Системные васкулиты (М30 — М31)
ГОУ ВПО «МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ
КАФЕДРА КЛИНИЧЕСКОЙ ИММУНОЛОГИИ
Баранова В.С.
СИСТЕМНЫЕ ВАСКУЛИТЫ
учебное пособие
Под редакцией д.м.н., профессора Т. И. Гришиной
Москва 2006
ГОУ ВПО «МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ
КАФЕДРА КЛИНИЧЕСКОЙ ИММУНОЛОГИИ
Баранова В.С.
СИСТЕМНЫЕ ВАСКУЛИТЫ
Рекомендуется Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для студентов медицинских вузов
Под редакцией д.м.н., профессора Т. И. Гришиной
Москва 2006
ББК
УДК
Рецензенты
Баранова В.С.. «Системные васкулиты»
Учебное пособие для студентов медицинских вузов
Под редакцией д.м.н., профессора Гришиной Т. И.
М. МГМСУ, 2006, с. 27
©МГМСУ, 2006
© Баранова В.С.., 2006
ОГЛАВЛЕНИЕ
Список сокращений.. 4
СИСТЕМНЫЕ ВАСКУЛИТЫ... 5
Классификация СВ.. 5
Эпидемиология.. 9
Этиология.. 10
Патогенез системных васкулитов.. 15
Общие вопросы диагностики системных васкулитов 23
Классификационные и диагностические критерии системных васкулитов. 24
|
|
|
Узелковый полиартериит. 24
Гранулематоз Вегенера. 26
Синдром Чарга-Стросса. 26
Геморрагический васкулит (пурпура Шейнляйн-Геноха). 27
Гигантоклеточный Артериит. 28
Артериит Такаясу. 29
Болезнь Кавасаки. 30
Болезнь Бехчета. 31
Облитерирующий тромбангиит. 32
Основные принципы лечения системных васкулитов 32
Ситуационные задачи.. 39
Вопросы для повторения: 39
Вопросы для самоконтроля. 40
Рекомендуемая литература: 41
Список сокращений
АНЦА — антинейтрофильные цитоплазматические антитела
аФЛ — антитела, реагирующие с фосфолипидами
АЭКА — антитела к эндотелиальным клеткам
ГВ — гранулематоз Вегенера
ГЗТ — гиперчувствительность замедленного типа
ГК — глюкокортикоиды
ГКА — гигантоклеточный артериит
ГКГ — главный комплекс гистосовместимости
ГНТ — гиперчувствительность немедленного типа
ЕК — естественные киллеры
ИК — иммунные комплексы
ИЛ — интерлейкины
ИФ — интерферон
КСФ — колониестимулирующий фактор
МПА — микроскопический полиангиит
ОТА — облитерирующий тромбангиит
ПР-3 — протеиназа-3
РФ — ревматоидный фактор
СВ — системный васкулит
СКВ — системная красная волчанка
СРБ — С-реактивный белок
|
|
|
ТФР-β — трансформирующий фактор роста
УП — узелковый полиартериит
ФНО — фактор некроза опухоли
ЦИК — циркулирующие иммунные комплексы
ЦФ — циклофосфан
СИСТЕМНЫЕ ВАСКУЛИТЫ
Тема: «Системные васкулиты».
Системные васкулиты (СВ) - гетерогенная группа заболеваний, характеризующихся системным поражением сосудов, основным морфологическим признаком которых является воспаление сосудистой стенки, а спектр клинических проявлений зависит от типа, размера и локализации пораженных сосудов, тяжести сопутствующих воспалительных нарушений. СВ относятся к числу наиболее тяжелых форм хронической патологии человека.
Классификация СВ
Проблема классификации системных васкулитов и определение четкого круга заболеваний, которые следует внести в эту рубрику, до сих пор не решена. Отсутствие полного представления об этиологии и патогенезе системных васкулитов не позволяет создать вариант классификации целиком сформированный по этиопатогенетическому принципу, который является основным для систематизирования терапевтических заболеваний. Большинство современных классификаций СВ основано на перечислении их нозологических форм, с соблюдением принципа разделения на первичные и вторичные ангииты, по калибру пораженных сосудов и с учетом известных патогенетических механизмов. Кроме того, в ряде классификаций отдельно выделяются васкулопатии. Наиболее полными и рациональными, по мнению специалистов из такого рода зарубежных классификаций являются классификации J.C. Jannette et al.,1994, и J.T.Lie, 1994 приведенная ниже.
|
|
|
Классификация системных васкулитов (J.T.Lie, 1994)
Первичные васкулиты:
I. Васкулиты с преимущественным поражением сосудов крупного, среднего и мелкого калибра
1. Артериит Такаясу
2. Гигантоклеточный (височный) артериит
3. Изолированный ангиит центральной нервной системы
II. Васкулиты с преимущественным поражением сосудов среднего и мелкого калибра
1. Узелковый полиартериит
2. Синдром Чарга — Стросса
3. Гранулематоз Вегенера
III. Васкулиты с преимущественным поражением сосудов мелкого калибра
1. Микроскопический полиангиит
2. Пурпура Шенлейна — Геноха
3. Кожный лейкоцитокластический васкулит
IV. Смешанные состояния
1. Облитерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера)
2. Синдром Когана
3. Болезнь Кавасаки
Вторичные васкулиты
1. Инфекционные ангииты
2. Васкулиты при ревматических болезнях
3. Лекарственный васкулит
|
|
|
4. Васкулиты при смешанной криоглобулинемии
5. Васкулит, ассоциирующийся с опухолями
6. Гипокомплементемический уртикарный васкулит
7. Васкулиты при пересадке органов
Васкулопатии (псевдоваскулиты):
1. Поражение сосудов при миксоме
2. Поражение сосудов при эндокардите
3. Синдром Снеддона
По международной классификации ВОЗ десятого пересмотра (Женева, 1995) системные поражения соединительной ткани составляют группу XII с М30 по М36. Васкулиты отнесены к подгруппам М30 и М31, хотя пурпура Шенлейна—Геноха имеет шифр D69.0, эссенциальная криоглобулинемия — D89.1, а болезнь Бехчета — М35.2.
В нашей стране используется классификация системных васкулитов, принятая Всесоюзным научным обществом ревматологов в 1985 году, пересмотренная, дополненная с учетом новых данных о патогенезе СВ и адаптированная к международным стандартам в 1997 году на ежегодной конференции Института ревматологии РАМН, посвященной васкулитам и васкулопатиям при ревматических заболеваниях:
Системные васкулиты (М30 — М31)
| М30 | Узелковый полиартериит и родственные состояния |
| М30.0 | Узелковый полиартериит |
| М30.1 | Полиартериит с поражением легких (синдром Чарга-Стросса) Аллергический гранулематозный ангиит |
| М30.2 | Ювенильный полиартериит |
| М30.3 | Слизисто-кожный лимфонодулярный синдром (Кавасаки) |
| М30.8 | Другие состояния, связанные с узелковым полиартериитом: микроскопический полиангиит (полиартериит) |
| М31 | Другие некротизирующие васкулиты |
| М31.3 | Гранулематоз Вегенера некротизирующий респираторный гранулематоз |
| М31.4 | Артериит Такаясу (неспецифический аортоартериит, синдром дуги аорты) |
| М31.5 | Гигантоклеточный артериит с ревматической полимиалгией |
| М31.6 | Другие гигантоклеточные артерииты |
| М31.8 | Другие уточненные некротизирующие васкулиты: геморрагический васкулит (пурпура Шенлейна-Геноха) эссенциальная криоглобулинемическая пурпура облитерирующий тромбангиит болезнь Бехчета |
| M31.9 | Некротизирующие васкулиты неуточненные: полиангиитный перекрестный (overlap) синдром кожный лейкоцитокластический васкулит |
Вторичные васкулиты:
· при лекарственной болезни;
· при инфекции (бактериальной, вирусной, протозойной); при опухолях;
· при диффузных заболеваниях соединительной ткани (СКВ, ревматоидный артрит), саркоидозе;
· при хронических воспалительных заболеваниях кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит).
· Далее приведены определения некоторых системных васкулитов.
Узелковый полиартериит (периартериит) — некротизирующее воспаление средних и мелких артерий без гломерулонефрита или васкулита артериол, капилляров и венул [J.C.Jennette et al.,1994]. УП рассматривается как прототип первичных системных некротизирующих васкулитов [J.T.Lie, 1990].
Гранулематоз Вегенера(ГВ) — гранулематозное воспаление респираторного тракта и некротизирующий васкулит, поражающий мелкие и средние сосуды (капилляры, венулы, артериолы, артерии), обычно сочетающийся с некротизирующим гломерулонефритом [J.C. Jennette et al.,1994].
Микроскопический полиангиит (полиартериит) (МПА) — некротизирующий васкулит с минимальными иммунными депозитами, поражающий мелкие сосуды (капилляры, венулы, артериолы), редко артерии малого и среднего калибра, в клинической картине которого доминируют явления некротизирующего гломерулонефрита, реже легочного капиллярита [J.C.Jennette et al.,1994].
Синдром Чарга-Стросса (СЧС) — эозинофильное, гранулематозное воспаление респираторного тракта и некротизирующий васкулит, поражающий мелкие и средние сосуды, часто сочетающийся с астмой и эозинофилией [J.C.Jennette et al.,1994]. В течение длительного времени синдром Чарга — Стросса рассматривался в рамках астматической формы УП или как эозинофильный гранулематозный васкулит. Однако в последние годы на основании клинических, патологических особенностей и иммунных нарушений его выделяют в отдельную нозологическую форму.
Геморрагический васкулит (пурпура Шенлейна-Геноха) — васкулит с IgA-иммунными депозитами, поражающий мелкие сосуды (капилляры, венулы, артериолы). Типичны изменения со стороны кожи, кишечника и почек в сочетании с артралгиями или артритом [J.C.Jennette et al,1994]. Геморрагический васкулит является одним из наиболее часто встречающихся системных васкулитов
Гигантоклеточный артериит (ГКА) — гранулематозный артериит аорты и ее основных ветвей, преимущественно экстракраниальных ветвей сонной артерии, с частым поражением височной артерии. Обычно начинается у больных старше 50 лет и часто сочетается с ревматической полимиалгией [J.C.Jennette et al.,1994].
Артериит Такаясу — гранулематозное воспаление аорты и ее основных ветвей, обычно начинающееся в возрасте до 50 лет [J.C.Jennette et al.,1994].
Болезнь Кавасаки — артериит, обычно встречающийся у детей, поражающий крупные, средние и мелкие артерии (преимущественно коронарные), иногда и вены, часто сочетающийся со слизисто-кожным лимфонодулярным синдромом [J.C.Jennette et al.,1994].
Болезнь Бехчета - системный васкулит, характеризующийся вовлечением в патологический процесс вен, артерий, капилляров и проявляющийся поражением слизистых, кожи, нервной и сердечно-сосудистой систем, легких, желудочно-кишечного и урогенитального трактов, а также костно-мышечной системы. В отличие от других васкулитов, при ней изменения локализуются преимущественно в венозном участке сосудистого русла.
Эссенциальный криоглобулинемический васкулит (ЭКВ) — васкулит с криоглобулинемическими иммунными депозитами, поражающий мелкие сосуды (капилляры, венулы, артериолы), преимущественно кожи и клубочков почек, и сочетающийся с сывороточной криоглобулинемией [J.C.Jennette et al.,1994]. Криоглобулины — сывороточные иммуноглобулины, обладающие аномальной способностью к обратимой преципитации или образованию геля при низкой температуре.
Облитерирующий тромбангиит (ОТА) — хроническое воспалительное заболевание артерий среднего и мелкого калибра, вен, с преимущественным вовлечением дистальных отделов сосудов верхних и нижних конечностей, редко церебральных и висцеральных, и с последующим распространением патологического процесса на проксимальные зоны сосудистого русла [J.Olin, 1994].
Эпидемиология
Частота встречаемости системных васкулитов в общей популяции мало изучена. Обобщению данных о распространенности этих заболеваний мешает отсутствие общепринятой классификации, недостаточное знание этиологических факторов и патогенетических механизмов, частое развитие перекрестных синдромов между отдельными формами васкулитов.
По данным исследований последних лет в отдельных странах отмечается тенденция к увеличению распространенности СВ. Например, в Великобритании общая ежегодная заболеваемость системными васкулитами (за исключением ГКА) в 1988-1994 по сравнению с 1980-1986 годами выросла в 4 раза. Отчасти это явление связывают с совершенствованием методов диагностики.
Таблица 1 . Распространенность системных васкулитов по данным эпидемиологических исследований (Е.Л. Насонов 1999).
| Нозологическая форма | Частота обнаружения (на 100 тыс. населения) | Регионы мира, в которых наиболее часто встречается заболевание |
| Узелковый полиартериит | 0,46—7,7 | По всему миру |
| Микроскопический полиангиит | ? | По всему миру |
| Гранулематоз Вегенера | 0,4-0,85 | По всему миру |
| Синдром Чарга — Стросса | 0,47 | ? |
| Ревматоидный васкулит | 0,12 | По всему миру |
| Пурпура Шенлейна—Геноха | 13,5 | По всему миру |
| Артериит Такаясу | 0,26 | Япония, Индия, Корея, Мексика, Россия |
| Гигантоклеточный артериит | 0,5-22 | Северные регионы Европы (Скандинавия, Франция, Англия), США, Россия (?) |
| Облитерирующий тромбангиит | 12,6 | Страны Ближнего Востока, Япония, Индия, Россия |
| Синдром Кавасаки | 0,5—19 | Япония, США |
Этиология
Этиология большинства первичных васкулитов пока еще мало изучена. В настоящее время наибольшее значение придается следующим факторам:
· различным инфекционным агентам (вирусы, бактерии, глистные инвазии);
· применению некоторых лекарственных препаратов, лекарственной гиперчувствительности;
· наличию неопластических процессов;
· генетической предрасположенности, наличию определенных иммуногенетических маркеров;
В таблице ниже приведены известные и возможные этиологические причины системных васкулитов, а также сведения о генетической предрасположенности к ним.
Таблица 2. Возможные этиологические причины и генетическая предрасположенность при системных васкулитах.
| Заболевание | Этиологические факторы | Генетическая предрасположенность |
| Узелковый полиартериит | гепатит B, реже С, ВИЧ, инсоляция, вакцинация, роды, прием лекарственных препаратов | возникновение у членов одной семьи, в т.ч. однояйцовых близнецов |
| Гранулематоз Вегенера | предположительно инфекционные агенты, особенно Staphylococcus aureus, ЦМВ | носительство HLA-B7, В8, DR2 |
| Микроскопический полиангиит | предполагается роль вирусной инфекции | носительство HLA-DQw7 |
| Геморрагический васкулит | стрептококки, микоплазма, йерсинии, легионелла, вирусы Эпштейна — Барра и гепатита В, аденовирус, цитомегаловирус и парвовирус В19 | носительство HLA-A10, В18, Bw35 |
| Гигантоклеточный артериит | выявлена определенная связь с инфекциями Mycoplasma pneumonia, Chlamydia pneumonia и парвовирусом В19 | семейная агрегация ГКА; основные (HLA-DRB1*04); второстепенные (HLA-DRB*03; DRB1*08; DRB1*13) |
| Артериит Такаясу | стрептококковая и вирусная инфекций, M.tuberculosis. | Япония: HLA-Bw52, HLA-DRB1*1502; DRB5*0102; DQA1*0103; DQB1*0601; DPB1*0901 (положительная связь); HLA-DRB1*0405 (отрицательная связь) Северная Америка: положительная связь — отсутствует; HLA-DR1 (отрицательная связь) |
| Болезнь Кавасаки | обсуждается роль Propioni bacterium acnes, Streptococcus sanginis, риккетсии, вирусов Эпштейна — Барра, герпеса, ретровирусов и др. | носительство HLA-Bw22 (в Японии); HLA-Bw51 (в США) |
| Болезнь Бехчета | хроническая стрептококковая инфекция и носительство St.sanguini, стафилококк, туберкулезные микобактерии | носительство HLA-B51 (в Японии и Израиле) |
| Эссенциальный криоглобулинемический васкулит | вирус гепатита С, реже В и А, вирус Эпштейна — Барра | |
| Облитерирующий тромбангиит | «аллергия» к компонентам табака (гликопротеиновый компонент ), обсуждается участие грибковой и риккетсиозной инфекций | предполагают связь с носительством А9 и В5 антигенов ГКГ, в Испании HLA B35 и В40 |
Предполагается, что практически любые инфекционные агенты, чаще в качестве триггерных факторов, способны вызывать воспалительные реакции в сосудах различного калибра. Кроме того, имеется определенная зависимость вида васкулита и калибра поражаемых сосудов от вида инфекционного агента, что также свидетельствует в пользу инфекционной теории. Большое значение имеют разнообразные бактериальные (чаще - грамположительные микроорганизмы), вирусные (гепатит В и С, парвовирус В19, ЦМВ, ВИЧ и др.), а также паразитарные инфекции (аскаридоз, стронгилоидоз, филяриоз).
Вирусную этиологию СВ аргументируют эпидемиологическими данными, а также фактами обнаружения вирусных антигенов в иммунных комплексах или эндотелиальных клетках.
Так, считается, что вирус гепатита В является причиной развития нескольких сосудистых синдромов. К ним относятся доброкачественный уртикарный васкулит с гипокомплементемией и васкулит, напоминающий классический узелковый полиартериит. Последний встречается наиболее часто и в различные стадии этой инфекции. Есть мнение, что инфекция вирусом гепатита В является причиной развития УП в 30—90% случаев.
Вирус гепатита С чаще является этиологическим фактором смешанной криоглобулинемии. При узелковом полиартериите его рассматривают в качестве этиологического фактора всего в 5% случаев.
Достаточно редки васкулиты индуцированные ВИЧ и парвовирусом. При ВИЧ чаще поражаются мелкие сосуды с множественным мононевритом в сочетании с лихорадкой, миалгией, артралгиями. Кроме того, причиной васкулита при ВИЧ могут быть и оппортунистические инфекции. С инфицированием парвовирусом в редких случаях связывают УП. ЦМВ также может быть причиной развития васкулитов. Он поражает преимущественно артерии среднего и мелкого калибра, капилляры, венулы желудочно-кишечного тракта, кожи, ЦНС.
После бактериальной инфекции верхних дыхательных путей, особенно у носителей золотистого стафилококка часто наблюдаются обострения гранулематоза Вегенера, что делает весьма вероятным роль инфекционного фактора в развитии этого заболевания. Примечательно, что поражения внутренних органов при туберкулезе и лепре в определенной степени напоминают патологические изменения, наблюдающиеся при гранулематозе Вегенера.
Известны многочисленные факты, указывающие на возможную роль инфекций в развитии болезни Бехчета. Достаточно давно отмечается, что у больных часто встречаются кариес, хронический тонзиллит стрептококковой этиологии и носительство St.sanguini. Обсуждается роль инфекционных агентов в развитии гигантоклеточного артериита. Участие туберкулезной инфекции не исключается в патогенезе болезни Такаясу.
В этиологии геморрагического васкулита (пурпура Шенлейна — Геноха) обсуждается роль различных микроорганизмов, включая стрептококки, микоплазму, йерсинии, легионеллу, вирусы Эпштейна — Барра и гепатита В, аденовирус, цитомегаловирус и парвовирус В19. Имеется определенная связь между развитием васкулита и инфекцией верхних дыхательных путей, которая предшествуют началу заболевания у 66 — 80% больных.
Другими потенциальными «триггерными» агентами этого васкулита являются лекарства (пенициллин, ампициллин, эритромицин, хинидин и др.), пищевая аллергия, укусы насекомых, переохлаждение. Имеются сообщения о развитии геморрагического васкулита на фоне приема эналаприла.
Важную роль в этиологии васкулитов отводят применению определенных лекарственных препаратов, лекарственной гиперчувствительности и аллергии. Так, еще в 40е годы исследователи наблюдали картину заболевания с типичным для УП поражением сосудов и почек при введении кроликам лошадиной сыворотки в сочетании с сульфаниламидами. Среди возможных причин УП стали называть прием сульфаниламидов и других лекарственных препаратов (йода, ртути). К настоящему времени имеются сведения о развитии системных васкулитов после применения антибиотиков, антитуберкулезных, антивирусных средств, нитрофуранов, анальгетиков (в целом более 100 препаратов). Нередко СВ наблюдают после вакцинации или специфической десенсибилизации. Лекарственная аллергия рассматривается как один из возможных этиологических факторов синдрома Чарга-Стросса (астматического варианта УП).
Системное поражение сосудов может наблюдаться и при самых различных опухолевых заболеваниях. Опухоль в этом случае чаще всего выступает в качестве антигена, индуцируя иммунокомплексное поражение сосудистой стенки. Причем, отмечается большое разнообразие как видов опухолей, при которых возможен васкулит, так и вариантов васкулита. В настоящее время имеются сообщения о развитии паранеопластического системного васкулита при лимфопролиферативных заболеваниях, раке легкого, почки, простаты, кишечника, меланоме с клинической картиной синдрома Чарга-Стросса, ГВ, УП и гигантоклеточного артериита.
Иммуногенетические аспекты этиологии и патогенеза многих СВ в последние годы находятся в центре внимания ученых. С разработками в этой области связывают решение таких важных клинических проблем, как ранняя диагностика, рациональная терапия, формирование групп риска на основании носительства тех или иных антигенов гистосовместимости, возможность разработки методов первичной профилактики. В настоящее время наиболее веские доказательства иммуногенетической предрасположенности к СВ получены для гигантоклеточного артериита, болезни Такаясу и Бехчета.
О роли наследственных факторов при гигантоклеточном артериите свидетельствуют данные о семейной агрегации ГКА и существенные различия в частоте встречаемости в различных этнических группах (страдают почти исключительно люди белой расы). Кроме того, у больных гигантоклеточным артериитом и ревматической полимиалгией вдвое выше носительство HLA-DRB1*04.
Генетическую предрасположенность к артерииту Такаясу подтверждают случаи развития заболевания в семьях больных и у однояйцовых близнецов. Болезнь также более часто встречается в определенных этнических группах (Япония, Корея, Индия). При этом заболевании в Индии и Японии увеличено носительство HLA‑Bw52. Причем считается, что наличие этого антигена особенно тесно связано с тяжелым поражением сосудов дуги аорты и аортальной регургитацией. Однако в других регионах (Северная Америка, Кувейт) болезнь ассоциируется с другими иммуногенетическими маркерами.
Для болезни Бехчета также имеются данные о нарастании случаев заболевания в семьях больных. В Японии и Израиле отмечена связь с носительством HLA-B51. Кроме того, генетическую предрасположенность к этому заболеванию могут обуславливать гены ФНО-α. Так, выяснено, что у страдающих болезнью Бехчета очень часто встречается модификация гена детерминирующая повышенную выработку этого цитокина.
В работах, посвященных молекулярному анализу ГКГ при гранулематозе Вегенера, болезни Кавасаки, ОТА, также были выявлены связи с определенными антигенами, однако подобные закономерности прослежены не во всех работах и находятся в стадии обсуждения.
Дата добавления: 2019-01-14; просмотров: 251; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!