Поведенческие реакции и секреция АКТГ 13 страница
В последних работах на основании пробы с мехоли-лом было показано, что средний сдвиг кровяного давления у больных острой шизофренией соответствует по нашей классификации группе I (симпатическая гиперреактивность), тогда как реакцию невротиков того же возраста можно отнести к группе II [841]. Предпринятое нами обследование 105 больных шизофренией (результаты которого не опубликованы) не выявило существенных различий между ними и группой хронических больных, обследованных Нельсоном и Гельгориом [682]. Правда, большое значение имеет возрастной фактор, так как, согласно наблюдениям, процент лиц с симпатической гипореактивностью с возрастом растет.
Как отмечено в гл. VI, среди психически больных вообще и среди больных шизофренией в особенности лица с симпатической и парасимпатической гипо- и гиперреактивностью встречаются значительно чаще, чем в контрольной группе. Случаи нарушения равновесия Berej тативных систем при разных уровнях симпатической активности более часты в группе психически больных, чем в контрольной группе.
При сравнении симпатической реактивности разных групп психически больных на основании пробы с мехо-лилом оказалось, что симпатическая гипореактивность (группа III) характерна для больных с эндогенной депрессией. Эти результаты основываются на анализе 9 случаев, описанных Фанкенштейном (все относятся к
I
ВЕГЕТАТИВНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ПСИХОЗЫ 449
|
|
|
группе III), 22 случаев из работы Слоэна и на основании данных работы Голда и Альтмана [383, Ь]. Учитывая значение возрастного фактора в определении реактивности к мехолилу, было бы желательно провести новые исследования на сопоставимых возрастных группах. Необходимы также дополнительные исследования для объяснения следующего интересного наблюдения: гипергликемия, вызванная электрошоком, становится менее выраженной при наркозе у больных с депрессией и переходит в состояние гипогликемии у больных шизофренией [424].
При исследовании больных хронической шизофренией применяли лизергиновую кислоту, которая, как было показано, стимулирует гипоталамус и вызывает не только повышение симпатической активности, но и эмоциональное возбуждение и расстройства восприятия. Как и у здоровых людей, у больных наблюдалась реакция расширения зрачка, но психические реакции (смех, 'напряженность, зрительные иллюзии) у больных были минимальными. Интересно, что у нескольких больных, у которых наступило улучшение после электрошоковой терапии, чувствительность к этому веществу повысилась [145, 252]. Вполне возможно, что подобное изменение эмоциональных реакций и восприятия является отражением усиления гипоталамо-кортикальных разрядов. Интересные работы Хилла и др. [463] показали, что при кататоническом ступоре реакция коры на гипогликемию отсутствует; не наблюдается также усиленного потоотделения на ладонях; правда, с улучшением клинического состояния обе указанные реакции восстанавливаются. Мы считаем, что изменения вегетативных, корковых и «психических» функций взаимосвязаны и что состояние возбудимости и равновесия в вегетативной системе играет решающую роль в перечисленных процессах.
|
|
|
СОДЕРЖАНИЕ НОРАДРЕНАЛИНА И АДРЕНАЛИНА В КРОВИ И МОЧЕ ПРИ ПСИХОЗАХ
На существование связи между психическим состоянием и активностью вегетативных центров указывают исследования по изучению выведения адреналина и нор-
15—517
450
ГЛАВА XXI
адреналина с мочой. У одного и того же больного во время маниакальной фазы маниакально-депрессивного психоза выведение обоих веществ с мочой значительно повышено по сравнению с депрессивной фазой и нормой. Далее, интенсивность выведения норадреналина и адреналина в группе больных, находящихся в депрессивной фазе, была в среднем ниже, чем в группе больных с маниакальной фазой психоза; причем эти -различия оказались статистически достоверными. Хотя и при депрессии у больных порой наблюдались беспокойство и тревога, сопровождавшиеся повышением содержания указанных гормонов в плазме, тем не менее такие состояния встречались реже и были не столь стойки, как при маниакальной фазе. Результаты проб позволяют ав-тчрам предположить существование следующей корреляции: состоянию психического возбуждения соответствует гиперреактивность симпатической системы, а состоянию психической депрессии — гипореактивность этой системы [875]. Характер эмоционального состояния в группе психически больных варьировал от «пассивного самоуничижения» до крайней враждебности; соответственно изменялась интенсивность выведения норадреналина [222]. Риган и Рейли [744], определявшие содержание адреналина и норадреналина в плазме, показали, что существует связь между определенными эмоциональными проявлениями и отношением норадреналин/адреналин, а Сильверман и др. [835] отметили усиленное выведение этих веществ у психически больных по сравнению с невротиками и здоровыми людьми. (Манджер и др. [625], однако, не обнаружили каких-либо характерных изменений содержания этих гормонов при состояниях тревоги.) Как будет подробно описано в гл. XXIII, лизергино-вая кислота вызывает сдвиги психического и симпатического характера; интересно, что ее химические производные, не обладающие психотропным действием, не действуют и на симпатическую систему. Тот же параллелизм наблюдается и у психически больных. В случаях хронической шизофрении, в которых лизергиновая кислота не вызывает изменений настроения, зрительных восприятий и эмоционального состояния, не наблюдается и изменений в интенсивности выведения норадреналина
|
|
|
|
|
|
АТИВНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ПСИХОЗЫ
451
и адреналина. У больных маниакально-депрессивным психозом, напротив, обнаруживаются характерные сдвиги в психическом состоянии и параллельно им усиленное выведение норадреиалина и адреналина; при инволюционной депрессии психические сдвиги сопровождаются усиленным выведением одного лишь адреналина, но не норадреиалина [222]. При сопоставлении в процессе дальнейшего изучения реакций на мескалин и лизер-гкновую кислоту у больных хронической шизофренией и здоровых людей выявилась более выраженная чувствительность в контрольной группе. Психические (галлюцинации) и физиологические (определяемые по повышению содержания адреналоподобных веществ в плазме) реакции были отчетливо выражены в контрольной группе и отсутствовали у больных [625].
Эти результаты получены на небольшой группе больных и требуют подтверждения на более обширном клиническом материале. На данном этапе они свидетельствуют о связи между содержанием иорадреналина и адреналина в крови и моче и психическим состоянием больного. У разных групп психически больных наблюдаются качественные изменения реактивности вегетативных центров, проявляющиеся в изменении соотношения между содержанием норадреиалина и адреналина.
Лиделл и Вайл-Малгерб [574] сравнивали содержание норадреиалина и адреналина в спинномозговой жидкости у больных с подозрением на органическую патологию мозга и у больных шизофренией. Отношение норад-реналин/адреиалин было одинаковым, но концентрация обоих веществ была меньше в последней группе. Манд-жер и др. [625] обнаружили пониженное содержание норадреиалина и адреналина при умственной отсталости по сравнению с психозами. Однако эти исследования надо рассматривать как предварительные ввиду недостаточного числа обследованных.
АКТГ И ПСИХОЗЫ
Поскольку секреция АКТГ передней долей гипофиза находится под контролем гипоталамуса и изменяется при его разрушениях, можно ожидать, что сдвиги в ак-
15*
452 глава xxi
тивности гипоталамуса должны оказывать влияние на активность коры надпочечников. Так, в исследованиях Хоглэнда, Пинкуса и их сотрудников [476, 477, 479, 712—714] было показано, что, несмотря на нормальный уровень секреции АКТГ в покое, реакции больных шизофренией на различные виды стресса (определяемые по выведению 17-кетостероидов и мочевой кислоты) резко понижены. При высокой температуре и влажности окружающего воздуха число лимфоцитов в крови здоровых людей понижается, а у больных шизофренией повышается. Психический стресс (пробы на психомоторную координацию и другие аналогичные пробы) вызывал незначительную реакцию со стороны коры надпочечников в группе больных. Повышение секреторной активности коры надпочечников после пробуждения наблюдалось у 50% обследованных здоровых людей и лишь у 3% психически больных.
Дальнейшие исследования выявили высокую эффективность ряда других стресс-факторов при шизофрении. Так, по данным некоторых авторов [21, 479, 644, 696, 896], электрошок, инсулиновая кома и введение адреналина вызывают у больных шизофренией и здоровых людей одинаковое повышение выведения АКТГ. Эти результаты становятся понятными, если учесть, что в секреции АКТГ участвуют несколько механизмов: она может быть вызвана секреторной активностью мозгового вещества надпочечников, непосредственным и рефлекторным возбуждением гипоталамуса или, наконец, через кортико-гипота-ламические связи. Возникновение эозинопении и лимфо-иении у больных шизофренией под влиянием электрошока и отсутствие этих симптомов при психическом стрессе объясняются тем, что в первом случае возникает мощное возбуждение центров симпато-адреналовой системы на уровне продолговатого мозга, отсутствующее в последнем случае. Эти данные подтверждают наш основной тезис об изменении реактивности гипоталамуса при шизофрении.
Интересно отметить, что выведение 17-кетостероидов с мочой у больных шизофренией с параноидным синдро-ном значительно выше, чем у больных, не обнаруживающих этого синдрома [44, 787]. Более того, психическое
ВЕГЕТАТИВНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ПСИХОЗЫ 453
состояние больных шизофренией отражается на интенсивности выведения стероидов. Так, Бэтт и др. [44] отмечали, что у больных шизофренией максимум секреции наблюдается при состоянии раздражения и агрессивном поведении, тогда как в состоянии покоя секреция становится минимальной. Спонтанные ремиссии сопровождаются постепенной нормализацией уровня кортико-стероидов независимо от того, был ли он до этого выше или ниже нормы. В отдельных случаях маниакально-депрессивного психоза степень интенсивности выведения кортикостсроидов периодически варьирует, причем минимум секреции приходится на гипоманиакальную фазу [121, 761]; у больных с периодической кататонией в первые дни развития очередного приступа выведение 17-кетостероидов возрастает [415]. Эти данные представляются весьма многообещающими в смысле установления корреляции между секрецией адреностероидов, регулируемой гипоталамусом, и психическим состоянием. Однако делать общие выводы пока преждевременно (см. также [871]). Такие явно патологические реакции, как минимальная секреция стероидов при максимальной психомоторной активности, требуют дальнейшего изучения.
Кроме того, работа ворчестерской группы выявила существенные различия между больными шизофренией и здоровыми людьми в отношении выведения натрия и калия [254]. Отмечено далее, что у большинства больных хронической шизофренией в отличие от здоровых людей альдостерои в моче не обнаруживается [480]. Этот факт имеет серьезное значение в свете, новых данных о влиянии промежуточного мозга на секрецию аль-достерона [236].
Данная область исследования затрудняется сложными взаимоотношениями между корой надпочечников, щитовидной железой и половыми железами. Достаточно ясно показано, что реактивность коры надпочечников к действию АКТГ при шизофрении часто понижена [478, 657, 826]. Прогностическая ценность этой реакции сомнительна, а интерпретация данных, касающихся изменения интенсивности выведения стероидов в условиях стресса, представляется еще более затруднительной. Накоплены
454
глава xxi
некоторые данные о качественных различиях выводимых стероидов при шизофрении [473].
Хотя, как известно, введение адренокортикоидов может привести к нарушениям психики, не следует считать деятельность коры надпочечников причиной психических расстройств при шизофрении. Попытки лечения с помощью АКТГ и адреналэктомии не удались [473]; весьма вероятно, что предлагаемое сейчас лечение альдостеро-ном [474] также не будет иметь успеха. Изменение секреторной активности коры надпочечников следует рассматривать как следствие стойких изменений функции гипоталамуса, а не как причину этих заболеваний. Б этом плане интересно, что чувствительность коры надпочечников к действию АКТГ изменяется при поражениях гипоталамуса [173] и что показатели секреции АКТГ (эозиио-пения, выведение кетостероидов и др.) могут не изменяться при шизофрении [747]. Эти наблюдения согласуются с результатами экспериментов Слашера [843]: у крыс с поражением гипоталамуса выделение кортикосте-рона в условиях стресса затормаживалось, но реакция коры надпочечников на аскорбиновую кислоту не изменялась.
ГЛАВА XXII
ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ, ЛЕЖАЩИЕ В ОСНОВЕ ШОКОВОЙ ТЕРАПИИ
ЭЛЕКТРОШОК И ДРУГИЕ ВОЗДЕЙСТВИЯ, ВЫЗЫВАЮЩИЕ СУДОРОГИ
Не останавливаясь на вопросе о том, что послужило непосредственной причиной введения электрошоковой терапии и лечения метразолом в психиатрическую клинику, мы ограничимся рассмотрением соответствующих физиологических данных. Повышение уровня сахара крови под влиянием электрошока и метразола и отсутствие этого эффекта после перерезки чревных нервов или удаления мозгового вещества надпочечников свидетельствуют о центральном возбуждении симпатической системы. После удаления мозгового вещества надпочечников эти воздействия усугубляют гипогликемию. Поскольку гипогликемию связывают с сохранением целостности блуждающих нервов, можно сказать, что она вызвана активацией ваго-инсулиновой системы. Хотя во время судорожной активности возбуждаются оба отдела вегетативной нервной системы, симпатический отдел доминирует [239, 343]. Это положение подтверждается и результатами измерения кровяного давления [806]. Дополнительными индикаторами активации симпато-адреналовой системы в этих условиях являются: уменьшение времени свертывания крови [923], максимальное расширение зрачков, сокращение третьего века и повышенная реактивность симпатической системы [333]. В опытах на крысах было показано, что одиночный электрический удар вызывает снижение содержания адреналина в мозговом веществе надпочечников [854].
По поведению человека и животных и по результатам опытов с непосредственным раздражением можно сделать вывод об участии гипоталамуса в осуществлении этих реакций. При подпороговом (в отношении возникно-
456 глава xxti
вения судорог) электрическом раздражении у человека наблюдаются выраженные эмоциональные реакции; пороговое раздражение сопровождается, кроме того, усиленным потоотделением, Как при инсулиновой коме [471]. Аналогичные симптомы наблюдались при введении мет-разола [781]. Выше мы описывали влияние судорог, вызванных электрическим или химическим путем, на секрецию гонадотропных и адренотропиых гормонов передней долей гипофиза [306]. Поскольку перерезка ножки гипофиза прекращает это взаимодействие, можно сделать вывод, что судороги изменяют активность гипоталамуса, которая вторично, через ножку гипофиза, стимулирует секреторную активность последнего.
Из практики применения электрошоковой терапии в психиатрической клинике известно, что действие электрошока на симпатическую систему при повторении растет (фиг. 45) [360].
Гесс [454] показал, что на уровне гипоталамуса реактивность симпатической и соматической систем изменяется параллельно. Эта связь проявляется в том, что при повторных сеансах электрошока возрастает не только симпатическая и эмоциональная реактивность, но и уровень общей активности.
Электрошок и концентрация нор адреналина и адреналина в плазме
Вайл-Малгерб [934], изучая влияние электрошока на содержание норадреналина и адреналина в плазме у психически больных, установил, что концентрация этих гормонов возрастает соответственно на 75 и 40%. Этот эффект можно изменить барбитуратами, веществами, блокирующими синаптическое проведение в ганглиях вегетативной системы, и курареподобными веществами (411].
Это можно объяснить следующим образом. Барбитураты уменьшают эффективность влияния электрошока на секрецию норадреналина и адреналина, снижая возбудимость вегетативных центров. Ганглиоблокирующие вещества устраняют приток импульсов из возбужденных симпатических центров, возбуждаемых ганглионарных клеток и из мозгового вещества надпочечников. Введение
ИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ШОКОВОЙ ТЕРАПИИ
457
Фиг. 45. Влияние повторного электрошока на вегетативное равновесие i[360].
Для каждого животного, помещенного в стандартные условия аноксии, вычерчивали кривую содержания сахара в крови. Затем из области гипергликемии вычитали область гипогликемии и разницу наносили на график. Положительные величины указывают на преобладание симпато-адреналовой системы, отрицательные—на преобладание ваго-инсулнновоГГ системы. После повторных воздействии электрошока степень преобладания симпато-адреналовой системы возрастает, а в процессе восстановления происходит извращение эффекта.
сукцинилхолина или других курареподобных веществ снижает степень повышения концентрации норадренали-на при электрошоке; это связывают с уменьшением судорожной активности [411, 934], что, однако, ие объясняет механизма, лежащего в основе данного явления. Необходимо напомнить о мощном стимулирующем влиянии проприоцепторов на гипоталамус, которое снижается в результате расслабления мышц под действием курареподобных веществ. Итак, повышение содержания
453
ГЛАВА XXII
норадреналина и адреналина в крови, вызванное электрошоком, подавляется непосредственным депрессирующим действием на вегетативные центры (барбитураты), снижением активирующего действия на них проприоцепто-ров (курареподобные вещества) или блокадой симпатических импульсов.
Если мнение о том, что электрошок действует на центры симпатической системы, можно считать общепринятым (об этом красноречиво свидетельствует повышение содержания адреналина и норадреналина в плазме и их выведение с мочой [852]), то по вопросу о связи этих физиологических реакций с терапевтическим эффектом все еще существуют разногласия. Вайль-Мал-герб [934] склонен связывать терапевтический эффект электрошока с его действием на симпатическую систему; другие авторы [431] придерживаются противоположного мнения, ссылаясь на то, что после введения барбитуратов и сукцинилхолина электрошок продолжает оказывать терапевтический эффект.
Вегетативные симптомы при подпороговом раздражении
При состояниях тревоги, психосоматических расстройствах и на ранних стадиях шизофрении с некоторым успехом применяется подпороговое электрическое раздражение [58, 470, 877]. При этом возникают такие вегетативные симптомы, как гиперемия лица, слюноотделение, слезотечение, расширение зрачков, гипергликемия, а также эмоциональные реакции в виде гнева и страха. Эти симптомы, сопровождающиеся эозииопонией, свидетельствуют о вовлечении гипоталамуса. Эксперименты, проведенные под нембуталовым наркозом, показали, что при большей частоте раздражения содержание адреналина в плазме повышается, а норадреналина — нет [661].
ВЛИЯНИЕ ИНСУЛИНОВОЙ КОМЫ НА ЦЕНТРАЛЬНУЮ НЕРВНУЮ СИСТЕМУ
Инсулиновая кома, так же как и электрошок, вызывает возбуждение симпато-адреналовой системы (см. [296]). Прежде чем обсуждать вопрос о влиянии инсули-
ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ШОКОВОЙ ТЕРАПИИ 459
на на концентрацию адреналина и морадреналина в плазме и на скорость их выведения, необходимо рассмотреть нейтральное действие инсулиновой гипогликемии.
Дата добавления: 2019-01-14; просмотров: 218; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!