Медикаментозное лечение и консультирование
Почти все больные шизофренией в течение многих лет продолжают нуждаться в приеме антипсихотических препаратов. Эти лекарства можно получить в пунктах оказания амбулаторной психиатрической помощи, где можно также вызвать психиатра на дом; в Окружных центрах психического здоровья (ОЦПЗ), а также в психиатрических клиниках независимо от их территориальной или ведомственной принадлежности. Многие больные понимают, что они больны, и признают необходимость приема лекарств для контроля симптомов. Другие же не признают своего заболевания, и принять лекарство их можно заставить либо силой, либо обманом или взяткой (смотри главу 9, раздел «Нежелание лечиться»).
Качество работы амбулаторных психиатрических служб зависит от трех основных факторов.
Компетентность специалистов
Уровень компетентности психиатров, психологов, психиатрических медсестер и работников служб социального обеспечения может быть самым разным. К сожалению, большинство программ профессиональной подготовки подобных специалистов построены так, что они готовят работников служб психического здоровья, а не специалистов по психическим заболеваниям. Конечно, существуют и очень хорошие курсы, на которых готовятся настоящие профессионалы, но это, скорее, исключение из правила.
Приоритет — хронически психически больные
На амбулаторные психиатрические службы возлагается огромное количество обязанностей, для выполнения которых у них не хватает физических ресурсов. Свои проблемы возникают у супружеских пар, свои — у национальных меньшинств и нищих, свои — у людей с заниженной самооценкой. В поддержке нуждаются одинокие старики, требу-
|
|
Реабилитация при шизофрении 281
ет решения проблема детей, прогуливающих школу из-за своих эмоциональных проблем, и эти (а здесь перечислены далеко не все группы страждущих) люди часто видят в работниках местных психиатрических служб тех, кто решит их проблемы. Нужды этих групп населения тоже очень важны и требуют своего удовлетворения, но если ресурсы психиатрических служб будут в основном тратиться на них, то на хронически больных людей их скоро не останется. Именно это и происходит в США во многих Центрах психического здоровья. Короче говоря, нужно выбирать — или предоставлять услуги в области «психического здоровья», или лечить психические заболевания.
Распределение доступных населению психиатрических услуг целиком и полностью является вопросом этики. Какой группе населения отдать предпочтение? Какая группа может лучше воспользоваться услугами данной службы? Какая польза обществу от оказания психиатрических услуг каждой группе населения? Обсуждая эти проблемы, д-р Дж. Р. Элперс утверждает, что у хронически психически больных людей возможности выбора более ограничены, эти люди действительно серьезно больны, так что именно они требуют к себе первоочередного внимания и заслуживают приоритета. В последние годы стало ясно, что в тех штатах, где основной упор в работе амбулаторных психиатрических служб был сделан на оказание помощи именно хронически психически больным, достигнуты гораздо более значительные успехи, чем там, где этого сделано не было.
|
|
Постоянство и непрерывность ухода
Постоянство лечения больных шизофренией и ухода за ними в Соединенных Штатах встречается довольно редко. Печально типичным примером такого отсутствия стабильности является случай с Сильвией Фрумкин, героиней книги Сьюзен Шин «Неужели на Земле нет места для меня?», которую за полтора года госпитализировали 27 раз: она направлялась в 8 психиатрических клиник, причем ей было назначено 45 различных курсов лечения.
Возможно, что ключевым моментом стабильного лечения и ухода является постоянство того, кто это лечение и уход осуществляет. Другими словами, за лечение конкретного
|
|
282______________________________________ Глава 8
пациента с серьезным психическим заболеванием и уход за ним должен отвечать конкретный человек или коллектив. Описание подобной организации дела дала д-р Мэри Энн Тест, признанный лидер в организации психиатрических служб, которая определила такую стабильность как «контроль за тем, чтобы нужды психически больного были удовлетворены... Члены такого коллектива не обязательно сами должны удовлетворять нужды пациента (это могут делать другие люди или агентства). Но передавать свои обязанности контроля кому-либо другому они не имеют права. Прекращается контроль, прекращается и уход... Этот коллектив отвечает за пациента независимо от его поведения. Такой упор на ответственность означает, что пациент всегда получает необходимые ему услуги». Я бы назвал подобные коллективы «группами непрерывного лечения и ухода».
Исходя из нужд пациента, необходимость постоянства тех, кто осуществляет лечение и уход, теоретически логична. Люди с хроническими психическими заболеваниями, особенно с шизофренией, испытывают огромные трудности в налаживании межличностных отношений, и ожидать, что они механически перенесут свое доверие к одному медицинскому коллективу на другой, было бы, по крайней мере, нереалистично. Подобная стабильная связь очень важна и для специалистов по психическим заболеваниям — она позволяет им глубже узнать своего пациента, изучить его историю болезни и оценить эффект применявшейся ранее терапии, предусмотреть необходимые пути реабилитации, а также дает им возможность взаимодействовать с семьей больного.
|
|
Еще одной стороной работы внебольничных психиатрических служб является консультирование и предоставление так называемой «поддерживающей психотерапии», которая может оказаться полезной для больных шизофренией, особенно если консультант или психотерапевт работает с данным пациентом достаточно долго. Я заключил термин «поддерживающая психотерапия» в кавычки специально, чтобы отграничить его от описанной в главе 6 психотерапии, ориентированной на внутренний мир больного, которая дискредитировала себя как способ лечения шизофрении и даже может нанести пациенту вред.
В отличие от нее, «поддерживающая психотерапия» может дать больному ощущение дружбы, привязанности, при-
Реабилитация при шизофрении__________________ 283
дать ему силы, помочь вести более социально активный образ жизни. Такие службы могут оказывать услуги в области профессиональной консультации, содействовать устранению трений с семьей и, конечно, дать больному надежду, что его жизнь не кончена, что она продолжается и может стать лучше. В беседах с пациентом основной упор должен быть сделан на его настоящее и будущее, а не на прошлое, то есть на те проблемы, с которыми сталкивается пациент в реальной жизни. Именно такой подход я использую в работе со своими пациентами, я говорю им примерно следующее: «Да, жаль, что у вас это противное заболевание головного мозга, но это ведь не ваша вина, так что давайте посмотрим, как можно жить, невзирая на него». Точно такой же подход можно применять и к больным с рассеянным склерозом, полиомиелитом, хронической почечной недостаточностью, сахарным диабетом и многими другими хроническими болезнями.
Проводить консультирование или сеансы «поддерживающей психотерапии» может либо врач, разбирающийся в антипсихотических лекарственных препаратах, либо другой специалист по вопросам психического здоровья. Им может быть и любой член «коллектива по лечению и уходу», даже представитель из пациентов. В последние годы получил популярность термин «руководитель лечебного процесса», хотя мне и не ясно, чем работа такого «руководителя» отличается от работы психиатра, психолога, работника социальных служб или психиатрической медсестры, продолжающих выполнять свои обязанности. Что касается самого термина, он кажется неудачным уже потому, что рассматривает больного шизофренией как объект «лечебного процесса», которым нужно «руководить», в то время как идеальной формой отношений пациента и врачей является сотрудничество.
Такие представители коллектива по лечению и уходу могут выполнять самые различные функции. Они могут выступать в роли главного советчика больного, просвещать относительно его заболевания, помогать в поиске пристанища и получении пособий, осуществлять транспортировку пациента в клинику в назначенные для обследования дни, а также обеспечивать его участие в тех или иных программах реабилитации. Эффективность этой работы во многом
284___________________________________ Глава 8
зависит от личности того, кто ею занимается, а также от доступности конкретных видов услуг и программ. В США чаще всего подобные «руководители лечебного процесса» занимаются решением жилищных вопросов пациентов, пособиями, программами реабилитации, так что «руководителями» они являются только по названию.
Периодичность встреч пациента со своим консультантом может быть самой разной — от нескольких раз в неделю до раза в год. Вспоминая прошлое, д-р Мендель однажды рассказал о своем больном шизофренией пациенте, который, достигнув относительного выздоровления, всегда носил с собой пузырек с антипсихотическими таблетками — мол, их постукивание его успокаивает. Примерно через год таблетки превратились в порошок, постукивание прекратилось, и пациент обратился к д-ру Менделю, чтобы тот снова вложил в этот талисман его волшебную силу.
Имеются достаточные научные основания полагать, что такого рода поддержка, когда она осуществляется в дополнение к медикаментозной терапии, довольно полезна для сокращения уровня повторной госпитализации больных шизофренией. В одном исследовании пациентам, выписанным из клиники, в течение года предоставлялись четыре режима поддержки: 1) только плацебо (плацебо — это инертное вещество, или псевдолекарство, не оказывающее на организм никакого физиологического воздействия); 2) плацебо плюс поддерживающая психотерапия; 3) только лекарства и 4) лекарства плюс поддерживающая психотерапия. Через год уровень повторной госпитализации составил:
Режим лечения Процент повторно
госпитализированных пациентов
Лекарства плюс «психотера- 26
пия»
Плацебо плюс «психотерапия» 63
Только лекарства 33
Только плацебо 72
«Психотерапия», применявшаяся в данном обследовании, включала в себя предоставление социальных услуг и
Реабилитация при шизофрении__________________ 285
профессиональные консультации, проводившиеся человеком, который, как заранее было известно, будет хорошо воспринят пациентом. Эти результаты еще раз подтверждают, что, хотя медикаментозное лечение является единственным главенствующим фактором в профилактике повторных госпитализаций, но вместе с тем определенная психотерапевтическая поддержка больного может привести к некоторому улучшению и показателей, и состояния пациента.
В последнее время гораздо больше внимания стали уделять просвещению больных относительно их заболевания. Такую программу можно проводить в самом разном объеме. Одним из примеров является разработанный д-ром Либер-маном с его коллегами из Калифорнийского университета специальный модульный курс обучения.
Деньги, пища и кров
На протяжении почти двух веков большинство больных шизофренией помещались в отгороженные от мира психиатрические клиники, причем, как правило, на много лет. Если им вообще удавалось оттуда выбраться, то обычно они проживали со своими семьями. До начала деинституализа-ции проблем с деньгами, пищей и кровом для сотен тысяч больных, выпускаемых из психиатрических лечебниц, просто не существовало.
Некоторые больные могут работать -- на полную ставку или только часть дня — и в состоянии сами себя обеспечить. Однако большинство больных полностью зависят от своей семьи или двух государственных программ — дополнительных пособий по соцобеспечению (ДПС, SSI) и социального страхования по нетрудоспособности (ССН, SSDI).
Программа ДПС осуществляется Управлением по социальному обеспечению и предназначена для помощи престарелым, слепым и инвалидам. В ней нетрудоспособность определяется как «неспособность выполнять оплачиваемую работу вследствие засвидетельствованного врачом физического или психического заболевания, которое... длится или, как ожидается, будет длиться не менее года». Программа ССН подразумевает то же самое, но ею может воспользо-ваться только тот, кто до начала своего заболевания неко-
286__________________________________ Глава 8
торое время работал и поэтому накопил на своем счете социального страхования определенную сумму. Польза от той или другой программы может зависеть от разных обстоятельств: в случае ССН она зависит от того, сколько человек проработал до того, как заболел, а в случае ДПС — от размеров финансирования данной программы в каждом конкретном штате. К самым богато финансируемым штатам относятся Аляска, Калифорния, Коннектикут, Массачусетс и Висконсин, притом что почти в половине всех штатов эта программа вообще не финансируется местной администрацией! Эти две программы являются в США основным источником финансовой поддержки для больных шизофренией. В 1991 году по нетрудоспособности в связи с психическим заболеванием пособия ССН получали 731 500 человек, а пособия ДПС — 596 800. Эти 1 328 300 человек составляют 22 процента от всех лиц, получавших пособия по инвалидности. Точных данных о том, сколько среди этих 1 328 300 человек больных шизофренией, нет, но, не боясь ошибиться, можно утверждать, что их больше половины.
В начале 80-х годов к проблемам, связанным с программами ССН и ДПС, было привлечено большое внимание, так как администрация президента Рейгана резко ужесточила критерии выплаты этих пособий, вследствие чего примерно полмиллиона инвалидов были лишены средств к существованию, в том числе и больные шизофренией. Последовал ряд судебных процессов, и в 1986 году Верховный суд США принял решение в пользу инвалидов, так что большинство тех, кого лишили пособий, начали снова их получать.
Заявления на признание инвалидности и получение пособий ДПС следует подавать в местное отделение службы социального страхования. При рассмотрении вопроса учитывается имущественный статус и другие доходы заявителя. Если сбережения больного превышают две тысячи долларов, то пособие может быть не предоставлено, причем в расчет не принимаются предметы домашнего обихода стоимостью менее двух тысяч долларов. На размер пособия может влиять и величина заработной платы, так что если больной шизофренией хочет возобновить работу, ему следует тщательно все подсчитать, чтобы его будущий доход перекрывал потери от уменьшения размеров пособия по
Реабилитация при шизофрении 287
нетрудоспособности. Нужно отметить, что программа ССН более либеральна по отношению к частичной занятости своих клиентов.
Назначение пособия производится комиссией в составе эксперта по инвалидности и врача. Они могут затребовать дополнительную медицинскую информацию или направить заявителя на дополнительное обследование. При оценке нетрудоспособности особое внимание уделяется ограничению возможностей человека отправлять обычные нужды, изменению в привычках, явным нарушениям в отношениях с другими людьми, а также неспособности сконцентрироваться и выполнять необходимые по работе инструкции.
Больные шизофренией могут жить либо в специализированных учреждениях с различными формами лечения и ухода, либо в семье, либо отдельно от семьи, независимо.
Профессиональный уход
Подобный уход осуществляется профессионально подготовленными служащими на протяжении большей части суток или круглосуточно. К учреждениям, где осуществляется профессиональный уход, относятся так называемые кризисные палаты, полубольницы и другие сходные с ними заведения. Прекрасное описание подобного учреждения можно найти в вышедшей в 1994 году книге Майкла Вайнрипа «Хайлэнд роуд, 9».
Дата добавления: 2019-01-14; просмотров: 157; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!