Отсутствие адекватной самооценки
Отсутствие адекватной самооценки1 как шизофренический симптом известно уже более двух веков. Еще в 1919 году Эмиль Крепелин отмечал, что «в большинстве случаев с прогрессированием этого заболевания быстро ухудшается способность самооценки больного». Имеются данные, что 81 процент больных шизофренией отличаются существенным снижением способности к правильной самооценке, хотя новейшие исследования, проведенные в Лондоне и Нью-Йорке, дают величину около 50 процентов. Имеются также убедительные свидетельства, что изменение самооценки у больных шизофренией присуще самому заболеванию, поражающему лобные доли головного мозга, то есть ту его часть, с помощью которой человек воспринимает и оценивает сам себя. Известно, что антипсихотические препараты у большинства пациентов не приводят к улучшению способности самовосприятия, хотя и влияют на другие симптомы, например бред и галлюцинации.
Одно из последствий изменения самооценки вполне предсказуемо — если человек не понимает, здоров он или болен, зачем, спрашивается, он будет принимать какие-то лекарства. По данным одного из исследований, число не желавших лечиться среди пациентов с расстройствами самовосприятия было вдвое больше, чем среди пациентов без подобных расстройств. Поэтому совсем не удивительно, что существует обратная зависимость между изменением самооценки и количеством случаев повторной госпитализации.
|
|
|
1. В России относительно этого фактора часто употребляется термин «отсутствие критики к болезни» {прим. ред.).
Шесть основных проблем 321
Отсутствие понимания собственного состояния приводит к отказу от лечения, что, в свою очередь, вызывает рецидив заболевания и необходимость повторной госпитализации.
Побочные явления
От применявшихся лекарств
Это вторая причина, по которой больные шизофренией могут отказываться от лечения. Эссо Лиит, страдавшая шизофренией, высказалась об этой проблеме так: «К сожалению, побочные явления от антипсихотических препаратов часто проявляются сильнее, чем сама болезнь, и я на себе испытала побочные эффекты от таблеток, которые я принимала, чтобы снизить побочные явления от антипсихотиков». Имеются многочисленные факты, свидетельствующие, что многие психиатры недостаточно знают диагностику побочных явлений. В одной из работ, например, «главным открытием стало то, что часто неправильно оцениваются психические проявления побочных эффектов». Сообщалось, что «беспокойство пациентов неправильно диагностировалось как симптом, тогда как в 24 процентах случаев оно обусловливалось побочным действием препаратов». К наиболее неприятным побочным явлениям антипсихотиков относятся акатизия («неусидчивость-неулежчивость»), акинезия (заторможенность) и расстройства половой функции. В одной из первых работ, в которой исследовались вопросы отказа больных шизофренией от лечения, делался вывод, что «отказ от приема антипсихотических препаратов часто был связан с побочными эффектами, прежде всего со слабо выраженной акатизией». Автор работы отмечал, что выраженность акатизии может меняться, причем так, что «во время одного визита к врачу больной может принять лекарство и не ощущать никаких побочных явлений, а через две недели от той же дозы нейролептиков испытывать акатизию или другие нарушения движений». Одним из возможных решений данной проблемы может стать рекомендация принимать при необходимости дополнительные дозы антипар-кинсонических препаратов. Особенно трудна для диагностики акинезия, поскольку диагноз строится на субъективных показателях и ее часто путают с депрессией.
|
|
|
322___________________________________________ Глава 9
Плохие отношения между врачом и пациентом
Третьей главной причиной, по которой больные шизофренией часто отказываются продолжать лечение, являются несложившиеся отношения между больным и врачом. Нахождение наилучшего антипсихотического препарата и правильная его дозировка — это общее дело врача и пациента. Д-р Рональд Даймонд в своей специальной работе по этому вопросу говорит, что «очень важно внимательно прислушиваться к мнению пациента относительно его опыта приема того или иного лекарства». С точки зрения больного, Бетти Бласка пишет: «Многие описанные выше ошибки [со стороны психиатров] имеют под собой одну причину: отказ от восприятия пациента как эксперта по его болезни. Больной шизофренией действительно может быть авторитетным специалистом по собственному заболеванию».
|
|
|
К сожалению, на практике отношение к пациентам в американской психиатрии таково, что то и дело приходится слышать жалобы типа: «У меня начал проявляться тот-то и тот-то побочный эффект, но врач даже не захотел меня выслушать». Одной из причин подобных отношений «врач— пациент» является то, что многие психиатры, работающие в государственных клиниках, прошли подготовку за рубежом, где врач рассматривается как непререкаемый авторитет и пациентам не дано права иметь собственное мнение или оценивать суждения врача. Еще одна причина этого может крыться в том, что во многих районах врач встречается с пациентом раз в два-три месяца, и то на пятнадцать минут, чтобы проверить ход лечения. За это время невозможно подробно побеседовать, разве что только о наиболее острых побочных явлениях.
|
|
|
Нежелание лечиться у больных шизофренией может возникать и по многим другим причинам. Мужчины (они особенно) не любят принимать вообще никаких лекарств, так как это якобы унижает их мужское достоинство и дает ощущение зависимости от чего-то или кого-то. Другие пациенты рассматривают свой отказ от лечения как своего рода возбуждающий риск — вроде езды с превышением скорости или занятий дельтапланеризмом. Многие не принимают лекарства из-за нежелания признать сам факт своего заболе-
Шесть основных проблем ___________________ 323
вания, для них каждый вечерний прием таблеток служит напоминанием об их несчастной судьбе и потерянной части жизни. Такое отношение прекрасно описывает Дороти Май-нор:
Я не хотела верить, что больна, подчинившись извращенной логике своей болезни. Вместо того чтобы думать: «Я больна, следовательно, мне нужно лекарство», я думала: «Я принимаю лекарство, следовательно, я больна, стоит мне прекратить им пользоваться, и я выздоровею».
Другие пациенты могут отказываться от лечения по причине бреда, который может быть как бредом величия (например, человек считает, что он всемогущ и, естественно, не нуждается ни в каких лекарствах), так и преследования (например, пациент уверен, что этими лекарствами его хотят отравить).
Что же делать, если больной отказывается принимать лекарства? Для близких больного и специалистов-психиатров очень важно правильно оценить степень подобного нежелания, включая скрытый отказ от лечения, когда пациент делает вид, что он принимает лекарства. Важно также выявить причины подобного отказа, так как решение данной проблемы полностью зависит от того, почему пациент не хочет продолжать лечение — от отсутствия адекватной самооценки, из-за неприятных побочных явлений, вследствие плохих отношений с врачом или наличия бреда.
В большинстве случаев может помочь просвещение больного относительно причин назначения и целесообразности данного курса лечения. В одной из недавних работ было обнаружено, что при выписке из психиатрической клиники 37 процентов пациентов не знали, почему им назначено данное лекарство, а 47 процентов не знали, когда его следует принимать. Конечно, частично это можно объяснить встречающимися у больных расстройствами мышления. Упростить процесс приема лекарственных препаратов может применение специальных упаковок для лекарств с несколькими отделениями, где препараты разложены в соответствии с дозами и днями приема. При наличии показаний очень полезными могут оказаться инъекции лекарств длительного действия типа галоперидола и деканоата («пролон-гов»), которые делают только раз в месяц.
324_____________________________________ Глава 9
Отношения «врач — пациент» можно улучшить, если док- тор будет рассматривать больного в качестве партнера, а не слепо подчиняющегося ему человека. Может оказаться по- лезным наличие у пациента дневника, куда он записывает проявления побочных эффектов, а также предоставление ему некоторой свободы в уменьшении или увеличении дозы антипсихотиков. Ход лечения — это своего рода «совмест- ное предприятие», где риск и прибыль делятся поровну. Риск при нежелании лечиться подразумевает повторную госпитализацию, агрессивность, попадание в тюрьму, покушение на самоубийство, а прибыль — это отсутствие побочных явлений. К риску лечения относится некоторая вероятность появления побочных эффектов, но прибыль — это возможность жить более нормальной жизнью и даже добиться в ней определенного успеха.
Для пациентов с изменением самооценки все вышесказанное может оказаться непригодным, не убедит их в необходимости лечения. Вот тут может применяться политика «подкупа», причем достаточной «взяткой» могут оказаться кофе и сигареты. Еще одним способом «подкупа» является выдача пациенту некоторой суммы наличных (из его пособия по нетрудоспособности) за каждый приход в амбулаторию на укол галоперидола или другого лекарства или за каждый прием таблеток дома. Хотя в некоторых штатах такие действия являются не совсем законными, постепенно практика подобного положительного стимулирования получает все большее распространение, и, вероятно, большинство судов будет смотреть на это сквозь пальцы. Так, например, Апелляционное жюри Верховного суда США в 1988 году постановило, что человек с задержкой умственного развития или эпилепсией в случае отказа от лечения должен быть лишен пособия по нетрудоспособности.
Если на больного не действуют никакие посулы и «подкуп», остается только принуждение. Законным подобное принуждение к лечению является в следующих трех случаях.
Условная выписка
В большинстве штатов после принудительной госпитализации пациент может быть выписан из психиатрического лечебного учреждения условно. Возможность пребывания за
Шесть основных проблем_____________________ 325
пределами клиники в этом случае зависит от приема соответствующих лекарств и выполнения назначенного курса лечения. Условная выписка чаще всего распространяется на лиц, в отношении которых возбуждено судебное преследо-вание, и очень напоминает освобождение под залог. Наиболее успешно и широко подобная условная выписка применяется в штате Нью-Гемпшир.
Опекунство
Опекунами являются назначенные судом лица, которые действуют в интересах человека, признанного недееспособным, и нашем случае - человека с психическим расстройством. Опекунство широко применяется по отношению к умственно отсталым и гораздо реже (за исключением нескольких штатов, включая Калифорнию) - по отношению к психически больным. В некоторых штатах опекун может приказать опекаемому принять лекарство, а в случае невыполнения данного требования - госпитализировать его. Исследования эффективности опекунства над больными шизофренией с отсутствием критического отношения к болезни выявили большую пользу опекунства для стабилизации состояния пациентов.
Дата добавления: 2019-01-14; просмотров: 166; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!