Острая почечная недостаточность. Причины. Диагностика.

⇐ ПредыдущаяСтр 55 из 56Следующая ⇒

Острая почечная недостаточность (ОПН) — это быстрое, острое прекращение деятельности почек вследствие тяжелого поражения большей части почечной ткани.

Существует три группы причин, вызывающих ОПН:

1. Преренальные: сердечная недостаточность, шок, коллапс, тяжелые аритмии, значительное уменьшение объема циркулирующей крови (например, при кровопотере).

2. Ренальные: чаще всего — острый некроз (отмирание) почечных канальцев под воздействием ядов, тяжелых металлов, суррогатов алкоголя, лекарственных препаратов или в результате недостатка кровоснабжения почки; реже — острый гломерулонефрит, острый тубулоинтерстициальный нефрит и др.

3. Постренальные: острая двухсторонняя закупорка мочеточников в результате мочекаменной болезни.

Выделяют 4 фазы или стадии острой почечной недостаточности.

1. Признаки первой, начальной фазы зависят от причины острой почечной недостаточности, но уже здесь снижается количество мочи, выделяемой больным, снижается также кровяное давление, учащается пульс.

2. Во второй фазе (олигурической) количество мочи уменьшается катастрофически, часто прекращается совсем. Состояние больного очень тяжелое. Поражаются практически все системы организма. Характерны глубокие расстройства обмена веществ, прямо угрожающие жизни больного.

3. В третьей фазе (восстановительной, полиурической) количество мочи увеличивается, оно становится даже большим, чем в нормальных условиях, но моча практически ничего не выводит из организма, кроме воды и солей, поэтому в этой фазе сохраняются многие опасности для жизни больного.

4. При благоприятном течении болезни и энергичном лечении выделение нормального количества и качества мочи восстанавливается, функция почек постепенно на протяжении 2-3 месяцев нормализуется.

Диагностика

Помимо характерной клинической картины, в диагностике стадии и тяжести ОПН важное значение имеет определение креатинина, мочевины и калия в крови, а также мониторинг количества выделяемой мочи. При необходимости используют УЗИ, рентгенографические и радионуклидные методы

Современные подходы к лечению больных с острой почечной недостаточностью.

В начальной стадии острой почечной недостаточности любой этиологии лечебные мероприятия должны быть направлены на устранение основного заболевания, следствием которого она явилась. При шоке, который в 90% случаев является причиной тубулярного некроза, необходимо как можно быстрее восстановить гемодинамику. При большой кровопотере требуется немедленное возмещение ее коллоидными, солевыми и белковыми растворами и дальнейшее переливание средств, стабилизирующих сосудистый тонус (допамин, растворы реополиглюкина, полиглюкина).

· Нефротоксические яды необходимо как можно быстрее вывести из организма на начальном этапе. С этой целью проводят промывание желудка и кишечника, применяют антидоты. Универсальным антидотом при отравлении солями тяжелых металлов является унитиол.

· При некоторых отравлениях в ряде случаев с успехом применяют гемосорбцию с использованием активированных углей со специальным покрытием. Кровь больного пропускают через активированный уголь (сорбент), который может поглощать циркулирующий в организме ял.

· Для лечения острой почечной недостаточности, вызванной употреблением этиленгликоля или четыреххлористого углерода и некоторых других токсинов, рекомендуются раннее (до наступления олигурической стадии) применение геомофильтрации или гемодиафильтрации.

· При острой почечной недостаточности на фоне ряда заболеваний (например, миеломной болезни), отравлении некоторыми ядами, выраженных коагулопатиях эффективен плазмаферез (обычно 2—6 сеансов).

· При окклюзии мочевых путей требуется незамедлительное дренирование почки. В последнее время наиболее часто прибегают к пункционной чреекюй ной нефростомии.

В первые часы развития острой почечной недостаточности любой этиологии показано введение осмотических диуретиков (300 мл 20% маннитола, 500 мл 20% раствора глюкозы с инсулином). Вместе с маннитолом рекомендуется внутривенно вводить фуросемид (200 мг). Особенно эффективна комбинация фуросемида (30—50 т/кг за 1 ч) с допамином (3—6 мкг/кг за I мин. но не более ) в течение 6-24 ч, уменьшающая почечную вазоконстрикцию.

Лечение олигоанурической стадии проводят в соответствии с общим водноэлектролитным балансом. Суточное введение жидкости должно восполнять все потери ее с мочой, рвотой, диареей. Кроме того, необходимо вводить еще дополнительно 400 мл жидкости — это именно то количество, которое выводится при дыхании и потоотделении. Жидкость лучше вводить внутривенно. Водный баланс ежедневно контролируют путем определения массы тела больною. При таком ведении больные ежедневно теряют 0.25-0.5 кг. Параллельно необходимо ежедневно определять уровень натрия в крови, его снижение указывает на возможность развитая гипергид ратании. Введение анаболических гормонов, таких, как тестостерона пропионат, по 100 мг/сут снижает степень белкового катаболизма и способствует регенерации эпителия. Этому же способствует и введение до 300 мг витамина Е.

Больным рекомендуется диета с пониженным содержанием белка, но обеспечивать не менее 1500—2000 ккал/сут. При невозможности приема пищи необходимо сбалансированное парентеральное питание.

Для снижения интоксикации калием и возмещения энергетических потерь организма необходимо ежедневное введение 20% раствора глюкозы (до 500 мл) с инсулином (1 ЕД инсулина на 4 г сухой глюкозы) и кальция глюконата (30—50 мл 10% раствора в лень). Если консервативное лечение безуспешно и анурия продолжается, то требуется применение гемодиализа (рис. 14-1), показаниями к которому служат наряду с анурией прогрессивно ухудшающееся состояние больного, нарастание гиперазотемии, гиперкалиемии (более 6—6,5 ммоль/л), ацидоза и гипергидратахши. В качестве сосудистого доступа для проведения экстракорпоральной детоксикации в последние десятилетия используют катетеризацию специальным двухпросветным катетером подключичной, яремной или бедренной вены.

Для лечения анемии применяют препараты железа, переливание отмытых эритроцитов, эритрошп ной массы, возможно введение эритропоэтина.

В диуретической стадии необходимо тщательно следить за потерями жидкости, электролитов и своевременно восполнять их под контролем биохимических исследований. При возмещении потерь калия в условиях ацидоза целесообразно внутривенное введение цитрата калия в общей дозе до 2—5 г чистого калия в день. При алкалозе следует вводить хлорид калия, который оказывает подк\1сляюшее действие, в дозе 2-5 г чистого калия в день.

Поскольку острая почечная недостаточность нередко осложняется воспалительными заболеваниями различной локализации (пневмония, пиелонефрит и др.), в течение всего времени пребывания больных в стационаре необходимо применять интенсивную антибактериальную терапию. Дозы антибиотиков назначают в зависимости от величины клубочковой фильтрации, а во время лечения гемодиализом — с учетом их диализируемости.

Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 343; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 47 48 49 50 51 52 53 545556 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!