Оптическая когерентная томография
Хорошим подспорьем в диагностике и динамическом наблюдении за больными с СНМ может стать оптическая когерентная томография (ОКТ) (22).
При проведении ОКТ, на сетчатку и хориоидею направляется свет длиной волны 830 нм. Он отражается от границы сред и плотных структур. Отраженный свет регистрируется. По насыщенности отраженного света и времени его возвращения формируется карта среза хориоидеи и сетчатки. Красный и белый цвета полученного изображения соответствуют областям с высокой отражающей способностью (пигментный эпителий сетчатки, мембрана Бруха, хориокапилляры, ХНВ), синий и черный – областям с низкой отражающей способностью (жидкости). Исследователь может увидеть псевдогистологический ретинальный срез.
ОКТ позволяет количественно оценить толщину и протяженность нормальных структур и патологических изменений (ХНВ, ОПЭ, отслойка нейроэпителия и т.п.).
ХНВ выглядит в виде области гиперотражения, расположенной над или внутри пигментного эпителия сетчатки (ПЭС), над хориоидеей. Четкого разделения между ПЭС и ХНВ может не быть, так как они имеют одинаковые отражающие характеристики. Классическая ХНВ обычно выглядит веретенообразным утолщением комплекса ПЭС - мембрана Бруха – хориокапиллярный слой. Скрытая ХНВ (тип 2) характеризуется появлением фокальной, слабо определяемой области повышения отражающей способности перед хориоидеей. Как классическая, так и скрытая ХНВ могут быть связаны с отслоенным ПЭС.
|
|
|
При проведении ОКТ оценивается сохранность средних и внутренних слоев сетчатки, выраженность ОПЭ и скопления жидкости внутри сетчатки. ОКТ помогает выявить участки скрытой ХНВ, не определяемой при проведении ФА.
Четкие корреляции ФА и ОКТ не установлены.
СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
ХОРИОИДАЛЬНОЙ НЕОВАСКУЛЯРИЗАЦИИ
Проблема лечения центральных дегенеративных изменений макулярной зоны сетчатки и их осложнений беспокоит офтальмологов достаточно давно. Тактика лечения и подходы к ранней диагностике развивались вместе с развитием офтальмологии и становились более адаптированными и патогенетически направленными с внедрением новых методик исследования.
В настоящее время существует большое количество методов лечения субмакулярных неоваскулярных мембран: консервативные (альфа-интерферон, талидомид и другие системные антиангиогенетики); лазерные (пороговая ограничительная лазеркоагуляция сетчатки, пороговая прямая "щадящая" лазеркоагуляция сетчатки, пороговая прямая "послойная" лазеркоагуляция сетчатки, субпороговая прямая инфракрасная лазеркоагуляция сетчатки, инфракрасная микроимпульсная лазеркоагуляция сетчатки, совмещенная с высокоскоростной цифровой индоцианин зеленой ангиографией фидерных сосудов); транспупиллярная термотерапия (ТТТ); микрохирургические (транслокация макулы, субмакулярное удаление СНМ и др.) и радиотерапевтические.
|
|
|
Каждый из них имеет свои показания и противопоказания, преимущества и недостатки, поэтому необходимо выбрать такой метод (или их сочетание), который бы являлся оптимальным с терапевтической и финансовой точки зрения и был бы наименее травматичным и наиболее доступным для пациентов.
Консервативная терапия СНМ
Для поиска адекватных методов терапевтического лечения неоваскуляризации необходимо в первую очередь понять механизм роста новообразованных сосудов или ангиогенеза. Более 50 лет назад было сделано предположение, что неоваскуляризация возникает в ответ на действие фактора, стимулирующего процесс ангиогенеза. Этот фактор был назван фактором Х. Он освобождается из тканей, находящихся в состоянии ишемии, которые требуют новых сосудов с целью доставки питательных веществ. Ишемия тканей развивается при повреждении сосудов, как при СМД, диабете или в результате быстрого роста тканей, опережающего рост сосудов, так и при опухолях. Освобождение фактора Х приводит к его распространению в окружающие ткани к близлежащему сосудистому ложу, что стимулирует рост новых кровеносных сосудов к тканям, находящимся в состоянии ишемии. В 1989 году учеными был выделен эндотелиальный сосудистый фактор роста (ЭСФР). С тех пор было установлено, что ЭСФР обладает всеми характеристиками фактора Х: он вырабатывается тканями, находящимися в состоянии ишемии, и опухолевидными клетками, стимулирует рост новообразованных сосудов из нормального сосудистого ложа. В последние 10 лет разработка терапевтического лечения раковых процессов и СНМ направлена на снижение выработки ЭСФР. Влияние ЭСФР на ткани многогранно, но выделяю три основных направления: 1) стимуляция процессов ангиогенеза; 2) стимуляция повышения сосудистой проницаемости; 3) провоспалительное действие.
|
|
|
Известно несколько механизмов снижения центральной остроты зрения при неоваскулярной СМД. Сама хориоидальная неоваскуляризация отделяет фоторецепторы от источника питательных веществ. Новообразованные сосуды проницаемы, что приводит к накоплению суб- и интраретинальной жидкости. Новообразованные сосуды имеют повышенную ломкость и часто лопаются, заполняя кровью субретинальное пространство. Ряд исследований провели параллели между неоваскуляризацией при СМД и неоваскуляризацией, вызванной ЭСФР в эксперименте. Инъекции ЭСФР в глаза приматов привели к пролиферации клеток эндотелия хориоидеи. Увеличение уровня ЭСФР привело к развитию неоваскуляризации при СМД. В эксперименте на приматах интравитреальное подавление ЭФСР блокировало процесс развития ХНВ, активированный лазерным воздействием. Образование новых сосудов с повышенной проницаемостью при СМД, угрожающее потерей зрения, является следствием действия ЭСФР. В результате подавления ЭСФР не происходит регресса существующих неоваскулярных мембран, а только предотвращается дальнейший их рост, что позволяет добиться стабилизации патологического процесса. Улучшение зрения возможно при использовании анти-ЭСФР-терапии в результате снижения сосудистой проницаемости и, таким образом, уменьшения субмакулярного накопления жидкости.
|
|
|
Среди лекарственных препаратов, применяемых для лечения СМД, осложненной ХНВ, наиболее перспективными являются ингибиторы неоваскуляризации. Наиболее мощным в организме человека белком-ингибитором ангиогенеза, вырабатываемым в норме пигментным эпителием сетчатки, является PEDF (pigment epithelial derived factor). Данный фактор не только противодействует росту новообразованных сосудов, но и оказывает нейропротекторное действие, предотвращая гибель нейронов сетчатки.
Для монотерапии всех подтипов влажной возрастной дегенерации макулы в настоящее время применяется два препарата – ранибизумаб (lucentis) и пегаптаниб. Ранибизумаб вводится интравитриально. Являясь фрагментом антител к ЭСФР, он способен глубоко проникать и блокировать рост новых кровеносных сосудов, задерживая просачивание жидкости из существующих. В настоящее время препарат изучается в клинических исследованиях. В декабре 2005 года FDA разрешило клиническое применение препарата пегаптаниб натрия. Его коммерческое название – Macugen (Макуген). Механизм действия подобен ранибизумабу, он блокирует действие ЭСФР-А, который вызывает неоваскулогенез. Пегаптаниб может применяться гораздо шире, чем вертепорфин. Он безопасен и хорошо переносится больными. Однако неясно, превосходит ли пегаптаниб по эффективности визудин. Также предстоит определить сравнительное удобство и безопасность применения этих препаратов. Подобно луцентису, мукаген вводится инъекционно в глазное яблоко, в то время как визудин – внутривенно.
Получены положительные результаты по применению протеин-киназы С, эндостатина, сандостатина пролонгированного действия и других ингибиторов ангиогенеза, блокирующих ЭСФР. Обнаружены антиангиогенезные свойства у стволовых клеток мозгового вещества трубчатых костей человека. Побочным действием ингибиторов неоваскуляризации является ослабление образования коллатералей, что может представлять опасность при ишемической болезни сердца.
С 2004 года фирма Alcon Laboratories проводит сравнительный анализ препарата anecortave acetate и плацебо у пациентов с высоким риском развития СМД на одном глазу при условии наличия прогрессирующей экссудативной формы СМД на парном глазу. Препарат относится к антиангиогенным синтетическим кортизенам и вводится путем выполнения задней юкстасклеральной инъекции. Anecortave acetate обладает высокой степенью безопасности. Молекулы кортизена идентичны кортизолу, но не обладают глюкокортикоидной активностью. Механизм действия anecortave acetate заключается в ингибировании деградации базальной мембраны, восстановлении матрикса металлопротеиназы и других факторов, к которым приводит ХНВ, поражающая прилежащую базальную мембрану Бруха.
Лазерные методы лечения СНМ
До настоящего времени лазерная коагуляция в силу доступной стоимости и относительной эффективности остается достаточно распространенной тактикой лечения пациентов с СМД и СНМ. Необходимо заметить, что данный метод терапии имеет определенные ограничения из-за различных видов и степеней очерченности ХНВ. Основными критериями к назначению лазерного воздействия является острота зрения, размеры и локализация ХНВ. Наиболее эффективна лазерная коагуляция при четко очерченных классических СНМ с экстра- и юкстафовеолярным расположением.
Коагуляты второй степени интенсивности наносятся с экспозицией не менее 0,2 с на расстоянии не ближе 300-500 мкм от центра фовеолы. Необходимо применять достаточно интенсивное воздействие, так как “неполная” лазеркоагуляция зачастую приводит к резкой активизации неоваскуляризации с выраженными транссудативными проявлениями (в основном за счет субфовеолярной ее части). По данным клинических наблюдений использование фокальной лазеркоагуляции для лечения субфовеальной неоваскулярной мембраны может уменьшить размер центральной скотомы. Однако сразу же после лечения происходит снижение остроты зрения на 0,2 – 0.3, что, несомненно, приводит к негативной реакции пациентов на проведенную терапию. В дальнейшем острота зрения может как повыситься, так и остаться без изменения или еще снизиться.
Ю.А. Иванишко (1992) предложен принцип, ориентированный на сохранение не фовеолы, нередко захваченной патологическим процессом, а новой точки фиксации взора, формирование которой является компенсаторной реакцией функции центрального зрения. Располагается новая точка фиксации взора, как правило, в наиболее сохранной части фовеолы. На первом этапе необходимо с максимальной точностью (до 100мкм) определить локализацию новой точки фиксации взора, а затем провести радикальную лазеркоагуляцию СНМ, при необходимости с захватом фовеолы. Коагуляты не должны располагаться ближе 200-300 мкм от новой точки фиксации. По данным автора, при использовании такой методики рецидивы и персистенция неоваскулярной мембраны наблюдаются только в 18% глаз при сроке наблюдения 2 года, а через 10 лет и более – не превышают 30% случаев.
По мнению Л.И.Балашевича и А.С.Измайлова (23) для облучения юкста- и субфовеолярных СНМ предпочтительно создание менее яркого «умеренного» ожога сетчатки, что в большинстве случаев позволяет эффективно облитерировать новообразованные сосуды и повысить функциональные результаты лазерного лечения. Принцип состоит в увеличении экспозиции лазерного импульса, в результате чего становится возможным управлять процессом коагуляции, произвольно меняя количество наносимых коагулятов. Такая методика является промежуточной между стандартной методикой лазеркоагуляции и транспупиллярной термотерапией. Достоинством данной методики является то, что после лечения больные не жалуются на снижение зрения. Недостатком щадящей лазеркоагуляции СНМ является возможное усиление неоваскуляризации, так как облучение субфовеолярной части СНМ не является критическим. Этот факт делает необходимым постоянное наблюдение за состоянием мембраны в послеоперационном периоде.
Несмотря на наличие в ряде случаев положительной динамики после проведения лазерной фотокоагуляции, в последнее время все чаще стали обращать внимание на отдаленные негативные последствия пороговой лазеркоагуляции, являющиеся следствием дистантного повреждения нейросенсорного слоя и ПЭС.
Метод транспупиллярной термотерапии (ТТТ) является новым направлением в исследовании минимальных субпороговых уровней энергии лазерного излучения. ТТТ впервые была применена J.A.Oosterhuis после радиационной терапии хориоидальной меланомы. Транпупиллярно тепловая энергии доставлялась к сосудистой оболочке и пигментному эпителию сетчатки посредством модифицированного диодного лазера. Далее C.L.Shields изучил эффективность ТТТ без радиотерапии при лечении небольших меланом сосудистой оболочки и получил определенные положительные результаты.
Лечение неоваскулярной СМД методом ТТТ базируется на принципе термальной резистентности сетчатки на медленное повышение температуры, которое вызывает внутрисосудистый тромбоз, лейкостаз, склероз сосудов СНМ и, как следствие, уменьшение экссудации, прилегание отслойки пигментного эпителия сетчатки, стабилизацию или улучшение остроты зрения (24). ТТТ представляет собой лазерную инфракрасную субпороговую фотокоагуляцию, использующую различные пятна большой площади (500-3000 мкм), низкую энергию и длительную экспозицию излучения (60 с). При этом мощность может варьировать, но всегда должна составлять 248 мВт/мм2 с повышением температуры в точке облучения примерно на 10°.
Диодный лазер (λ=810 нм), обычно используемый для проведения ТТТ, не обладает значительной фототоксичностью для сетчатки. Пик ретинальной фототоксичности приходится на 440 нм и находится в конце голубой полосы электромагнитного спектра. Кроме того, излучение с длиной волны 810 нм максимально поглощается меланином и незначительно другими пигментами глазного дна. Учитывая существенно большее количество меланина в СНМ, чем в окружающих тканях (сетчатка и хориоидея), температура последних при ТТТ значительно ниже, чем в очаге воздействия. Тем не менее, отмечая развитие окклюзии сосудов в очаге ХНВ после ТТТ вследствие разрушения эндотелия новооразованных сосудов и тромбоза микроциркуляторного русла, ряд исследователей указывают на возможность повреждения внутренних слоев сетчатки при проведении ТТТ.
Согласно исследованиям, которые были проведены различными авторами, методика ТТТ хорошо переносится пациентами, стабилизирует или улучшает остроту зрения на 1-3 строки в 22-62,5% случаев.
По данным P. Lanzetta, P. Michieletto (2001), уже через неделю после проведения ТТТ методом ФАГ и индоцианин зеленой ангиографии выявляется отсутствие просачивания красителя из сосудов СНМ. Оптическая когерентная томография также демонстрирует снижение суб- и интраретинальной экссудации и уменьшение проминенции в зоне СНМ. Ранние васкулярные изменения в СНМ после ТТТ сходны с таковыми после проведения ФДТ.
Среди побочных эффектов ТТТ отмечают резкое снижение остроты зрения и окклюзию артериол сетчатки. В случае значительных повреждений пигментного эпителия сетчатки на фоне проводимой ТТТ повышается риск её послеоперационных разрывов. Однако необходимо заметить, что осложнения после проведения ТТТ встречаются достаточно редко. Для ТТТ, по сравнению с лазерной коагуляцией, методами хирургического удаления СНМ, ФДТ, характерен меньший риск повреждения сетчатки и относительно низкий уровень риска снижения зрительных функций в ходе лечения.
Показаниями к микроимпульсной инфракрасной лазеркоагуляции сетчатки являются мягкие друзы при СМД и макулярный отек диабетического и посттромботического генеза. Теоретическое обоснование применения микроимпульсного режима работы лазеров дал Панкратов в 1990 году. В микроимпульсном режиме лазер генерирует излучение, экспозиция которого равняется микросекундам. Часто повторяющиеся циклы включения микроимпульсов чередуются с периодами выключения, при этом индукция тепла от ПЭС не успевает распространиться на прилежащие слои нейроэпителия сетчатки и хореокапилляров и повредить их, так как время выключения составляет от 50 до 95% продолжительности всего импульса. В результате этого повреждающее действие лазеркоагуляции сводится к минимуму, особенно при использовании субпорогового уровня энергии. Наиболее важным и ответственным этапом микроимпульсной субпороговой инфракрасной коагуляции является тестирование коагулята при выборе уровня энергии лазерного излучения. Недостаточная мощность может не оказать необходимого терапевтического действия, а передозировка - привести к излишнему повреждению ПЭС и нейроэпителия сетчатки. В результате лечения микроимпульсной инфракрасной лазеркоагуляцией сетчатки происходит рассасывание мягких друз, с последующим снижением риска развития СНМ, уменьшение или исчезновение макулярного отека, и как результат, стабилизация или улучшение зрительных функций при минимальном повреждении ПЭС и нейроэпителия сетчатки.
Дата добавления: 2019-01-14; просмотров: 225; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!