Дифференциальные признаки острого и подострого ИЭ
| Признаки | ОИЭ | ПИЭ |
| Летальность (%) | 75-80 | 25-45 |
| Локализация поражения | изолированная митральная | аортальная |
| Гемокультура | всегда положительная | отрицательная в 60% |
| Высеваемый микроорганизм | золотистый стафилококк, грамотрицательная флора | эпидермальный и гемолитический стафилококк |
| Начало заболевания | острое с быстрым развитием порока | различные варианты |
| Пиемические очаги | множественные во внутренних органах | встречаются в 25% |
| Нарушения гемостаза | подострый ДВС гемокоагуляция | тенденция к гипокоагуляции (хронический ДВС без коагулопатии потребления) |
| Тромбоциты | количество снижено | норма |
| Прижизненная диагностика (%) | 40 | 70 |
Таблица 3
Градация признаков инфекционного эндокардита
При различных степенях его активности
| Признаки | III ст. | II ст. | I ст. |
| Лихорадка | 39-40°С | 37-38°С | субфебрильная |
| Гломерулонефрит | диффузный | очаговый | очаговый |
| Формирование порока | быстро (дни-недели) | медленно | медленно |
| Геморрагии, тромбоэмболии | обязательно | могут быть | практически нет |
| НСТ-тест (%) | >35 | 15-35 | 10-15 |
| СОЭ (мм/час) | >40 | 20-40 | 20 |
| Формоловая проба | всегда (+) | (±) | (-) |
| Гамма-глобулины (%) | 25-45 | 20-25 | до 20 |
| Фибриноген (г/л) | 6-10 | 5-6 | 4-5 |
| СРБ | (+++) | (++) | (+) |
|
|
|
Лечение инфекционного эндокардита.
При консервативном лечении инфекционного эндокардита используются 4 основные группы препаратов:
1. Антибактериальные препараты,
2. Препараты пассивной иммунотерапии,
3. Антиферментные препараты,
4. Дезагрегантные препараты и управляемая гипокоагуляция.
Антибактериальная терапия.
Недостаточность механизмов антимикробной защиты при инфекционном эндокардите требует полной гибели микробных штаммов, а, следовательно, применения антибиотиков с бактерицидным, а не бактериостатическим типом действия.
Основные принципы антибактериальной терапии:
ü раннее начало,
ü назначение бактерицидных препаратов в высоких дозах (в том числе и для уменьшения вероятности развития резистентности микрофлоры),
ü сочетание 2-3 антибиотиков бактерицидного действия, покрывающих спектр потенциально возможных патогенных штаммов,
ü внутривенный путь введения,
ü применение препаратов, не усиливающих побочные действия друг друга,
ü длительное (обычно не менее 40-50 дней) непрерывное лечение до стойкой клинико-лабораторной ремиссии (исчезновение признаков системного ответа на инфекцию, улучшение общего состояния, регресс локальной симптоматики, нормализация формулы крови, острофазовых и иммунологических реакций, рентгенологической картины).
|
|
|
В лечении инфекционного эндокардита используются в первую очередь 3 группы антибиотиков: β-лактамы (пенициллины, цефалоспорины)[2] и аминогликозиды,.
Пенициллины.
При высеве зеленящего стрептококка рекомендуется пенициллин в дозе 12-18 млн. ед. в сутки в сочетании со стрептомицином по 0,5 г 2 раза в сутки, при высеве стафилококка должна быть увеличена до 40-50 млн. ед. в сутки (также в сочетании со стрептомицином). Если через 2-3 дня нет клинического эффекта, то требуется либо удвоить дозу, либо сменить антибиотики. При высеве энтерококка доза пенициллина составляет 20-40 млн. ед. в сутки (в сочетании со стрептомицином).
Оксациллин активен по отношению к пенициллиназообразующему стафилококку, доза его по 2,0 г внутривенно струйно каждые 6 часов. Ампициллин действует на грамотрицательную и грамположительную флору, но не на пенициллиназообразующие бактерии, доза по 2,0 г внутривенно струйно через 6 часов, можно увеличивать до 20,0 г в сутки.
Карбенициллин также действует на грамотрицательную и грамположительную флору, но не на пенициллиназообразующие бактерии, доза для внутривенного струйного введения до 20,0-30,0 г в сутки.
|
|
|
Цефалоспорины.
Обычно курс лечения продолжается 10-14 дней. Можно рекомендовать препараты всех поколений для парентерального введения. Цепорин (цефалоридин) назначается по 6,0 г в сутки за 3-4 приема внутривенно; препарат относительно нефротоксичен, особенно при комбинации с фуросемидом, аминогликозидами. Кефзол (цефазолин) назначается в такой же дозе и кратности, нефротоксичность у него меньше. Клафоран (цефотаксим) рекомендуется вводить в дозе 2,0 г внутривенно через 6-8 часов, устойчивость к нему развивается медленно, практически отсутствует нефротоксичность, поэтому можно комбинировать с аминогликозидами. Лонгацеф (цефтриаксон) вводится внутривенно 1 раз в сутки в дозе 2,0-4,0 г , при тяжелом течении кратность введения увеличивают до 2 раз, а при тяжелой почечной недостаточности (клубочковая фильтрация 10 мл/мин) доза снижается до 2,0 г в день. Препарат фортум (цефтазидим) вводится внутривенно 2-3 раза в сутки по 2,0 г (суточная доза 4,0-6,0 г).
Аминогликозиды.
Антибиотики этой группы можно выстроить по степени убывания их антимикробного действия в следующем порядке: «сизомицин – гентамицин – тобрамицин – канамицин – мономицин» Важно помнить также об устойчивости флоры к аминогликозидам (по степени возрастания: амикацин < нетилмицин < гентамицин = тобрамицин < канамицин).
|
|
|
Спектр препаратов постоянно пополняется, сейчас применяются также бруламицин, амикацин, небцин, нетромицин. Рекомендуются также болюсные введения 60-100% максимальной суточной дозы, препараты назначаются курсами по 7-10 дней с перерывами в 7-10 дней. Так, гентамицин назначается по 3-5 мг/кг массы в сутки внутривенно в 2-3 введения, амикацин (эффективен при инфекциях, вызванных гентамицинустойчивыми штаммами) вводится внутривенно капельно за 30-60 минут, суточная доза составляет 15-20 мг/кг массы в сутки, делится на 2-3 введения.
Иммунотерапия.
Все виды иммунотерапии можно разделить на пассивную, активную (специфическую и неспецифическую) и адаптивную. В основе пассивной иммунотерапии инфекционного эндокардита лежит стремление нейтрализовать микробные токсины, циркулирующие в крови, путем введения готовых антитоксичных веществ. Наиболее эффективными препаратами для пассивной иммунотерапии являются гипериммунная плазма (в зависимости от вида возбудителя - антистафилококковая, антисинегнойная и др.), нормальный иммуноглобулин человека для внутривенного введения (по 3-5 мл на 1 кг массы тела), другие препараты иммуноглобулина человека для внутривенного введения (пентаглобин, сандоглобулин, эндоглобулин и др.).
Антистафилококковую плазму вводят внутривенно капельно по 125-250 мл (1-2 дозы) ежедневно или через день, 4-6 вливаний на курс. Антисинегнойную плазму вводят в среднем по 250 мл ежедневно или через день, на курс 4-6 вливаний. Антистафилококковый гаммаглобулин можно вводить и внутримышечно по 3 мл через день (на курс 5-6 инъекций).
По вопросу о применении стимуляторов иммунопоэза (средств активной иммунотерапии) в литературе нет единого мнения. Имеются рекомендации по применению левамизола (декариса) по 25 мг/кг веса в течение 5-7 дней (курс можно повторять 3-4 раза) и имунофана (по 1 мл внутримышечно, в течение 10 дней). В период улучшения состояния для ускорения наступления ремиссии назначается ультрафиолетовое облучение крови. Реинфузия аутокрови проводится 1 раз в 3 дня (на курс 6-7 процедур).
Антиферментная терапия.
Для ингибирования агрессивных ферментов (прротеиназ) целесообразно применять контрикал (трасилол, гордокс) по 20.000–25.000 ЕД 2-3 раза в сутки в течение 5-7 дней (до ликвидации симптомов интоксикации).
Дата добавления: 2019-02-12; просмотров: 149; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!