C. МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ
ПРОТОКОЛ: На серии МРТ шейного отдела позвоночника T1W и T2W изображениями в сагиттальной и поперечной плоскостях толщиной среза 4 мм определяются дистрофические изменения в сегментах С2-С7 2 стадии в виде уменьшения высоты и дегидратации дисков. Клювовидные передние остеофиты в сегментах С5-С7 с компрессией пищевода. Смещение позвонка С5 назад на 2 мм, с подвывихом в дугоотростчатых суставах и расширением их щелей в сравнении с другими сегментами. Субхондральная жировая перестройка костного мозга (по типу Модик 2) в сегменте С6-С7, а также экструзия на широком основании с латерализацией вправо, сагиттальным размером до 6 мм с сужением позвоночного канала до 10 мм с дискомедуллярным конфликтом 2 степени, сужением правого радикулярного кармана 2-3 степеней, левого 2 степени. В сегменте С5-С6 определяется экструзия на широком основании с латерализацией влево, сагиттальным размером до 7 мм с сужением позвоночного канала до 7 мм, с дискомедуллярным конфликтом 3 степени, сужением левого радикулярного кармана 3 степени, правого 2 степени. В спинном мозге на уровне С5-С7 определяется очаг повышенной интенсивности на T2W, размером 35х6х13 мм, целиком занимающий его поперечник. Центрально-парацентральные экструзии в сегментах С3-С5 справа, сагиттальным размером до 3 мм с дискомедуллярным конфликтом 1 степени. Передне-задний размер позвоночного канала на уровне С7 –13 мм.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Остеохондроз С2-С7 2 стадии. Экструзии на широких основаниях в сегменте С5-С6 с латерализацией влево, в сегменте С6-С7 вправо со стенозом позвоночного канала 2-3 степеней, с дискомедуллярным конфликтом 2-3 степеней, стенозом радикулярных карманов 2-3 степеней. Очаговая миелопатия на уровне С5-С7. Центрально-парацентральные экструзии в сегментах С3-С5 справа с дискомедуллярным конфликтом 1 степени.
|
|
|
|
| Рисунок 28. МРТ шейного отдела позвоночника. Верхний ряд – T2-взвешенные сагиттальные изображения, средний ряд – T1-взвешенные сагиттальные изображения, нижний ряд – T2*-взвешенные поперечные изображения (последовательность градиентного эха). |
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, с учетом возможностей оценки различных особенностей строения и деталей патологических процессов, разные лучевые методы дополняют друг друга при диагностическом поиске у пациентов с заболеваниями позвоночника, равно как и в определенных условиях дублируют друг друга. Для исключения проведения дублирующих процедур, что и замедляет постановку верного диагноза, и повышает затраты трудовых и материальных ресурсов, требуется применение оптимального алгоритма диагностики как при наиболее распространенном страдании, объединяющем целый спектр болезней – синдроме болей в шее и спине - , так и при других заболеваниях позвоночного столба. Еще раз следует остановится на том факте, что подавляющее число случаев болевого синдрома в спине и шее у взрослых пациентов не требуют специальной визуализации, так как не могут быть объяснены выявленными при диагностической визуализациями изменениями позвоночника. В своей деятельности мы пользуемся следующей схемой назначения лучевых диагностических методов, которая была опубликована в 1998 году и многократно опробована и адаптирована нашим коллективом [28], и рекомендуем ее клиницистам и диагностам – таблица 1.
|
|
|
Применение данного алгоритма позволит исключить чрезмерную и неоправданную нагрузку на кабинеты и отделения лучевой диагностики и высвободить их ресурсы для действительно нужных и проясняющих клиническую картину методик.
Рекомендуемый алгоритм лучевого исследования позвоночника при основных клинических проблемах. Таблица 1
| Диагностическая задача | Метод исследования | Рекомендация и степень ее доказательности
| Примечание | |||
| Весь позвоночник | ||||||
| Аномалии развития | СГ | По специальным показаниям | [С] | Например, СГ всего позвоночника стоя при сколиозе. | ||
| МРТ | По специальным показаниям | [В] | Определяет все аномалии позвоночника и исключает сопутствующую патологию спинного мозга. КТ для детализации костных изменений. Применение КТ всего позвоночника связано с большой лучевой нагрузкой. | |||
| Клинически - миелопатия: опухоли, инфекция, инфаркт и т.д. | МРТ | Показана | [В] | Метод выбора при всех патологических процессах в спинном мозге и для исследования его сдавления. КТ требуется для более детального изучения костных структур. Миелография применяется только при отсутствии или невозможности применения МРТ. ИИ используется для поиска метастазов и выявления локальных костных образований, например таких, как остеоид-остеома. | ||
| Шейный отдел позвоночника | ||||||
| Атланто-аксиальный подвывих | СГ | Показана | [С] | Боковая СГ при удобном положении сгибания должна выявлять любой значимый подвывих при ревматоидном артрите, болезни Дауна и т. д. МРТ применяется для детализации воздействия на спинной мозг при наличии косвенных признаков такового на СГ или при неврологических расстройствах. | ||
|
|
|
| Боль в шее, плече: изменения? | СГ | Рутинно не показана | [В] | Выявляемые СГ дистрофические изменения у лиц среднего возраста протекают доброкачественно и в основном не связаны с симптомами, которые обычно обусловлены изменениями мягких тканей, не выявляющимися при помощи СГ. Все чаще используется МРТ, особенно при брахиалгии. |
| МРТ | По специальным показаниям | [В] | Необходимость МРТ рассматривается, если болевой синдром нарушает образ жизни пациента, а также при наличии неврологической симптоматики. Миелография (или КТ-миелография) иногда нужны для дальнейшего уточнения или при невозможности выполнения МРТ. | |
| Грудной отдел позвоночника | ||||
| Боль без травмы: дистрофические изменения? | СГ | Рутинно не показана | [В] | Дистрофические изменения практически неизбежны у лиц среднего возраста. СГ редко полезна при отсутствии неврологических расстройств, подозрения на метастазы или инфекцию. СГ нужна у пожилых с внезапной болью на предмет остеопоротического перелома или иных форм костной деструкции. ИИ выполняется при подозрении на метастазы. |
| МРТ | По специальным показаниям | [В] | Может применяться при упорной, не поддающейся консервативному лечению локальной боли. | |
| Поясничный отдел позвоночника | ||||
| Хроническая боль в спине без обоснованных подозрений на инфекцию или опухоль | СГ | Рутинно не показана | [С] | Дистрофические изменения достаточно распространены и неспецифичны. СГ имеет значение в основном у молодых (до 20 лет, при спондилолистезе, анкилозирузирующем спондилите и т. п.) или у пожилых, старше 55 лет, пациентов. |
| МРТ или КТ или ИИ | По специальным показаниям | [С] | Должна применяться в исключительных случаях. Отрицательный результат иногда полезен для прояснения ситуации. | |
| Боль в спине при наличии отягощающих факторов (см. ниже) | Лучевая диагностика вообще | Показана | [С] | Оптимальный вариант должен быть выбран совместно с лучевым диагностом. МРТ обычно наиболее информативна. Лучевая диагностика не должна быть предваряющим условием для осмотра клинициста. ИИ широко используется для выявления возможной костной деструкции при хронической боли в спине или подозрении на инфекцию. (Отсутствие видимых изменений на СГ может ввести в заблуждение). |
| Острая боль в спине: грыжа диска?; люмбоишалгия без отягощающих факторов (см. ниже) | СГ | Рутинно не показана | [С] | Острая боль в спине обычно возникает из-за состояний, которые не диагностируются с помощью СГ (остеопоротический перелом позвонка - исключение). Отсутствие видимых изменений на СГ может ввести в заблуждение. МРТ или КТ необходимы для выявления грыжи диска при неудаче консервативного лечения и планировании оперативного. |
| МРТ или КТ | Первоначально не показана | [В] | МРТ предпочтительна (больше обзор, возможность оценки спинного мозга, детально видны послеперационные изменения, не сопровождается лучевой нагрузкой). МРТ или КТ необходимы перед операцией. | |
Отягощающие факторы при болях в спине:
- начало болей в возрасте до 20 или после 55 лет
- нарушение походки или работы сфинктеров
- седельная анестезия
- тяжелое или прогрессирующее нарушение движений
- обширный неврологический дефицит
- рак в анамнезе
- общее плохое самочувствие
- ВИЧ
- потеря веса
- внутривенная наркомания
- длительный прием кортикостероидов
- структурные деформации
- боль, не связанная с движениями
Виды рекомендаций:
- Показано: наиболее вероятно, что исследование повлияет на тактику и диагноз.
- Первоначально не показано: в случаях, когда накопленный опыт подсказывает, что клиническая проблема может самостоятельно разрешиться с течением времени, рекомендуется отложить исследование на 3-6 недель. Рассмотреть вопрос о его проведении только при сохранении болевого синдрома.
- Рутинно не показано: рекомендация не носит абсолютного характера и исследование может быть выполнено при убедительных аргументах клинициста. Например, спондилография может быть полезна при болях в спине, если клиническое обследование предполагает что-то отличное от дистрофических изменений (например, остеопороз и перелом тела позвонка).
- Не показано: исследование не повлияет на тактику ведения пациента.
- По специальным показаниям: сложное или дорогое исследование, которое обычно выполняется только по показаниям, определенным клиницистом, достаточно опытным в оценке клинических симптомов и способным активно действовать на основании результатов исследования (например, вертебролог, нейрохирург, онколог). Обычно требуется обсуждение обоснованности исследования с лучевым диагностом.
Научно-обоснованные степени доверия к рекомендациям:
[А] - наивысшая степень доверия: рандомизированные клинические исследования, мета-анализы, системные исследования;
[В] - средняя степень доверия: качественно проведенные экспериментальные и клинические исследования;
[С] - наименьшая степень доверия: другие научные данные, основанные на мнении экспертов и одобренные уважаемыми авторитетами.
Дата добавления: 2018-11-24; просмотров: 366; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!