглобулинов,
2.5. снижение титра комплемента,
2.6. положительный НСТ-тест (увеличение восстановления краски нитросинего тетразолия нейтрофилами, тест считается положительным при количестве клеток более 10%, а при более 20% - несомненный инфекционный эндокардит),
2.7. острофазовые реакции,
2.8. изменено соотношение иммунорегуляторных субпопуляций Т-лимфоцитов,
2.9. высокие титры циркулирующих иммунных комплексов,
3. Посев крови.
Для получения положительной гемокультуры необходимо правильно проводить забор крови. Посев делается после перерыва в лечении антибиотиками не менее 2-3 дней, лучше всего 5 посевов (не менее 3) за 24 часа или в течение 3 дней, особенно во время озноба, на высоте повышения температуры. Для снижения бактерицидных свойств крови берется 10 мл крови на 100 мл питательной среды. Флаконы со средой, содержащей кровь, должны срочно доставляться в лабораторию, не допуская ее переохлаждения. Если немедленная доставка материала в лабораторию невозможна (ночные часы и т. д.), его необходимо держать в термостате при температуре 370С, хранение в холодильнике недопустимо, наступит гибель микрофлоры и «гемокультура будет отрицательной» (последняя имеет место в 33-70% случаев).
Диагностика зависит от фазы заболевания.
Критерии I фазы (инфекционно-токсической): положительная гемокультура, (+) НСТ-тест, высокие острофазовые реакции, антитела к бактериальным антигенам, тромбоэмболические осложнения.
Критерии II фазы (иммуновоспалительной): иммунокомплексные поражения (гломерулонефрит, гепатит, капиллярит, ретикуло-эндотелиальный синдром), анемия, моноцитоз, лейкопения, тромбоцитопения, антитканевые антитела (типа ревматоидного фактора), аутоаллергические реакции замедленного типа, циркулирующие иммунные комплексы, снижение титра комплемента.
Ушли в прошлое времена, когда диагностика заболевания базировалась на классической триаде экстракардиальных признаков: геморрагии, спленомегалия, гломерулонефрит.
В настоящее время используются критерии диагностики, предложенные D.T.Durack с соавт. (DUKE-критерии).
Достоверный инфекционный эндокардит
А. Морфологические критерии
· Патологические изменения: вегетации или внутрисердечный абсцесс с гистологическим подтверждением активного эндокардита.
· Обнаружение микроорганизмов при гистологическом исследовании вегетаций, вегетаций-эмболов, внутрисердечных абсцессов или
Б. Клинические критерии
Большие критерии:
1) Положительная гемокультура из 2 раздельных проб крови типичных возбудителей инфекционного эндокардита (Str. viridans, Str.bovis, группа НАСЕК: Наеmорhilus spp., Асtinobacillus actinomycet., Саrdiobacterium hom., Еikenella spр., Кingellа kingае, а также внебольничные штаммы S.aureus, Enterococcus при отсутствии гнойного очага), взятых с интервалом 12 час, или во всех 3, или в большинстве проб из 4 и более посевов крови, взятых с более чем часовым интервалом.
2) Эхокардиографические признаки инфекционного эндокардита: вегетации на клапанах сердца или подклапанных структурах, абсцесс или дисфункция протезированного клапана, впервые возникшая клапанная недостаточность.
Малые критерии:
1) Предшествующее поражение клапанов или внутривенная наркомания,
2) Лихорадка выше 38°С,
3) Сосудистые симптомы: артериальные эмболии, инфаркты легких, микотические аневризмы, внутричерепные кровоизлияния, симптом Лукина,
4) Иммунные проявления: гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, ревматоидный фактор.
5) Положительная гемокультура, не соответствующая требованиям больших критериев, или серологические признаки активной инфекции воз-
можных возбудителей инфекционного эндокардита
6) Эхокардиографические признаки, характерные для инфекционного эндокардита, но не соответствующие большим критериям.
Инфекционный эндокардит считается достоверным, если представлены 2 больших критерия, или 1 большой и 3 малых критерия, или 5 малых критериев.
Инфекционный эндокардит считается возможным, когда нет полного набора признаков, как при достоверном инфекционном эндокардите, но есть признаки, не исключающие заболевание.
2. Инфекционный эндокардит исключен, если:
ü доказан альтернативный диагноз, объясняющий проявления, типичные для инфекционного эндокардита,
ü симптомы, напоминающие эндокардит, исчезли после 4 дней или менее антибактериальной терапии,
ü отсутствовали морфологические признаки инфекционного эндокардита на операции или вскрытии.
В связи с малой вероятностью установления диагноза достоверного инфекционного эндокардита при высоком проценте отрицательной гемокультуры и малосимптомности клинической картины болезни были предложены усовершенствованные DUKE-критерии (В.П.Тюрин с соавт.).
3. Усовершенствованные клинические критерии диагностики инфекционного эндокардита с неустановленным возбудителем:
Большие критерии:
1) Положительная гемокультура из не менее чем 2 раздельных проб крови вне зависимости от вида возбудителя,
2) Эхокардиографические признаки инфекционного эндокардита: вегетации на клапанах сердца или подклапанных структурах, абсцесс или дисфункция протезированного клапана, впервые выявленная клапанная недостаточность,
Малые критерии:
1) Предшествующее поражение клапанов или внутривенная наркомания,
2) Лихорадка выше 38°С,
3) Сосудистые симптомы: артериальные эмболии, инфаркты легких, микотические аневризмы, интракраниальные кровоизлияния, симптом Лукина,
4) Иммунные проявления: гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, ревматоидный фактор,
5) Увеличение селезенки,
6) Анемия: снижение гемоглобина крови ниже 120 г/л.
Инфекционный эндокардит считается достоверным, если представлены 2 больших критерия, или 1 большой и 3 малых критерия, или 5 малых критериев.
Т.Л.Виноградовой (1996 г.) в основу классификации положен принцип превалирующей значимости клинических проявлений (Табл. 1).
Таблица 1
Дата добавления: 2019-02-12; просмотров: 191; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!