Обследования социально-бытовых условий проживания гражданина
c . Кривошеино от «21» декабря 2016 год
(место составления)
Комиссия в составе (фамилия, имя, отчество (при наличии) и должности):
Иванова Анна Сергеевна - заведующая Кривошеинским отделением социальной
помощи на дому
Сидоровой Инне Ивановне - социальный работник
Петрова Анна Юрьевна – специалист 2 категории по назначению мер социальной поддержки посетила гражданку, обратившуюся в Департамент социальной защиты населения Томской области с заявлением о предоставлении социальных услуг на дому
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)гражданки: Синицина Валентина Михайловна
2. Дата рождения: 09.04.1935
3. Домашний адрес: 636312, Томская область, Кривошеинский район, с. Кривошеино
ул. Кирова, д. № 46, телефон 8(38251) 2-21-22
(почтовый индекс, район, населенный пункт, улица, дом №, кв. №, телефон)
4. По данному адресу зарегистрированы: Синицина Валентина Михайловна,
Синицин Сергей Владимирович (проживает по другому адресу)
5. По данному адресу проживают: Синицина Валентина Михайловна
6. Занимаемое жилое помещение:
Общая площадь: 37 кв. м.
Жилая площадь: 30 кв.м.
Количество комнат: 2
7. Условия проживания: деревянный брусовой одноэтажный неблагоустроенный частный дом особняк
(частный дом, благоустроенная квартира, полублагоустроенная квартира, коммунальная комната, квартира гостиничного типа и др.)
|
|
|
8. Собственник жилого помещения: гражданка Булыгина Валентина Михайловна
(гражданин, родственники гражданина, муниципальная собственность, третьи лица (аренда жилья)
Степень благоустройства жилого помещения:
Отопление: газовое (сетевой газ)
(централизованное, газовое, печное)
Водоснабжение: только холодная вода, слива нет, туалет на улице
(холодная и горячая вода, только холодная вода, нет водоснабжения)
10. Санитарно-гигиеническое состояние жилья: удовлетворительное
(удовлетворительное/ неудовлетворительное)
11. Категория нетрудоспособной гражданки (документ: серия, №, кем выдан): Ветеран труда
(удостоверение Серия Н № 769471, выдано 19 августа 2003 года Администрацией Кривошеинского района Отделом социальной защиты)
(инвалид, участник Великой Отечественной войны, член семьи погибшего (умершего), инвалид 1,2,3 группы ветеран труда,
труженик тыла и т.д.)
12. Способность к самообслуживанию (т.е. способность человека самостоятельно осуществлять основные физиологические потребности, выполнять повседневную бытовую деятельность, в том числе навыки личной гигиены):
|
|
|
Валентина Михайловна самостоятельно осуществляет основные физиологические потребности, в том числе навыки личной гигиены. Хозяйственно-бытовую деятельность (приготовление пищи, покупку и доставку продуктов питания и медикаментов) периодически осуществляет самостоятельно. Выполнять в полном объеме всю повседневную бытовую деятельность по дому и во дворе дома (постоянно содержать квартиру в чистоте, поднимать тяжести (выносить мусор и нечистоты, осуществлять уборку снега в зимний период), закупать необходимые лекарства) пенсионерке бывает затруднительно в силу частого плохого самочувствия из-за имеющихся возрастных заболеваний.
(в какой степени сохранена или частично затруднена; отсутствует)
13. Степень способности к передвижению (нужное подчеркнуть):
- передвигается за пределы квартиры с помощью трости;
- передвигается в пределах квартиры;
- передвигается с помощью посторонних лиц;
- не передвигается самостоятельно.
14. Медицинское обслуживание: поликлиника ОГБУЗ «Кривошеинская ЦБ»
медико-санитарная часть №__ фельдшерско-акушерский пункт_________________
15. Установлено опекунство: нет
(фамилия, имя, отчество (при наличии) опекуна, его адрес, телефон (при наличии), виды помощи и периодичность их предоставления (со слов гражданина)
|
|
|
16. Величина среднедушевого дохода: 21218.37 рублей
Вид и размер пенсии: трудовая по старости 21738.79 рублей
(по старости, социальная, по инвалидности)
17. Семейное положение: вдова
18. Семейный статус:одиноко проживающая
(одинокий, одиноко проживающий, одинокая супружеская пара, одиноко проживающая супружеская пара, проживает в семье близких родственников, проживает в семье родственников, иное)
19. Сведения о родственниках:
Родственники (родители, супруг (супруга), сын (дочь), усыновитель, усыновленный, родной брат (сестра), дедушка (бабушка), внук (внучка)
| Степень родства | Фамилия, имя, отчество <*> | Год, место рождения <**> | Место работы, должность <**> | Адрес места проживания, телефон <**> | Наличие (отсутствие) ухода и помощи |
| сын | Синицин Геннадий Владимирович | 1957 год с. Кривошеино Томская область | со слов пенсионерки работает охранником | Краснодарский край г. Анапа ул. Самбура, д. № 30 тел.: 89610986080 | поддерживает связь с матерью посредством телефона; помощь и уход не осуществляет |
| сын | Синицин Сергей Владимирович | 1962 год с. Кривошеино Томская область | ЧП «Фортуна» водитель такси | 636 300 Томская область с. Кривошеино ул. Пионерская-10 (фактическое место проживания) | с матерью постоянно поддерживает контакт, частично осуществляет за ней уход и по мере необходимости оказывает помощь |
<*> Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, то необходимо указать их прежние фамилию, имя, отчество.
|
|
|
<**> Заполняется при наличии сведений
Дата добавления: 2018-10-25; просмотров: 198; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!