Основные принципы лечения системных васкулитов
Лечение системных васкулитов считается одной из наиболее сложных задач практической медицины. Недостаточное знание этиологии этих заболеваний и трудности в устранении известных причин васкулитов оставляют наиболее актуальной патогенетическую терапию, целью которой служит подавление патологического иммунного процесса с помощью иммуносупрессивных препаратов (глюкокортикоиды, цитостатики) и воздействие на реологические свойства крови (Схема 1).
Основные положения клинико-патогенетического подхода к лечению СВ следующие:
· раннее лечение; особенно актуально при СВ, при которых заболевание иногда приобретает быстропрогрессирующие (молниеносные) формы, а прогноз определяется тяжестью поражения жизненно важных органов;
· комплексность лечения с учетом сложных патогенетических механизмов СВ;
· индивидуальный подбор препаратов, доз и сроков лечения в зависимости от остроты процесса, преобладающих клинических синдромов, переносимости лекарств и возможных осложнений;
· длительность лечения с учетом прогрессирующего характера и частоты рецидивов болезни;
· контроль эффективности лечения и профилактика возможных осложнений, активная симптоматическая терапия.
Схема 1. Патогенетическое обоснование фармакотерапии системных васкулитов (Е.Н. Семенкова, 2001). 
Лечение системных васкулитов, как правило, длительное, условно его можно разделить на три основных этапа:
|
|
|
1. Быстрое подавление иммунного ответа в дебюте заболевания ‑ индукция ремиссии.
2. Длительная, до 2 лет, поддерживающая терапия иммуносупрессантами в дозах, достаточных для достижения клинической и лабораторной ремиссии заболевания. Быстрое купирование иммунного ответа при обострениях заболевания.
3. Достижение стойкой, ремиссии васкулита, определение степени повреждения органов или систем организма с целью их коррекции, проведение реабилитационных мероприятий.
Цель первого этапа — максимально быстро, до развития необратимых ишемических, некротических изменений в органах и тканях, добиться подавления иммунного воспаления.
В качестве основных препаратов используются высокие дозы глюкокортикоидов (преднизолон метилпреднизолон, дексаметазон) в виде монотерапии или в сочетании с цитостатиками (циклофосфамид, метотрексат, азатиоприн) вплоть до назначения пульс-терапии этими препаратами.
Механизм противовоспалительного и иммуномодулирующего действия глюкокортикоидов при СВ следующий:
· регуляция секреции Th1- и Th2-цитокинов;
· подавление поступления лейкоцитов в зону воспаления за счет снижения экспрессии молекул адгезии (ELAM-1 и ICAM-1) на эндотелиальных клетках;
|
|
|
· ингибиция транскрипции генов провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ФНО-α, ИЛ-8);
· изменение функциональной активности лейкоцитов и эндотелия;
· подавление активности фосфолипазы А2 и циклооксигеназы-2;
· ингибиция синтеза и конечных эффектов медиаторов воспаления;
· подавление активации, пролиферации и синтеза антител В-лимфоцитами;
· стимуляция апоптоза Т- и В-лимфоцитов;
· подавление индуцированного ИЛ-1 хемотаксиса нейтрофилов и выработки ими супероксидных радикалов, простагландинов и лейкотриенов.
Пульс-терапия глюкоротикоидами представляет собой быстрое (30-60 минут) в\в введение больших доз препарата (до1 г.), 1 раз в сутки в течение 3 суток. Чаще всего используются метилпреднизолон или дексаметазон. Как правило, ее применяют при наиболее злокачественных, быстро прогрессирующих формах системных васкулитов и угрожающие органные поражения. Есть мнение, что пульс-терапия способствует более быстрому переводу больного на поддерживающую дозу ГК. В некоторых случаях повторные процедуры пульс-терапии могут служить альтернативой назначения цитостатиков.
Монотерапия ГК является основным методом лечения ГКА, реже артериита Такаясу и некоторых некротизирующих васкулитов с локальным поражением сосудов и отсутствием признаков прогрессирования заболевания. В большинстве случаев индукция ремиссии достигается применением ГК и ЦФ, включая пульс-терапию ими. Обычная длительность подавляющей терапии ГК составляет 3-4 недели с последующим снижением в течение 2-3 месяцев до поддерживающей дозы.
|
|
|
Из цитостатиков на начальном этапе чаще всего используется циклофосфамид (циклофосфан). Основные механизмы его действия следующие:
· вызывает абсолютную Т- и В-лимфопению с преимущественной элиминацией В-лимфоцитов;
· подавляет синтез антител В-лимфоцитами;
· подавляет активность нейтрофилов, натуральных киллеров, активированных CD8+ Т-лимфоцитов;
· уменьшает экспрессию на поверхности эндотелиальных клеток молекул адгезии;
Циклофосфамид наиболее эффективен при лечении гранулематоза Вегенера МПА, УП (без репликации вируса гепатита В) и синдрома Чарга - Стросса. Препарат также назначают при артериите Такаясу, ГКА, ОТА, болезни Бехчета, как правило, в виде пульс-терапии в сочетании с ГК. При геморрагическом васкулите показанием для терапии ЦФ служит развитие быстропрогрессирующего гломерулонефрита.
|
|
|
Существуют две принципиальные схемы назначения ЦФ: пероральный прием в дозе 1 — 2 мг/кг/сутки и болюсное интермиттирующее внутривенное введение высоких доз (пульс-терапия) (500 — 1000 мг/м2/сутки или 10 — 15 мг/кг/сутки) в течение первых четырех — шести месяцев ежемесячно, а затем 1 раз в три месяца. Обычно лечение ЦФ сочетают с назначением умеренных или высоких доз ГК, включая пульс-терапию.
Иммуносупрессивная терапия может дополняться применением экстракорпоральных методов лечения (плазмаферез) или введением внутривенного иммуноглобулина.
Место плазмафереза в комплексном лечении системных васкулитов и даже как метода интенсивной терапии до конца не определено. Основными показаниями к проведению плазмафереза являются: УП с активной репликацией вируса гепатита В; острые формы УП, МПА и ГВ с быстропрогрессирующим поражением почек и легких, однако абсолютным показанием является только криоглобулинемический васкулит. Эффект плазмафереза связывают с удалением иммунных комплексов, аутоантител и медиаторов воспаления из кровяного русла.
Донорский иммуноглобулин чаще всего используют в лечении АНЦА-ассоциированных васкулитов, особенно осложненных инфекцией. В период ремиссии этих васкулитов (ГВ, МПА) в уменьшении продукции аутоантител важную роль играет образование антиидиотипических антител. Синдромом антиидиотипических антител к АНЦА объясняется тот факт, что сыворотка больных ГВ в период ремиссии способна подавлять активность АНЦА в крови больных с обострением заболевания. Сходный эффект проявляет человеческий донорский иммуноглобулин, который получают от большого количества доноров, в связи с чем он содержит все компоненты IgG, включая антитела к экзогенным антигенам, естественные антитела и антиидиотипические.
В настоящее время, разрабатываются методы иммунотерапии СВ которые позволят селективно влиять на функциональную активность иммунокомпетентных клеток, синтез цитокинов, экспрессию молекул адгезии и др. Например, предлагается использовать моноклональные антитела к антигенам мононуклеарных клеток и эндотелия, Т-клеточным рецепторам или к идиотипам, экспрессирующимся на аутореактивных Т- и В-лимфоцитах. Уже имеются отдельные наблюдения применения антител СD4+ и CDw52 при гранулематозе Вегенера. Однако эти методы не получил еще должной оценки и нуждаются в дальнейшем изучении.
Как правило, в этом периоде проводится лечение нарушений уже существующих обратимых нарушений кровообращения, микроциркуляции и интеркуррентных инфекций препаратами, влияющими на реологические свойства крови, дезагрегантами, антибиотиками. В целом, выбор лекарственных средств и их дозировок во многом зависит от распространенности патологического процесса степени функциональных нарушений, возраста больных и других факторов.
Цель второго этапа достижение клинической и лабораторной ремиссии васкулита, быстрое купирование обострений заболевания, профилактика возможных осложнений. В это время определяются наиболее эффективные и менее токсичные схемы применения иммуносупрессивных препаратов и пути их введения.
Поддерживающая терапия ГК возможна в виде альтернирующей терапии - назначении глюкокортикоидов короткого действия без выраженной минералокортикоидной активности (преднизон, преднизолон, метилпреднизолон) однократно, утром (около 8 часов), каждые 48 часов.
Альтернативой циклофосфану в этом периоде может быть азатиоприн. Азатиоприн оказывает более выраженное ингибирующее действие на Т-клеточный иммунитет, снижая активность Т-супрессоров. Кроме того, он угнетает созревание и бластогенез клеток-предшественников в костном мозге.
Продолжительность поддерживающей терапии от 0,5 до 2 лет.
В схемы лечения включают препараты, влияющие на ключевые звенья патогенеза системных васкулитов (дезагреганты, аминохинолиновые, антагонисты кальция, блокаторы серотонина и др.). Определяются показания для хирургической коррекции имеющихся поражений магистральных сосудов (артериит Такаясу, ОТА) или осложнений патологического процесса (гранулематоз Вегенера, УП).
Конечная цель этого периода — достижение полной ремиссии васкулита.
Третий этап ведения больных с васкулитами предусматривает при стойкой (не менее трех месяцев) ремиссии васкулита отмену терапии ГК и цитостатиками, определение степени поражения органов или систем и методов коррекции, выявленных нарушений (сосудистые и гипотензивные препараты, гемодиализ, оперативное вмешательство и др.), а также оценку качества жизни больных с проведением реабилитационных мероприятий.
Длительность этого периода различна (возможна и пожизненная). Во многом она определяется эффективностью и своевременностью лечения, проводимого ранее, а также выраженностью функциональных нарушений в органах и системах. Не исключается возможность обострения, что опять потребует назначения активной терапии ГК или цитостатиками.
Ситуационные задачи
Молодого человека, 17 лет, в течении 4х дней беспокоит лихорадка, покраснение ладоней, подошв, плотные отеки на ногах, папулезные высыпания, конъюнктивит, эритематозное покраснение губ и слизистой полости рта, «малиновый язык», шейный лимфаденит.
Из анамнеза известно, что в детстве перенес скарлатину.
О каком заболевании идет речь?
Больной 26 лет при трудоустройстве проходил диспансеризацию по месту жительства. При осмотре окулистом выявлен гранулематоз орбиты справа (гистологически опухоль исключена). Пациент направлен к терапевты с рекомендацией обследоваться и лечиться в стационаре, т.к. заключительный диагноз звучит -?
Как по Вашему мнению будет звучать заключительный диагноз?
План обследования такого больного?
Вопросы для повторения:
1. Тип, размеры, локализация сосудов.
2. Строение сосудистой стенки.
3. Что такое ангиогенез и чему он способствует.
4. Клеточный иммунный ответ.
5. Участие фагоцитарных клеток (назовите их) в патогенезе воспалительных процессов.
6. Механизмы иммунокомплексного повреждения.
7. Что такое криоглобулины.
8. Строение иммунных гранулем.
9. Механизмы гуморального иммунитета.
10. Что такое антинейтрофильные цитоплазматические антитела и антиэндотелиальных клеточные антитела.
Вопросы для самоконтроля.
1. Определение системных васкулитов.
2. Основные принципы классификации системных васкулитов.
3. Назовите этиологические факторы системных васкулитов.
4. Перечислите важные клинические признаки при постановке диагноза «системный васкулит».
5. Лабораторные и инструментальные методики в постановке диагноза «системный васкулит».
6. Патогенетическое обоснование фармакотерапии системных васкулитов.
7. Основные этапы в лечении системных васкулитов.
8. Механизм противовоспалительного и иммуномодулирующего действия ГКС при системных васкулитах.
9. Возможна ли пульс-терапия ГКС и когда она предпочтительна.
10. Иммуносупрессивная терапия – медикаментозная и экстракорпоральная.
Рекомендуемая литература:
1. Соколов Е.И., Гришина Т.В., Глан П.В. Клиническая иммунология. – М.:Медицина. – 1998.
2. Насонов Е.Л., Баранов А.А., Шилкина Н.П. Васкулиты и васкулопатии. – Ярославль, Издательство «Верхняя Волга». – 1999.
3. Семенкова Е.Н. Системные некротизирующие васкулиты. – М.: Русский врач. – 2001.
4. Насонов В.А., Остапенко В.Г. Клиническая ревматология. – М.: Медицина. – 1989.
Дата добавления: 2019-01-14; просмотров: 235; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!