СИНДРОМЫ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОГО ВОЗБУЖДЕНИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ
Суть различных синдромов преждевременного возбуждения желудочков заключается в том, что синусовый импульс от предсердий к желудочкам проводится одновременно двумя различным путями: по АВ соединению и по дополнительным проводящим пучкам. По этим дополнительным путям синусовый импульс достигает части желудочков быстрее того импульса, который пойдет обычным путем через АВ соединение, претерпевая в нем физиологическую задержку.
Синдром Вольфа—Паркинсона—Уайта (WPW)
В основе этого синдрома лежит сочетание более раннего возбуждения желудочков и нарушение внутрижелудочковой проводимости. При этом синусовый импульс, пройдя по левому пучку Паладино—Кента, возбуждает часть ЛЖ раньше остальных частей желудочков, которые активизируется немного позднее импульсом, пришедшим по нормальному пути - через АВ соединение. Выделяют два типа синдрома WPW: А и В.
а) синдром WPW, тип А (рис.51)
ЭКГ - признаки:
- укорочение интервала Р-R (P-Q) менее 120 мсек
- наличие дельта-волны (патологически измененной, уширенной и зазубренной начальной части восходящего колена зубца R). Комплекс QRS и дельта-волна направлены вверх в правых и левых грудных, III, aVF отведениях. Комплекс QRS в I, АVL отведениях направлен вниз, регистрируется отрицательная дельта-волна, имитирующая патологический зубец Q.
- уширение комплекса QRS более 120 с, деформация его, напоминающая блокаду правой ножки пучка Гиса, дискордантное смещение сегмента ST и изменение полярности зубца Т
|
|
|
- высокий зубец R в отведениях II, III, aVF
- ЭОС вертикальная или отклонена вправо.
б) синдром WPW, тип В (рис.52)
ЭКГ - признаки:
- укорочен интервал Р-R (P-Q) менее 120 мсек
- в правых грудных отведениях дельта-волна и комплекс QRS направлены вниз, дискордантное смещение сегмента S-T и изменение полярности зубца Т. В отведении V1 комплекс QRS имеет вид QS, rS. В левых грудных отведениях волна дельта и комплекс QRS направлены кверху. В I отведении комплекс QRS представлен высоким зубцом R, волна дельта – положительная, а в III отведении – комплекс QS, дельта-волна чаще отрицательная и может усиливать зубец Q. В этом случае, широкий и глубокий Q иногда имитирует признаки нижнего ИМ.
- уширение комплекса QRS более 120 мсек, деформация его, напоминающая блокаду ЛНПГ.
- отклонение ЭОС влево.
Рис.51. Синдром WPW, тип А. ЭОС отклонена вправо. Положительная дельта-волна и дискордантное смещение ST в грудных и в III, АVF отведениях. В отведениях I, AVL комплекс QS, имитирующий боковой ИМ.
Рис. 52. Сидром WPW, тип В. Стрелками указана дельта-волна. ЭОС отклонена влево. В отведении V1 QRS типа QS.
Клиническое значение синдромов преждевременного возбуждения желудочков состоит в том, что при них довольно часто развиваются наджелудочковые пароксизмальные тахикардии и пароксизмы фибрилляции-трепетания предсердий с высокой ЧСС (более 230 в 1 мин).
|
|
|
Рис.53. Интермиттирующий синдром WPW, тип В. Стрелками выделена дельта-волна. В отведении V1 комплекс QRS направлен вниз. В III отведении дельта-волна отрицательная, имитирует «патологический» зубец Q.
7.8.2. Синдром Лаун—Геном—Ливайна (LGL) (рис.41)
Единственным ЭКГ признаком синдрома Лаун-Генон-Ливайна является укороченный интервал РR (PQ).
Рис.54. Синдром укорочения интервала PR (PQ). Интервал PR = 100 мсек.
Такая же ЭКГ картина наблюдается при синдроме Клерка—Леви—Кристеско (CLC), однако суть этих схожих синдромов различная.
При синдроме LGL функционирует дополнительный пучок Джеймса, позволяющий «обойти» АВ соединение, а при синдроме CLC синусовый импульс идет именно по АВ соединению, но идет сверхбыстро, не претерпевая физиологической задержки.
7.9. СИНДРОМ УДЛИНЕНИЯ ИНТЕРВАЛА QT (рис.55)
Интервал QT – это особый участок ЭКГ. Он отвечает за стабильность электрического поля сердца. Как его удлинение, так и крайнее укорочение могут привести к развитию опасных аритмий сердца. Нормальная величина этого интервала индивидуальна, зависит от ЧСС и пола и в номограмме представлена как должная величина. В основном, клиническое значение имеет превышение интервала QT более 450 мсек, особенно более 480 мсек. Независимо от причин удлинения интервала QT во всех случаях сохраняется высокий риск развития тахикардии и внезапной смерти. Это наиболее распространенная патология с риском внезапной смерти.
|
|
|
Рис.55. Удлинение интервала QT до 500 мсек.
7.10. СИНДРОМ РАННЕЙ РЕПОЛЯРИЗАЦИИ ЖЕЛУДОЧКОВ (РРЖ) (рис.56)
ЭКГ-признаки:
- подъем сегмента RS-T выше изолинии с выпуклостью, обращенной книзу
- подъем точки J (содинение QRS-ST) более 1 мм (0,1 мВ) в двух или более отведениях
- зазубрина на нисходящей части зубца R.
Сложность дифференциации синдрома РРЖ обусловлена тем, что он может регистрироваться на ЭКГ как у здоровых, так и у больных с различными заболеваниями сердца, в том числе с ИБС, острым ИМ.
Рис.56. Синдром РРЖ.
7.11. СИНДРОМ ПАРАСИСТОЛИИ (рис. 57)
Парасистолия - это нарушение ритма, в основе которого лежит существование чаще двух независимых водителей ритма, один из которых защищен от импульсов другого; каждый из них вызывает возбуждение предсердий, желудочков или всего сердца.
|
|
|
По локализации эктопического очага различают:
· Предсердные парасистолии.
· АВ парасистолии.
· Желудочковые парасистолии.
· Сочетанные парасистолии.
Парасистолия регистрируется значительно реже, чем экстрасистолия, и только на фоне органического поражения сердца (ИБС, ГБ, ИМ, ПС, острая и хроническая недостаточность кровообращения и т.д.).
ЭКГ-признаки:
- парасистолы по форме похожи на желудочковые ЭС
- отсутствие постоянного интервала сцепления (разница составляет 0,06с и больше при постоянстве конфигурации комплексов), при этом интервалы между отдельными парасистолами находятся в определенной математической зависимости: длинные интервалы кратны самому короткому
- наличие сливных сокращений желудочков (комбинированный желудочковый комплекс представляет собой нечто среднее между нормальным и парасистолическим, волна Р положительна и располагается на близком расстоянии от R).
Рис.57. Желудочковая парасистолия. Предэктопические интервалы варьируют от 450 до 650 мсек. Сливные комплексы (СК).
СИНДРОМ АВ ДИССОЦИАЦИИ
Синдром АВ-диссоциации – сочетанное нарушение ритма и проводимости, при котором предсердия и желудочки возбуждаются от разных источников автоматизма (рис.58).
ЭКГ-признаки:
- наличие двух независимых источников ритма – синусового (или предсердного) и атриовентрикулярного (или идиовентрикулярного)
- интервалы RR короче интервалов РР
- наличие желудочковых захватов (преждевременные комплексы QRS с привязанным к ним синусовым зубцом Р).
Рис.58. АВ диссоциация. Водитель ритма предсердий - синусовый узел (зубцы Р, не зависимые от комплексов QRS с частотой 64 в 1 мин). Замещающий ритм АВ соединения с частотой 72 в 1 мин. Захваты желудочков: 4-й желудочковый комплекс в 1-ой строке, 5-й комплекс - во 2-ой строке и 2-й – в третьей строке.
7.13. ЭКГ ПРИ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯЦИИ (рис.59, 60)
Электрокардиостимулятор (ЭКС) или искусственный водитель ритма – медицинский прибор, предназначенный для воздействия на ритм сердца. Основной его задачей является поддержание или навязывание ЧСС пациенту, у которого сердце бьется не достаточно часто, или имеется электрофизиологическое разобщение между предсердиями и желудочками (АВ блокады).
В настоящее время используется трехбуквенный код, который представляет собой простую аббревиатуру типа используемого стимулятора. Первая буква указывает стимулируемую камеру, вторая буква обозначает считывающую камеру и третья буква обозначает форму реакции стимулятора на считываемый сигнал. В однокамерном стимуляторе стимуляция и/или распознавание происходят только в одном предсердии или одном желудочке. В двухкамерной системе, в которую включены последовательные и физиологические стимуляторы, стимуляция и считывание осуществляются в предсердиях и желудочках.
Наиболее распространённые режимы стимуляции:
- VVI — однокамерная желудочковая стимуляция по требованию;
- VVIR — то же с частотной адаптацией;
- AAI — однокамерная предсердная стимуляция по требованию;
- AAIR — то же с частотной адаптацией;
- DDD — двухкамерная предсердно-желудочковая биоуправляемая стимуляция;
- DDDR — то же с частотной адаптации
(А — atrium, V — ventricle, D — dual, I — inhibition, S — single, T — triggering, R — rate-adaptive).
Например, согласно этой системе VAT будет означать: стимулятор в режиме детекции ритма предсердия и стимуляции желудочка в режиме биоуправления, без частотной адаптации.
Работа ЭКС существенно меняет картину ЭКГ. При этом работающий стимулятор так изменяет форму комплексов на ЭКГ, что по ним становится невозможно судить о чём-либо. В частности, работа стимулятора может маскировать ишемические изменения и ИМ.
Отличительной особенностью ЭКГ является наличие т.н. «спайков ЭКС», они выглядят как узкие волны, абсолютно не похожие на все остальные зубцы ЭКГ. В зависимости от режима ЭКС, их амплитуда может варьировать от почти незаметной до 20 мм.
Рис.59. На ЭКГ регистрируются навязанные стимулы 2-х камерного (со стимуляцией предсердий и желудочков) ЭКС, работающего с частотой 60 в 1 мин.
Рис.60. На фоне фибрилляции предсердий регистрируется желудочковая ЭКС с частотой стимуляции 60 имп/мин. 4-й желудочковый комплекс – желудочковая ЭС. 3-й и 7-й желудочковые комплексы – сливные сокращения.
Дата добавления: 2019-01-14; просмотров: 354; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!