Гештальт-подход и клиническая медицина: проблемы интеграции
Андрей Гронский
Задачей каждого практикующего психотерапевта является приспособление используемого им метода не только к реальности терапевтических отношений с каждым конкретным клиентом или пациентом, но и к сложному социокультурному полю, в котором находятся клиент и терапевт. Эта задача актуально стоит в условиях современной России, а особенно в регионах, удаленных от столичных городов, где есть клиники с длительной историей развития психотерапевтической помощи (в том числе личностно ориентированных методов психотерапии).
Модели психотерапии, разработанные в зарубежных странах, несмотря на то, что они доказали свою эффективность там, в нашей стране первоначально зачастую оказываются инородным телом, и им еще только предстоит продемонстрировать свою полезность. Эта ситуация связана с тем, что в России нет сформированной психотерапевтической традиции. Сама специальность «психотерапевт» официально появилась лишь недавно. Господствующей ориентацией в отечественной медицине и на сегодняшний день является биологическая ориентация. В силу этого знакомство с основами психотерапии не входит в обучение студентов-медиков, и практикующие врачи не имеют ясного представления о психотерапии (показаниях, процедурах, временных рамках, границах эффективности). Их отношение к психотерапии часто оказывается либо скептическим, либо связанным с нереалистическими сверхожиданиями. Длительное отсутствие цивилизованной психотерапевтической помощи привело к тому, что соответствующих представлений нет и у пациентов.
|
|
|
С другой стороны, система клинической подготовки психотерапевтов пока еще только складывается (мы бы сказали, находится в стадии эксперимента). Поэтому практику необходимо приспособить приемы работы, освоенные в лабораторных условиях психологического тренинга, преимущественно на своих коллегах, к работе с обычными пациентами, людьми, которые, как правило, не знакомы с психологическими концепциями и не обладают мотивацией к решению психологических проблем, которой отличаются участники обучающих семинаров. Более того, во многих случаях психотерапевту приходится сталкиваться с личностными чертами (обусловленными социокультурными или органическими факторами), которые делают освоенные техники неприменимыми.
Несмотря на описанные трудности, мы считаем, что гештальт-подход имеет большие шансы интегрироваться в отечественную клиническую медицину благодаря широте своих теоретических оснований, в том числе близости к общебиологическим концепциям.
Мы считаем, что проблему интеграции с существующими медицинскими традициями вынужден решать каждый психотерапевт или психотерапевтический коллектив, начинающий работать в лечебном учреждении. Подобный опыт имеется и в Клинике Института физиологии СО РАМН, в которой в настоящее время работает автор статьи. Клиника специализируется в области терапии психосоматических заболеваний. Два года назад был открыт филиал на базе одной из муниципальных больниц, где вопрос взаимодействия психотерапевтической помощи с существующими традициями соматического лечебного учреждения встал особенно актуально. В статье мы намеренны поделиться приобретенным совместно с коллегами опытом и своими размышлениями.
|
|
|
Мы полагаем, что указанная проблема имеет три основных модуса: интеграция с концепциями медицины, нахождение общего языка с лечебным персоналом и интеграция с потребностями пациентов. Скажем о них подробнее:
1. Концептуальная интеграция.
Мы полагаем, что решение этого вопроса представляет не абстрактно-теоретический интерес, а является практически важным для психотерапевта. Во-первых, решение этого вопроса позволяет психотерапевту понять, какую роль он может играть в системе медицинской помощи. Во-вторых, без концептуальной интеграции с теорией медицины гештальт-терапия не может быть академически признанной и поэтому не может влиять на развитие медицинской психотерапевтической помощи. В-третьих, что особенно важно для практика, ясные, неэклектические представления являются сильным подспорьем в практической работе с пациентами.
|
|
|
Ответы на концептуальные вопросы определяют стратегию, которую психотерапевт выбирает для решения последующих двух модусов проблемы.
2. Интеграция в среду лечебного учреждения касается установления продуктивного контакта с лечебным персоналом, без которого невозможна продуктивная работа с пациентами.
3. Интеграция с потребностями пациентов касается того, каким пациентам и какую помощь готов оказывать психотерапевт.
Рассмотрим последовательно возможности решения трех модусов этой проблемы. Нам представляется, что гештальт-терапия и клиническая медицина могут продуктивно дополнять друг друга. Но прежде следует отметить, что для того, чтобы объединение было реальным (в данном случае между медицинско-биологическим и гештальт-подходом) необходимо осознавать их различия. Представим традиционные особенности гештальт-подхода и медицинско-биологического подхода в виде таблицы:
|
|
|
| Особенности медицинского подхода | Особенности гештальт-подхода |
| В своей основе является биологическим, хотя теоретически признается влияние психосоциальных факторов | Социопсихобиологический подход, хотя наиболее разработан психологический аспект |
| Причина симптомов | |
| Основная причина симптомов – биологические нарушения | Причина симптомов – прерывание важных потребностей организма (как физиологических, так и психологических) |
| Цели терапии: | |
| - устранение симптома; - обнаружение и устранение биологической причины симптома. | Восстановление органической саморегуляции (процесса сознавания и удовлетворения доминирующих потребностей), в результате восстановления органической саморегуляции устраняется симптом. |
| Особенности диагностики: | |
| Диагностика проводится по принципу выявления устойчивого сочетания симптомов (синдрома) и биологической причины, вызвавшей нарушения. | Диагностика проводится в терминах психологических механизмов, которые привели к возникновению психических и соматических нарушений. |
| Факторы, приводящие к устранению симптомов: | |
| Симптомы устраняются благодаря манипуляциям врача. | Симптомы устраняются благодаря совместной работе пациента и психотерапевта по осознанию блокированных потребностей и нахождению способов их удовлетворения. |
| Распределение ответственности между врачом и пациентом | |
| Ответственность в основном лежит на враче. | Ответственность распределяется между психотерапевтом и пациентом. Значительная доля ответственности за состояние пациента лежит на самом пациенте. |
| Роль сознания пациента | |
| В основном, пассивная. Пациенту не обязательно понимать причины своего состояния. | Активная. Необходимы усилия пациента для осознавания причин своего состояния. |
| Позиция пациента в процессе терапии | |
| В основном, пассивная. Активность касается только технического выполнения врачебных предписаний. | Активная. Активная работа пациента по осознаванию и регуляции своего состояния – необходимое условие успешной психотерапии. |
Несмотря на различия, целью обоих подходов является облегчение страдания пациентов, устранение психических и соматических симптомов. Рассмотрим, в чем они могут непротиворечиво дополнять друг друга.
Концептуальная интеграция
На наш взгляд, ключевой, с точки зрения их концептуального объединения, является концепция органической саморегуляции. С точки зрения этой концепции, организм тем более здоров и жизнеспособен, чем в большей степени способен сознавать свои доминирующие потребности и удовлетворять их, тем самым поддерживая гомеостатическое равновесие. Нахождение способа, которым может быть удовлетворена актуальная потребность в конкретных условиях среды, представляет собой процесс творческого приспособления. Чем в большей степени нарушается гомеостатическое равновесие, тем в большей степени организм приближается к болезни и смерти. Невозможность удовлетворения актуальных нужд организма приводит к образованию психических и психосоматических симптомов. Важно помнить, что образование симптомов, согласно гештальт-теории, также является результатом творческого приспособления. Это означает, что в ситуации, в которой сформировался симптом, у организма не было ресурса для нахождения другого способа приспособления к среде. Во многих случаях симптом выполняет функцию заместительной саморегуляции. Например, энурез у ребенка может быть единственным способом, которым он способен привлечь недостающее внимание родителей. Повышение артериального давления, сопровождающее переживание агрессии, – способом сохранить благорасположение окружающих и в то же время направить агрессию на более безопасный объект, то есть собственный организм. Употребление алкоголя, в свою очередь, может удовлетворять потребность в физическом самосохранении, защищая от деструктивного действия аутоагрессии.
Заместительная саморегуляция (далее в тексте мы будем использовать термины заместительная саморегуляция и заместительная психотерапия; термин заместительная терапия будет использоваться в значении более широком, чем общемедицинское) может поддерживаться средствами медицины – например, снятие головной боли, возникшей вследствие подавления эмоций анальгином, снижение чрезмерной тревоги с помощью транквилизаторов.
Биологическая медицина традиционно развивается в направлении поддержания заместительной саморегуляции организма, и во многих случаях, это единственно адекватный способ терапии. Поддержание заместительной саморегуляции средствами заместительной терапии абсолютно необходимо, когда в силу врожденного или приобретенного биологического дефекта или в силу глубокого нарушения гомеостаза организм не способен восстановить гомеостатическое равновесие собственными силами. Так при сахарном диабете, когда поджелудочная железа не продуцирует достаточного количества инсулина, единственным способом сохранения жизни человека является введение инсулина извне; при остановке дыхания, возникшей вследствие асфиксии, необходима искусственная вентиляция легких, до тех пор, пока организм не сможет самостоятельно взять на себя функцию дыхания. Как известно, многие психические расстройства обусловлены биохимическими нарушениями, и для успешного лечения не обойтись без применения лекарств, то есть замещающих поддерживающих агентов.
В противоположность биологическому медицинскому подходу, целью гештальт-терапии является поддержание автономной саморегуляции. Можно вспомнить тезис Зинкера о том, что наилучшая терапия подразумевает отношение, которое пробуждает и питает клиента таким образом, что терапевт не теряет свою собственную энергию. Однако теоретические постулаты невозможно перенести в практику буквально. Гештальт-терапевт на практике оказывает клиенту эмоциональную поддержку, когда тот в ней нуждается, терпимо относится к манипулятивному поведению, если клиент не может вести себя по-другому, может быть директивным и транслировать клиенту интроекты – идеи, модели поведения и т. д. Полное принятие клиентом ответственности за свою жизнь (то есть за свои потребности) является конечным этапом психотерапии, а не ее перманентной составляющей. Таким образом, практикующий гештальт-терапевт не является неким отстраненным механиком, который перебирает детали конструктора в надежде, что они сами собой сложатся в некую устойчивую систему, и не привносит ничего своего. А это означает, что терапевт сам, осознанно или неосознанно, становится компонентом заместительной саморегуляции клиента. Вопрос лишь в том, в какой мере заместительная саморегуляция уместна и необходима, а в каких случаях она блокирует движение клиента к зрелости – способности самостоятельно сознавать и удовлетворять свои потребности. Подобные параллели можно найти и в биологической медицине. Так, назначение антибиотиков может быть совершенно необходимо для того, чтобы помочь организму справиться с инфекцией, но чрезмерная терапия антибиотиками приводит к угнетению иммунной системы, что делает организм более уязвимым для последующего инфицирования.
Из этого рассмотрения следуют практические выводы:
Концепция органической саморегуляции позволяет создать интегративную модель терапии, объединяющую биологические и психологические методы лечения.
Решение вопроса о выборе типа терапии (биологической, психологической, заместительной, ориентированной на поддержание автономной органической саморегуляции или их сочетания) зависит от оценки ресурса пациента.
Для психотерапевта важна разработка критериев оценки ресурса пациента, которая позволит выбирать оптимальную стратегию лечения.
Таким образом, мы рассмотрели вопрос о теоретической возможности использования гештальт-концепции органической саморегуляции в клинической медицинской практике. Мы считаем интересным рассмотрение вопроса о применимости гештальт-парадигмы для экспериментальных исследований в области медицины, но в этой статье оставим его открытым.
Дата добавления: 2018-11-24; просмотров: 154; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!