ВОПРОСЫ, которые необходимо изучить
Вступление
Проведение практических занятий предполагает достаточное знакомство студентов с основными теоретическими вопросами разбираемого раздела: анатомо-физиологическими данными, этиопатогенеза, клинической картины заболевания и его осложнений, способами профилактики и лечения.
Курации и разбору больного должно предшествовать изучение соответствующего раздела учебника и лекционного материала, а при написании академической истории болезни и использование дополнительных литературных источников.
В соответствии с этим, в настоящем методическом руководстве даны контрольные вопросы по каждой теме, позволяющие студенту проверить степень своей подготовленности к предстоящему занятию и ликвидировать найденные пробелы. Приведена дополнительная литература по каждому разделу.
Для облегчения процесса курации больных по каждому разделу представлена схема, помогающая достаточно полно и планомерно собрать анамнез, провести объективные и дополнительные исследования больного. В ней, кроме того, перечислены основные заболевания, с которыми необходимо провести дифференциальную диагностику, указаны главные моменты, которые должны быть отражены при оформлении окончательного диагноза, а также частности, на которые необходимо обратить внимание при решении вопросов лечения (консервативного и оперативного), предоперационной подготовки, способа операции, ведения послеоперационного периода.
|
|
|
ГРЫЖИ ЖИВОТА
ВОПРОСЫ, Которые необходимо изучить:
1. Определение понятия «грыжи живота», классификация.
2. Предрасполагающие и производящие факторы возникновения грыж.
3. Основные анатомические элементы грыж.
4. Клиническая картина неосложненных грыж.
5. Два основных этапа при операциях по поводу грыж.
6. Противопоказания к операции и правила пользования бандажом.
7. Понятие об ущемленной грыже. Патанатомическая картина. Виды ущемлений.
8. Клиническая картина ущемленной грыжи.
9. Особенности операции при ущемленной грыже.
10. Признаки жизнеспособности кишки.
11. Невправимые грыжи.
12. Копростаз, воспаление грыжи.
13. Паховые грыжи (определение, частота, виды).
14. Строение пахового канала, паховые ямки.
15. Анатомические и клинические различия косых и прямых паховых грыж.
16. Дифференциальная диагностика прямых и, косых паховых грыж со сходными заболеваниями.
17. Способы пластики при паховых грыжах: Мартынова, Спасокукоцкого, Кимбаровского - при косых; Бассини, Кукуджанова, Постемпского - при прямых.
18. Скользящая грыжа и особенности операции при ней.
19. Врожденные паховые грыжи - понятие и особенности операции.
|
|
|
20. Анатомия бедренного канала. Бедренной грыжи (определение, частота).
21. Клиника и дифференциальная диагностика бедренных грыж.
22. Способы операций при бедренных грыжах: а) бедренный доступ (способ Бильрот-Бассиии), б) паховый доступ (способ Руджи и Парлаветчио).
23. Определение понятия и анатомо-эмбриологические сведения о пупочных грыжах.
24. Клиника пупочных грыж, возможность сочетания с диастазом прямых мышц.
25. Лечение пупочных грыж у детей.
26. Способы операции при пупочных грыжах (виды кожных разрезов, методы пластики по Сапежко, Мейо, способ Грекова).
27. Анатомия, клиника и способы операций при грыжах белой линии живота.
28. Причины образования и особенности послеоперационных грыж.
29. Оперативные способы лечения послеоперационных грыж. Показания и противопоказания к операции.
30. Методы иммобилизации краев операционной раны с помощью устройств, разработанных в клинике факультетской хирургии.
31. двухэтапный способ лечения гигантских грыж, разработанный в клинике факультетсткой хирургии.
Литература:
1. Булынин И. И. Наружные грыжи живота. Ставроп. кн. изд. 1968.
2. Войленко В. Н., Меделян А. И, Омельченко В. М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. М. 1965.
|
|
|
3. Воскресенский Н. В., Горелик С. Л. Хирургия грыж брюшной стенки. М. 1965.
4. Крымов А, П. Брюшные грыжи. Киев, 1950.
5. Кукуджанов Н. И. Паховые грыжи. М., 1969.
6. Лекция по курсу факультетской хирургии.
7. Литтманн И. Брюшная хирургия (атлас), Будапешт, 1970.
8. Любых Е.Н. Методические рекомендации "Локальная иммобилизация брюшной стенки при лечении послеоперационных грыж". Москва, 1991.
9. Савельев В. С. (ред.). Руководство по неотложной хирургии. М. 1976.
10. Рехачев В.П. Послеоперационные вентральные грыжи. Диастазы прямых мышц живота. Архангельск, 1999.
11. Хирургические болезни. Учебник под ред. М.И. Кузина. М., 1986.
особенности обследования больных с
грыжами живота.
Опрос
а) наличие и локализация выпячивания (паховая область, белая линия, пупочная область и др.), изменение формы и размеров его в зависимости от положения тела и физической нагрузки; б) чем сопровождается появление выпячивания (чувство тяжести, неприятные ощущения, боли). Вправимость выпячивания (самопроизвольно или при пальпации больным); в) нарушения со стороны органов пищеварения (поносы, запоры, тошнота, рвота, изжога, отрыжка) и мочевой системы (расстройства мочеиспускания); г) давность заболевания, динамика его развития, последовательность появления различных симптомов; д) факторы, способствующие возникновению заболевания (тяжелый физический труд, кашель, запоры, затрудненное мочеиспускание, похудание, перенесенные операций на органах брюшной полости, беременности и роды); е) приводимое ранее лечение (ношение бандажа, операции); ж) наличие случаев ущемления грыжи в прошлом; з) при опросе больных с ущемленной грыжей необходимо выяснить время начала ущемления (в часах), способствующие моменты, наличие задержки газов и стула, рвоты.
|
|
|
Объективное исследование
Осмотр : а) расположение грыжевого выпячивания и его форма (овальная, круглая, продолговатая), размеры в покое и при физическом напряжении (в трех измерениях, в см), отношение к соседним органам и тканям (мошонке, яичку, пупартовой связке, пупочному кольцу и т. п.). б) Окраска кожных покровов над выпячиванием. Обращается внимание на наличие симптомов непроходимости кишечника и перитонеальных симптомов (см. соответствующие разделы).
Пальпация: а) характер поверхности выпячивания (гладкая, бугристая); б) консистенция грыжевого содержимого (мягкая, эластическая, плотная); в) наличие или отсутствие болезненности; в) вправимость (полная, частичная), урчание или «шприц-феномен» при вправлении. После вправления определяются размеры грыжевых ворот (в сантиметрах), форма их, симптом кашлевого толчка и его направление. Диафаноскопия при невправимых паховомошоночных грыжах.
Перкуссия : тупость, тимпанит над грыжевым выпячиванием.
Аускультация: наличие или отсутствие перистальтических шумов в грыжевом выпячивании и в брюшной полости.
Дополнительные исследования
1) Общий анализ крови и мочи. 2) Рентгеноскопия трудной клетки. 3) Рентгеноскопия брюшной полости (чаши Клойбера при ущемленных грыжах.). 4) У пожилых лиц с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями – ЭКГ. 5) "симптом просвечивания" при невправимых паховомошоночных грыжах.
Дифференциальный диагноз
а) при пахово-мошоночных грыжах – с водянкой яичка и сообщающейся водянкой яичка, водянкой семенного канатика, орхоэпидидимитом, раком яичка, с туберкулезным его поражением, расширением вен семенного канатика.
б) при прямых паховых грыжах – с бедренной грыжей, кистой семенного канатика или круглой связкой матки, крипторхизмом, липомой паховой области, паховым лимфаденитом, варикозным узлом в паху. Кроме того, проводится дифференциальный диагноз между прямой и косой паховой грыжей.
в) при бедренных грыжах – с паховыми грыжами, с варикозным расширением или аневризмой бедренных сосудов, с паховым лимфаденитом, липомой, холодным абсцессом.
г) при пупочных грыжах – с над- и подпупочными грыжами, с омфалитом, метастазами рака в пупок.
д) грыжи других локализаций дифференцируются чаще всего с новообразованиями и хроническими воспалительными процессами соответствующих областестй.
Клинический диагноз.
В нем должны быть отражены:
а) наличие или отсутствие осложнений (неосложненная, невправимая, ущемленная);
б) происхождение – врожденная или приобретенная, послеоперационная, рецидивная;
в) локализация грыж (паховая, пахово-мошоночная, пупочная, срединная, запирательная, промежностная и т. д.). При паховых грыжах – косая или прямая.
Лечение
1) Показания или противопоказания к операции.
2) Предоперационная подготовка.
3) Вид обезболивания.
4) Название операции (в зависимости от способа пластики) и протокол ее.
5) Назначения в послеоперационном периоде.
6) Характер заживления операционной раны, день снятия швов.
7) Послеоперационные осложнения.
8) Рекомендации при выписке, сроки нетрудоспособности в зависимости от профессии, возраста и пр.
Контрольные вопросы.
1. Какие грыжи являются абсолютным показанием к операции?
2. Перечислите ранние признаки ущемления грыж.
3. Назовите стенки пахового канала.
4. Что является грыжевыми воротами у прямой паховой грыжи?
5. Что является грыжевыми воротами у косой паховой грыжи?
6. Что является грыжевыми воротами у бедренной грыжи?
7. Какие отличия операции при ущемленной грыже от планового грыжесечения?
8. Какие грыжи называются скользящими?
9. Почему при ущемлении грыжи показана экстренная операция?
10. Что служит показанием к экстренному оперативному вмешательству при самопроизвольном вправлении ущемленной грыжи?
11. Какими способами производят пластику при бедренной грыже?
12. Какой вариант пластики вы выберите при прямой паховой грыже?
13. Какой вариант пластики вы выберите при косой паховой грыже?
14. Какой вариант пластики вы выберите при неосложненной пупочной грыже?
15. Каким способом производят грыжесечение при ущемленной пупочной грыже?
16. Слабость какой стенки пахового канала характерна для косой паховой грыжи?
17. Слабость какой стенки пахового канала характерна для прямой паховой грыжи?
18. Перечислите производящие факторы в возникновении грыж.
19. Перечислите факторы, предрасполагающие к возникновению грыж.
20. Что такое Рихтеровское ущемление?
21. Что такое ретроградное ущемление?
22. Перечислите признаки жизнеспособности кишки.
23. Какое первоочередное мероприятие проводится при многочасовой давности ущемления паховой грыжи?
24. Какая операция показана при флегмоне грыжевого мешка с некрозом петли тонкого кишечника и стабильном состоянии больного?
25. Какова тактика у больного с острым инфарктом миокарда и ущемленной грыжей?
26. Какими способами можно произвести пластику грыжевых ворот при больших послеоперационных грыжах в мезогастрии?
27. Какие методы грыжесечения и пластики можно применить при огромных вправимых послеоперационных грыжах, когда в грыжевом мешке содержится значительная часть петель кишечника?
АППЕНДИЦИТ
ВОПРОСЫ, которые необходимо изучить
1. Частота и место острого аппендицита в ряду других острых заболеваний органов брюшной полости.
2. Анатомия правой подвздошной области и илеоцекального отдела кишечника. Атипичные положения червеобразного отростка.
3. Физиология червеобразного отростка.
4. Этиология и патогенез острого аппендицита (нервно-рефлекторная, ангионевротическая, теория застоя, инфекционная, роль инородных тел и др.).
5. Патологоанатомические формы острого аппендицита.
6. Клиническая картина острого аппендицита.
7. Характерные симптомы острого аппендицита (Волковича-Кохера, Ровзинга, Воскресенского, Ситковского, Бартомье-Михельсона, Образцова, Ауре - Розанова).
8. Особенности течения острого аппендицита и хирургической тактики при ретроцекальном, подпеченочном, медиальном, левостороннем положении отростка и при расположении его в малом тазу.
9. Особенности клинической картины острого аппендицита у детей, у людей пожилого возраста, у беременных.
10. Классификация, основные клинические симптомы и тактика при хроническом аппендиците.
11. Дифференциальная диагностика острого аппендицита.
12. Дифференциальная диагностика хронического аппендицита.
13. Осложнения острого аппендицита.
14. Тактика хирурга при остром аппендиците.
15. Тактика хирурга при хроническом аппендиците.
16. Предоперационная подготовка, методы обезболивания и показания к ним при остром аппендиците.
17. Оперативные доступы (Волковича-Дьяконова, нижняя срединная лапаротомия) и показания к каждому из них.
18. Ход операции аппендэктомии.
19. Варианты зашивания раны (показания к дренированию брюшной полости и подкожной клетчатки, провизорные и отсроченные швы).
20. Ведение послеоперационного периода. Сроки смены, извлечения дренажей, снятия швов, клизм, вставания.
21. Сроки нетрудоспособности. Летальность в зависимости от возраста и сроков операции.
22. Послеоперационные осложнения и тактика при них.
23. Понятие, патогенез, патанатомия, клиническая картина и тактика при аппендикулярном инфильтрате.
24. Клиника илеоцекального абсцесса и вид разреза при вскрытии его.
25. Клиническая картина и пути вскрытия тазового абсцесса.
26. Клиническая картина и методы вскрытия поддиафрагмального абсцесса (внеплевральный, внебрюшинный, трансабдоминальный, трансторакальный – одно- и двухмоментный).
27. Пилефлебит и лечение его.
Литература:
1. Бржозовский А. Г. Аппендицит. Куйбышев, 1960.
2. Войно-Ясенецкий В.Ф. Очерки гнойной хирургии. 1946 г.
3. Дехтярь Е. Г. Острый аппендицит у женщин. М. 1965.
4. Иванов Г. И. Аппендицит у беременных. М. 1968.
5. Калитиевский П. Ф. Болезни червеобразного отростка. М.1970.
6. Колесов В. И. Клиника и лечение острого аппендицита. Медицина, 1972.
7. Лекции по курсу факультетской хирургии.
8. Ротков И.Л. Диагностические и тактические ошибки при остром аппендиците.М. Медицина. 1988.
9. Русанов А.А. Аппендицит. М. «Медицина». 1979.
10. Савельев В.С. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. М. Медицина. 1976.
11. Хирургия. Руководство для врачей и студентов. Под ред. В.С. Савельева. (Перевод с английского). Москва – 1998.
12. Хирургические болезни. Учебник под ред М.И. Кузина. М., 1986.
особенности обследования больных с
аппендицитом
Опрос
1. Жалобы в момент осмотра:
а) локализация болей (правая подвздошная область, правая половина живота, эпигастральная область, по всему животу);
б) характер болей (острые, тупые, постоянные, схваткообразные), связь с движением, кашлем;
в) иррадиация болей (правое бедро, поясничная область, наружные половые органы, правое плечо и т. д.);
2. Дата и время начала (в часах) заболевания, первоначальная локализация болей (симптом Волковича-Кохера), последовательность появления других симптомов:
а) тошнота, рвота (однократная, многократная), наступает ли после рвоты облегчение;
б) характер стула (нормальный, понос, задержка стула);
в) температура тела (нормальная, повышение, в каких пределах).
3. Через сколько часов и куда обратился за медицинской помощью, когда доставлен в больницу (с указанием часов).
4. Лечение до поступления в клинику
5. Были ли аналогичные приступы болей ранее.
6. Возможные причины появления заболевания – связь болей с приемом пищи и ее характером (мясная, растительная, погрешность в диете), физическими нагрузками, положением тела.
7. Боли в горле при глотании, высокая температура.
8. Контакт с больными ОРВИ.
9. У женщин — акушерско-гинекологический анамнез, дата последних месячных, были ли они в срок.
Объективное исследование
1. Общие данные: а) степень тяжести состояния больного, б) поведение больного: спокойное (лежит на спине, правом, левом боку), беспокойное - меняет положение тела, мечется, стонет, в) температура тела, частота пульса, г) состояние языка (сухой, влажный), д) состояние зева и миндалин.
2. Исследование органов брюшной полости:
осмотр: втянут, вздут, степень участия в акте дыхания (отставание правой подвздошной области, правой половине живота, асимметрия пупка),
пальпация: а) выясняется локализация болей и напряжения мышц брюшной стенки, наличие инфильтрата, локализация, подвижность, размеры его в сантиметрах (очертить его контуры), гиперестезия кожи живота, б) наличие аппендикулярных симптомов (Ровзинга, Воскресенского, Ситковского, Бартомье-Михельсона, Образцова, Ауре- Розанова; при хроническом аппендиците — болезненность в точках Мак-Бурнея, Ланца), в) наличие перитонеальных симптомов и их локализация (симптомы Щеткина - Блюмберга, Менделя). г) проверяются симптомы заболеваний со сходной клинической картиной (симптом поколачивания по поясничной области, Пастернацкого, Ортнера, Захарьина, Образцова, диафрагмального нерва, Кертэ, Каменчик, Мейо-Робсона, Воскресенского, симптомы непроходимости кишечника и т. д.).
перкуссия: притупление во флангах, наличие печеночной тупости,
аускультация: наличие или отсутствие перистальтических шумов.
Дополнительные исследования
1. Гинекологическое и ректальное исследования: определяются нависание сводов влагалища, выбухание передней стенки прямой кишки при наличии воспалительных процессов в малом тазу, наличие инфильтрата, опухолевидных образований, кровь, слизь на перчатке.
2. Лабораторные исследования крови (по скорой помощи - подсчет количества лейкоцитов в крови, затем общий анализ), УЗИ червеобразного отростка.
3. В сомнительных случаях, при подозрении на панкреатит - амилаза мочи, крови, УЗИ поджелудочной железы, при подозрении на почечную колику - общий анализ мочи, УЗИ почек, обзорная урография, хромоцистоскопия.
4. Для диференциальной диагностики воспалительных заболеваний в сомнительных случаях (холецистит, панкреатит, некроз жирового подвеска, аднексит, сигмоидит): а) лапароцентез с исследованием выпота на ферменты поджелудочной железы и бактериологическое по показаниям, б) лапароскопия.
5. При хроническом аппендиците - данные рентгенологического исследования толстого кишечника (ирригоскопия с описанием состояния червеобразного отростка).
Дифференциальный диагноз проводится:
а) острого аппендицита – с прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, острым холециститом, острым панкреатитом, острой непроходимостью кишечника, острым гастритом, почечной коликой, воспалительными заболеваниями правой почки, правосторонней пневмонией, аденовирусной инфекцией, мезоаденитом; у женщин с острыми заболеваниями половой сферы (внематочная беременность, разрыв кисты яичника, кровоизлияние в яичник, аднексит, пиосальпинкс, острый гонорейный пельвиоперитонит).
б) хронического аппендицита – с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, хроническим холециститом и дискинезией желчных путей, хроническим панкреатитом, туберкулезом слепой кишки, брюшины, спастическим колитом, хроническими заболеваниями женской половой сферы, хроническими заболеваниями почек.
Клинический диагноз.
Указываются (после операции) патологоанатомические формы (катаральный, флегмонозный, гангренозный, перфоративный) и имеющиеся осложнения (местный, общий перитонит, аппендикулярный инфильтрат, периаппендикулярный, тазовый, поддиафрагмальный, подпеченочный, межкишечный абсцессы, пилефлебит).
При оформлении окончательного диагноза хронического аппендицита следует указать клиническую форму аппендицита (первично-хронический, резидуальный, рецидивирующий).
Лечение
1) Показания к срочной операции или противопоказание к ней (наличие аппендикулярного инфильтрата без признаков абсцедирования).
2) Предоперационная подготовка.
3) Вид обезболивания (может применяться местная анестезия, у детей и при явлениях перитонита - наркоз).
4) Вид разреза и протокол операции.
5) Послеоперационное ведение: а) назначения, б) сроки смены и удаления дренажей, в) сроки вставания больного, г) отмеченные послеоперационные осложнения (гематома, серома, нагноение подкожной клетчатки, кровотечение в брюшную полость, перитонит, пневмония и пр.).
6) Срок выписки из стационара и длительность последующей нетрудоспособности.
Контрольные вопросы.
1. Патогенез и типичная локализация дивертикула Меккеля?
2. Варианты атипичного расположения червеобразного отростка.
3. Какие симптомы характерны для хронического аппендицита?
4. Какие симптомы характерны для острого деструктивного аппендицита?
5. Дооперационные осложнения острого аппендицита.
6. Что является противопоказанием к аппендэктомии при остром аппендиците?
7. Каковы симптомы аппендикулярного инфильтрата?
8. Какова тактика лечения больных с аппендикулярным инфильтратом?
9. Что включает в себя консервативное лечение при аппендикулярном инфильтрате?
10. При каких формах острого аппендицита наиболее вероято развитие пилефлебита?
11. Какие методы инструментального и лабораторного исследования вы предпримете для дифференциальной диагностики между острым аппендицитом и правосторонней почечной коликой?
12. Каковы основные симптомы, позволяющие диагностировать тазовое расположение червеобразного отростка при остром его воспалении?
13. Какие признаки необходимо учитывать для отличия острого аппендицита от апоплексии яичника?
14. Какие методы исследования необходимо использовать для дифференциальной диагностики между нижнедолевой правосторонней пневмонией и острым аппендицитом?
15. Каковы особенности клиники острого аппендицита у пожилых больных?
16. Откуда начинается развитие патологического процесса при остром аппендиците?
17. Какие исследования имеют наибольшее значение в дифференциальной диагностикеострого аппендицита и острых воспалительных гинекологических заболеваний?
18. Какой из методов обследования противопоказан при диагностике острого аппендицита?
19. Основные признаки абсцесса Дугласова пространства после аппендэктомии.
20. Чем отличается острый аппендицит у детей от типичной картины у взрослых?
21. Каковы клинические признаки поддиафрагмального абсцесса?
22. Какой оперативный доступ применяют при аппендэктомии?
23. Какие исследования необходимы для дифференциальной диагностики острого аппендицита и острого калькулезного холецистита?
24. Какой способ местного лечения тотального перитонита аппендикулярного происхождения предпочтителен?
25. Каким доступом необходимо вскрывать аппендикулярный абсцесс?
26. Характерные особенности течения острого аппендицита во второй половине беременности.
Дата добавления: 2019-02-12; просмотров: 131; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!