Перевод пациентов на этап реабилитации
Если строго придерживаться реаниматологических проблем, то данная тема может показаться здесь неуместной. На какой бы лечебный профиль ни было ориентировано отделение реанимации (интенсивной терапии), реабилитация его пациентов, т.е. восстановление их способности к трудовой деятельности, следует далеко не сразу за интенсивным лечением. Какой тут может быть интерес у реаниматора? У реаниматора в узком смысле слова может и никакого. Оживил, передал профильному специалисту и забыл. Откукарекал - а там хоть не рассветай. Но реаниматолог не только реаниматор. Ему не может быть безразличной судьба человека, вырванного из костлявых рук за немалую цену, в том числе цену безвозвратной частицы собственной жизни. Участившиеся сообщения, что тяжелые больные после завершения успешной реаниматологической помощи все равно вскоре погибают (пусть за пределами интенсивного блока), печальны для реаниматологов. Это один из поводов обсуждения здесь вопросов реабилитации.
Другой повод согласуется с тем, что изложено в параграфе 2.1 о врачебном слове. Если реаниматологу небезразлична эффективность будущей реабилитации его пациента, он не может не учитывать того, что она (эффективность) существенно зависит от воли выздоравливающего, его настроения. Человек, перенесший реанимацию, может долго пребывать как в состоянии эйфории (то ли от радости, то ли остаточной энцефалопатии), так и в состоянии глубокой (иногда скрытой) депрессии. В любом случае он без особого желания будет держаться в довольно узких рамках, необходимых для оптимального окончательного исхода. Привить выздоравливающему пациенту это желание в одной заключительной беседе перед выпиской невозможно. Потому пропаганда реабилитации должна быть длительной и начинаться сразу после восстановления ориентировки больного в ситуации, еще в интенсивном блоке. Подобная пропагандистская работа хорошо отлажена у кардиологов. В многопрофильных отделениях реанимации она не входит в перечень обычных мероприятий. Большинство наших пациентов, не готовящихся к последующей реабилитации, уходят из интенсивных блоков без особого для себя ущерба от дефицита такой подготовки. Перенесшие же почечную недостаточность должны подвергаться суггестивной подготовке к последующим этапам восстановления здоровья. Особого внимания в этом плане заслуживают женщины после родоразрешения на фоне тяжелого токсикоза с поражением почек.
|
|
|
ВНУТРЕННЯЯ СРЕДА
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЙ
Здесь представлен повод еще раз поднять в удивлении брови. Это еще что такое? Кислотно-щелочное состояние - это понятно. Водно-электролитный баланс - кто ж его не знает. Пусть бы речь шла о внутреннем дыхании. Поднапрячься, заглянуть в букварь - тоже принять можно. А тут вообще - внутренняя среда. Это перебор.
|
|
|
Ну почему же перебор? Ведь опубликовано много книг, где вместе отражены сотни показателей и КЩС, и ВЭБ, и состав различных биологических жидкостей. Примером может служить справочник Ю.В. Хмелевского и O.K. Усатенко "Основные биохимические константы человека в норме и при патологии" (Киев. Здоровье, 1987). Тут тебе и КЩС, и ВЭБ, и состав биологических жидкостей. Под словами "внутренняя среда" автор подразумевает некую совокупность, компоненты которой характеризуются величинами этих самых вышеуказанных "биохимических констант", результатами лабораторных анализов. В общем смысловая нагрузка понятия "внутренняя среда" соответствует общепринятой биологической и физиологической терминологии в соответствии, например, с третьим разделом учебника "Физиология человека" под ред. проф. Г.И. Косицкого (1984). Широкое понятие "внутренней среды" в данной главе будет несколько сужено, т.к. часть констант уже упоминалась при обсуждении функциональных систем, а другая их часть еще будет обговорена в главе, посвященной иммунитету.
|
|
|
ДИАГНОСТИКА
Клинико-лабораторные параллели
Если анестезиология как специальность могла еще родиться без связи с лабораторным делом, то современное ее состояние, а тем более рождение ее сестры (или дочери) реаниматологии немыслимо без информационной основы, которая создана с помощью лабораторных технологий. Точные лабораторные анализы позволили понять сущность биологических процессов в организме человека при анестезии или интенсивном лечении, а высокая скорость этих точных анализов помогает еще и оперативно вмешиваться в биологические процессы, регулировать их.
Прежние мечты о широком внедрении в реаниматологическую практику необходимых лабораторных методов не сбылись в основном из-за несоответствия финансирования лечебного дела и требующихся затрат. Пока определение электролитов, газов крови, КЩС, осмоляльности для районных больниц экзотика. Тем не менее в хорошо оснащенных элитных клиниках накоплены знания, публикация которых позволяет любознательным реаниматологам довольно уверенно распознавать метаболические сдвиги в организме своих пациентов по сопутствующим клиническим признакам.
|
|
|
Знание клиники вовсе не предполагает скептического отношения к простым лабораторным анализам, как к малоинформативным. Даже простейшие лабораторные показатели являются важными факторами, уточняющими клинические заключения. Так, показатель содержания гемоглобина в крови сам по себе действительно малоинформативен, тем более что он иногда характеризует не циркулирующую кровь, а каплю жидкости, выдавленную лаборантом через прокол кожи холодного пальца. Но если кровь из прокола не выдавливалась, а свободно вытекала, то ответ из лаборатории весьма значим. Для реаниматолога важнее сведения не о содержании а крови гемоглобина, а о его общем количестве. Доставка кислорода к тканям, а значит, и необходимая для жизни энергопродукция большей мере зависят именно от количества циркулирующего гемоглобина, чем от его содержания в единице объема крови. Но для вычисления количества циркулирующего гемоглобина надо знать кроме концентрации гемоглобина в крови еще и объем ее. Разработано несколько лабораторных методов определения ОЦК. Недоступность их для лабораторий провинциальных больниц вовсе не перечеркивает возможность вычисления количества циркулирующего гемоглобина. Вполне приемлемое представление об ОЦК дает анализ некоторых клинических показателей, изложенных в четвертой главе. В результате анализа всей совокупности клинических признаков при одной и той же величине содержания гемоглобина в крови вероятны весьма различные лечебные назначения. Так, за выявлением содержания гемоглобина в крови 90 г/л может последовать и гемотрансфузий, и назначение мочегонных.
В параграфе 6.2,2 упоминалась необходимость подщелачивания крови при внутрисосудистом гемолизе вследствие переливания иногруппной крови. Немаловажен вопрос об оценке эффективности подщелачивания и признаках ее безопасности. Декомпенсированный алкалоз не менее опасен для жизни, чем ацидоз.
При алкалозе ухудшается отдача гемоглобином кислорода в ткани. Избыток оснований выше +10 ммоль/л опасен учащением смертельных исходов до 62% (А.С. Слепых и соавт.,1981; К.С. Терновой и соавт., 1984). Подщелачивание плазмы крови не только не компенсирует клеточный ацидоз, но может усугублять его (А.П. Зильбер, 1994; Г.А. Рябов, 1979). В такой обстановке реаниматологу не избежать решения вопроса о более вероятной угрозе жизни его пациента. Больной может умереть и от острой почечной недостаточности вследствие блокады клубочков солянокислым гематином при ацидозе, и от тканевой гипоксии на фоне алкалоза из-за избытка влитой соды. К тому же натрий соды повышает осмоляльность.
Профессиональное мастерство реаниматолога проявляется в умении уловить состояние, когда произошло подщелачивание крови, затормозившее синтез токсичного для почек солянокислого гематина, но не достигшее степени, существенно препятствующей передаче кислорода от оксигемоглобина в ткани. Задача не так уж и безнадежна при внимательном и точном отслеживании происходящих на фоне лечения функциональных сдвигов в организме пациента.
В классических книжках по реаниматологии (К. Блажа и С. Кривда, 1967; Г.А. Рябов, 1979, 1983) изложены клинические признаки ацидоза и алкалоза. Стремительность изменения ситуации и ее драматизм на фоне осложнения гемотрансфузии тем на менее оставляют грамотному и проворному реаниматологу время для своевременного управляемого купирования тяжелых расстройств. Зонами особого внимания являются (в порядке нарастания степени важности) сознание пациента, его внешнее дыхание и рН мочи. Появление дремотного состояния, уменьшение характерного для ацидоза гиперпноэ (тем более угнетение дыхания), посинение смоченного мочой красного лакмуса являются сигналами для прекращения подщелачивающей терапии. Кроме того, само по себе подщепачивание крови стимулирует диурез, что выражается в учащении капель мочи. Но при форсированном грубом вмешательстве на фоне тяжелой гипокалиемии может активироваться реабсорбция почками бикарбоната, усугубиться алкалоз при смещении рН мочи в кислую сторону. Гипокальциемия из-за образования нерастворимого карбоната кальция может вызвать приступ судорог.
Детальный инструктаж по распознаванию динамики рН внутренней среды данной работой не предусмотрен. Здесь представляется достаточным поддержать тех из коллег, которые в условиях угнетающего дефицита оснащения пытаются решать вопросы, посильные хорошо оборудованным клиникам. В монографиях авторов дореаниматологической эпохи (А.М. Левин, Д.Д. Плетнев, Speth) довольно подробно описаны исследования, доступные любой провинциальной больничной лаборатории, позволяющие без рН-метра и "Микролита" составить представление об изменениях внутренней среды. Все это возможно только при достаточной настойчивости интенсивистов и сопряжено с ростом рабочей нагрузки персонала диагностических подразделений.
Одним из клинических признаков, который заставляет реаниматолога вмешиваться в регулирование состояния внутренней среды без достаточного информационного обеспечения, является жажда. Традиционно за появлением у пациента жажды следует желание реаниматолога увеличить в лечебном комплексе объем инфузий. В большинстве случаев это оправданно. Но "большинство случаев" - это далеко не "всегда". Реаниматологу поможет сориентироваться в подобной ситуации ознакомление с монографией оксфордских физиологов Барбары и Эдмунда Роле ЖАЖДА (1984). Заодно уместно отметить, что для реаниматолога небезразлично не только появление у пациента жажды, но и отсутствие ее при ситуациях, когда она должна быть. Нередко больные в ясном сознании не чувствуют потребности в разрешенном питье из-за побочного подавления жажды средствами интенсивного лечения. Другие пациенты сами ограничивают себя в питье из-за различных предубеждений. В подобных случаях вряд ли стоит перед активной коррекцией гемогидробаланса инфузионными методами пренебрегать применением врачебного слова с целью побудить больного к питью.
Знание реаниматологом соответствия даже простых, общедоступных показателей внутренней среды различным клиническим ситуациям помогает ему довольно точно оценивать критическое состояние своих пациентов в условиях дефицита информативных лабораторных методов. Следует помнить, что многие простые показатели являются носителями как специфической, так и неспецифической информации. Заслуживает внимания величина содержания тромбоцитов в периферической крови. Помимо того, что этот показатель прежде других предупреждает об опасности тромбогеморрагического синдрома (X. Дом, 1995; А.П. Зильбер, 1982; Н.П. Миронов и соавт., 1996; Х.П. Шустер и соавт., 1981), по степени тромбоцитопении можно судить о тяжести эндотоксикоза (Н.Н. Кузнецов и соавт., 1996; А.В. Куликов и соавт., 1996).
Успешное решение диагностических задач в интенсивной медицине определяется не только уровнем теоретической подготовки реаниматолога, но и скрупулезным учетом и анализом показателей критического состояния больного человека. В.В. Филатов писал: "Трансфузиолог не только врач, но и химик, и бухгалтер" (цит. по Н.К. Пермяков, 1979). Эти слова имеют прямое отношение к работа реаниматологов.
Дата добавления: 2019-01-14; просмотров: 136; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!