Эталоны ответов по клиническому случаю
⇐ ПредыдущаяСтр 3 из 3
«Диагностика анемии (ЖДА) и тактика ведения больного»
| № | Критерии оценки шагов | |
| 1. | Сбор жалоб Заданы ли все вопросы для детализации жалоб? | Проведен последовательно и систематизировано Основными и дополнительными вопросами все жалобы детализированы |
| 2. | Сбор анамнеза заболевания. Заданы ли все вопросы для определения причины заболевания, проводимого или нет ранее лечения? | Заданы все вопросы для сбора и уточнения анамнеза заболевания, для определения причины заболевания, проводимого или нет ранее лечения |
| 3. | Сбор анамнеза жизни. Заданы ли все вопросы для уточнения анамнеза, в т.ч., семейного, гинекологического, по характеру и качеству питания, имеющимся хроническим заболеваний? | Заданы все вопросы для сбора и уточнения анамнеза жизни, включая вопросы о питании, имеющихся хронических заболеваниях, наследственности и женском здоровье. |
| 4. | Физикальный осмотр (кожа, слизистые и др.) | Выявлены бледность и сухость кожных покровов и слизистых, трофические изменения ногтей и волос, изменения на языке, заеды в углах рта. |
| 5. | Исследование сердечно-сосудистой системы | Пальпация верхушечного толчка, перкуссия и аускультация сердца проведены правильно, выявлен на верхушке сердца систолический шум, не проводящийся в подмышечную область и не изменяющийся ппри физической нагрузке. Измерены АД и пульс с соблюдением правил. |
| 6. | Перкуссия и пальпация печени и селезенки | Перкуссия и пальпация печени и селезенки проведены правильно, определено отсутствие увеличения органов. |
| 7. | Обоснование и формулировка предварительного диагноза (назвать клинические синдромы) | На основании анемического синдрома: жалобы на общую слабость, головокружение, резкое снижение трудоспособности, утомляемость, одышку и сердцебиение при нагрузке, шум в ушах. Данные анамнеза, что последние 2-3 месяца появилась и нарастает слабость, стало тяжело работать - «нет сил», кружится голова, при нагрузке трудно дышать и часто бьется сердце, иногда хочется кушать мел, стали ломкими ногти, выпадают волосы. Обильные mensis последний год, ВМС в течение года, редкое употребление мяса в пищу. Сидеропенического синдрома: бледные кожные покровы, тусклые и ломкие волосы, ломкость и изменение конфигурации ногтей (ложкообразное вдавление ногтя), «географический язык», заеды в углах рта. Анемия, вероятно железодефицитная |
| 8. | Назначение плана лабораторного обследования | 4. Развернутый анализ крови (гемограмма). 5. Биохимический анализ крови: сывороточное железо, общая железосвязывающая способность сыворотки, билирубин. 6. ИФА исследование (ферритин). |
| 9. | Перечислить заболевания, сходные по клинической картине и отметить их основные отличительные черты | 7. В12 дефицитная анемия. Особенности анамнеза: заболевания ЖКТ (атрофический гастрит, резекция желудка), при осмотре: лимонного цвета кожные покровы, нарушение функции нервной системы (от симптома «ватные ноги» до парезов, параличей конечностей, нарушения функции тазовых органов), гладкий без сосочков («лакированный») язык, 8. в гемограмме: цветной показатель больше 1, MCV больше 100), нормальные показатели сывороточного железа, ферритина и др. 9. Гемолитическая анемия (семейный анамнез), 10. При осмотре: кожные покровы желтушные, изменения костей («башенный череп»). 11. Гемограмма: цветной показатель 0,8-1,0, в биохимическом анализе высокий уровень билирубина за счет свободного, положительная проба Кумбса и др. 12. Апластическая анемия в ОАК цитопения, т.е. уменьшено количество лейкоцитов и тромбоцитов. |
| 10. | Интерпретация общего анализа крови (гемограммы) | Анемия: Нв-49 г/л, Эр-2,9.10¹²/л, ЦП-0,5 (N–0,9-1,0), MCV–63,1 (74-95), MCH–16,7 (27-31), MCHC– 265 (320-370), гипохромия +++, анизоцитоз+++, пойкилоцитоз ++, при отсутствии других изменений в общем анализе крови. |
| 11. | Интерпретация данных лабораторного обследования – биохимического анализа крови, иммуноферментного анализа (ферритин) | Снижение уровня сывороточного железа 6,5 мкмоль/л (9,0-30,4 мкмоль/л), повышение общей железосвязывающей способности сыворотки 98 мкмоль/л (50-84 мкмоль/л), при нормальном уровне билирубина. Снижение уровня ферритина до 2,24 нг/мл при норме 10-200 нг/мл |
| 12. | Обоснование и формулировка окончательного диагноза | Выявлена наиболее вероятная причина заболевания - обильные менструации в течение года на фоне ВМС, при недостаточном количестве железосодержащих продуктов в суточном рационе. Исключены гемолитическая и В12-дефицитная анемия. Учитывая предварительно обоснованный диагноз железодефицитной анемии (анемический и сидеропенический синдромы). Сидеропенический синдром: бледные кожные покровы, тусклые и ломкие волосы, ломкость и изменение конфигурации ногтей (ложкообразное вдавление ногтя), «географический язык», заеды в углах рта. Гематологический синдром: выраженная гипохромная анемия, снижения Нв до 49 г/л, снижения уровня сывороточного железа, повышение общей железосвязывающей способности сыворотки, снижение ферритина. Диагноз: Железодефицитная анемия III степени. |
| 13. | Определение тактики лечения данной пациентки | · Трансфузия эритроцитарной массы (показание анемия III степени). · В дальнейшем феротерапия препаратами железа per os с содержанием сульфата железа 100 мг х 2 раза в сутки длительно. · Консультация гинеколога для решения вопроса об удалении ВМС (обильные менструации). |
| 14. | Рекомендации по диете, дать характеристику диеты, перечислить продукты, необходимые пациентке | Диета с достаточным содержанием продуктов, богатых железом (мясо, мясные продукты, бобовые и др.). Желательно также добавить в рацион фрукты и ягоды, с большим содержанием витамина С. |
| 15. | Назначение базисной терапии – препараты железа, назвать представителя, дозы, длительность приема препаратов | Трансфузия эритроцитарной массы, основание – анемия 3 степени при получении информированного согласия пациентки. Феротерапия: сорбифер-дурулес, тардиферон или препарат с содержанием сульфата железа не менее 100 мгх2 раза в сутки длительно до 3 месяцев под контролем ОАК. Запивать водой или соком. Исключить во время приема препаратов железа молоко и молочные продукты. |
| 16. | Лекарственные формы препаратов железа, показания к назначению препаратов внутрь или парентерально | Имеются в клинической практике две формы препаратов 2-х валентного железа: пероральные и парентеральные. Парентеральные препараты назначаются при заболеваниях органов ЖКТ, то есть при нарушении всасывания железа. У нашей пациентки таких заболеваний выявлено не было, поэтому ей назначаю препараты per os. |
| 17. | Назначение базисной терапии – обоснование гемотрансфузии | Тяжелая степень анемии. Количество переливаний: 3-4. Контроль эффективности лечения: ОАК через 6-7 дней – должен быть рост Нв. |
| 18. | Контроль эффективности лечения | Препарат железа применяется длительно до 3 месяцев с контролем ОАК в поликлинике по месту жительства. |
| 19. | Назначение плана последующего амбулаторного наблюдения | Консультация гинеколога для решения вопроса об удалении ВМС (обильные менструации). |
| 20. | Налаживание оптимального контакта с пациентом и снятие тревожности | Установлен оптимальный контакт Коммуникация эффективна. Пациентка относится с доверием. На все вопросы доктора получен ответ. |
Дата добавления: 2018-10-27; просмотров: 126; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!