Эталоны ответов по клиническому случаю
Сценарий медицинской симуляции
Клинический случай: «Диагностика витамин В12 дефицитной анемии и тактика ведения больного»
Ситуационная задача: Вы – дежурный врач.В приемный покой поступил мужчина 67 лет.
Ø Соберите анамнез и проведите осмотр пациента
Ø Определите план обследования
Ø Проведите интерпретацию данных лабораторно – инструментального обследования
Ø Сформулируйте диагноз
Ø Определите тактику ведения больного и план лечения.
Конечный результат:
1. Проведение опроса и физикального обследования больного
2. Интерпретация данных лабораторно-инструментального обследования: ОАК; биохимический анализ крови (билирубин); копрология; данные миелограммы; ФГДС с биопсией.
3. Тактика ведения и лечения пациента
Оценочный лист ( check - list )
по клиническому случаю «Диагностика витамин В12 дефицитной анемии и тактика ведения больного»
Код экзаменуемого_________________________Дата экзамена __________________________
Экзаменатор ____________________________________________________________________
| № |
Критерии оценки шагов | Баллы | ||
| Владеет в полной мере | Владеет не в полной мере | Не владеет | ||
| 1. | Сбор жалоб. | 1,0 | 0,5 | 0 |
| 2. | Сбор анамнеза заболевания. Заданы ли все вопросы для определения причины заболевания, проводимого или нет ранее лечения? | 1,0 | 0,5 | 0 |
| 3. | Сбор анамнеза жизни. Заданы ли все вопросы для уточнения анамнеза по характеру и качеству питания, имеющимся хроническим заболеваниям? | 1,0 | 0,5 | 0 |
| 4. | Физикальный осмотр (кожные покровы, слизистые, язык) | 1,0 | 0,5 | 0 |
| 5. | Измерение пульса и АД | 1,0 | 0,5 | 0 |
| 6. | Перкуссия и пальпация печени и селезенки | 1,0 | 0,5 | 0 |
| 7. | Обоснование и формулировка предварительного диагноза (назвать основные клинические синдромы) | 1,0 | 0,5 | 0 |
| 8. | Назначение плана лабораторного обследования | 1,0 | 0,5 | 0 |
| 9. | Назначение плана инструментального обследования | 1,0 | 0,5 | 0 |
| 10. | Интерпретация ОАК (гемограммы) | 1,0 | 0,5 | 0 |
| 11. | Интерпретация биохимического анализа крови, причина повышения билирубина | 1,0 | 0,5 | 0 |
| 12. | Интерпретация анализа кала | 1,0 | 0,5 | 0 |
| 13. | Интерпретация миелограммы | 1,0 | 0,5 | 0 |
| 14. | Интерпретация данных ФГДС с биопсией | 1,0 | 0,5 | 0 |
| 15. | Проведение дифференциальной диагностики | 1,0 | 0,5 | 0 |
| 16. | Обоснование и формулировка заключительного диагноза (характеристика клинических синдромов) | 1,0 | 0,5 | 0 |
| 17. | Определение тактики лечения. Базисная терапия. | 1,0 | 0,5 | 0 |
| 18. | Критерии оценки эффективности терапии. | 1,0 | 0,5 | 0 |
| 19. | Имеются ли показания к переливанию эритроцитарной массы в данном случае | 1,0 | 0,5 | 0 |
| 20. | Эффективность коммуникации с пациентом | 1,0 | 0,5 | 0 |
| ИТОГО баллов | 20,0 | 10,0 | 0 | |
Текст сценария для стандартизированного актера (пациента) и описание его роли:
|
|
|
|
|
|
Мужчина 67 лет, поступил с жалобами на одышку при ходьбе, головокружение, нарушение концентрации внимания; снижение аппетита, похудение, дискомфорт в эпигастрии, боль и жжение в языке, периодически послабление стула; постоянную слабость при ходьбе, боли и онемение в нижних конечностях, мышечную слабость ("ватные ноги").
| Суть вопроса | Формулировка вопроса для актера | Ответ |
| Начало заболевания, течение болезни | Расскажите, пожалуйста, когда впервые Вы почувствовали себя больным | Болен около 2-х месяцев, когда появились повышенная утомляемость, сильное головокружение, нарушение концентрации внимания. Постепенно присоединились одышка при ходьбе, слабость, чувство покалывания в конечностях, ноги «ватные» - трудно ходить; снижение аппетита, похудение. В последнее время эти жалобы усилились. |
| Было ли обследование за время болезни | Обращались ли Вы к врачу за все время болезни? Какие были проведены обследования? | Нет, к врачу не обращался за все время болезни |
| Давность исследования крови | Когда Вы в последний раз сдавали кровь на общий анализ? | Давно не сдавал |
| Наличие кровопотерь, в том числе хронических | Не было ли травм, операций, переливаний крови? Не страдаете ли геморроем? | Нет, не было. Геморрой есть, кровотечения бывают, но не часто. |
| Наличие заболеваний ЖКТ | Не страдаете ли Вы гастритом, язвенной болезнью, панкреатитом, гепатитом, онкопатологией ЖКТ? | 2 года назад при обследовании был выставлен гастрит и панкреатит, но лечения не получал |
| Наличие сосудистой патологии | Не страдаете ли АГ, ИБС, облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей? | Периодически бывает повышение АГ, но лекарства по этому поводу не принимаю |
| Наличие аутоиммунных факторов | Не страдаете ли Вы сахарным диабетом, заболеваниями щитовидной железы? | Никогда не проверялся на данные болезни |
| Вредные привычки | Не злоупотребляете ли Вы алкоголем? | В течение 5 лет периодически пью запоями по 2 недели |
| Влияние социально-бытовых факторов | В каких условиях Вы живете? С чем связана Ваша профессиональная деятельность? Как Вы питаетесь? | Живу один в частном доме. В данное время на пенсии, раньше работал на ферме. Питаюсь продуктами, купленными на базаре, в основном это растительная пища, молоко. У меня маленькая пенсия, возможности ежедневно кушать мясные, рыбные продукты нет. |
В анамнезе: Считает себя больным в течение 2-х месяцев, когда впервые появились жалобы на повышенную утомляемость, сильное головокружение, нарушение концентрации внимания. Постепенно присоединились одышка при ходьбе, слабость, чувство покалывания в конечностях, ноги «ватные», было трудно ходить; дискомфорт в эпигастрии, снижение аппетита, похудение. В последнюю неделю отмечает резкое ухудшение, в связи с чем обратился к врачу, был направлен в терапевтическое отделение городской клинической больницы.
|
|
|
|
|
|
Злоупотребляет в течение 5 лет алкоголем, состоит на учете в наркодиспансере.
Объективно:
Обследование:
| Лабораторные методы. Общий анализ крови: Эритроциты – 1,8×1012/л, Нв-69 г/л, цв.п.-1,3, ретикулоциты-нет, тромбоциты - 95×109 /л, лейкоциты-3,0×109 /л: п-4, с-60, л-30, м-6, гиперхромия эритроцитов, выражен анизоцитоз (макроциты, мегалоциты), пойкилоцитоз, найдены тельца Жолли, кольца Кебота, гиперсегментация ядер нейтрофилов, СОЭ - 35 мм/час. Биохимический анализ крови: Общий билирубин: 44,0 мкмоль/л Непрямой билирубин: 40,0 мкмоль/л Содержание вит.В12 в сыворотке – 70 пг/мл (в норме 160-950 пг/мл). Железо: 15,6 мкмоль/л Анализ кала: -Повышенное количество стеркобилина. -Яйца глист не обнаружены. -Анализ на скрытую кровь отрицательно | Инструментальные методы: Стернальный пунктат: Нейтрофильные миелоциты: 12 Ю: 6 П: 9 С: 11 Л: 2,5 М:0 Плазматические клетки: 4,0 Эритробласты с тельцами Жолли Базофильные нормобласты: 5.0 Полихроматофильные нормобласты: 2.0 Ортохроматофильные нормобласты: 7.5 Мегалобласты базофильные Мегалобласты полихроматофильные 37.5% Мегалобласты ортохроматофильные Костный мозг обильный, отмечается макроцитоз палочкоядерных нейтрофилов. Встречаются эритроциты с тельцами Жолли. Мегакариоциты единичные в препарате. Мегалобласты всех степеней зрелости-37.5 %. Митоз - 1.5 : 100. ЭФГДС+биопсия: атрофические изменения слизистой оболочки пищеварительного тракта. Атрофия париетальных и главных клеток. Атипичные клетки не выявлены. |
Эталоны ответов по клиническому случаю
«Диагностика витамин В12 -дефицитной анемии и тактика ведения больного»
| № | Критерии оценки шагов
 Мы поможем в написании ваших работ! | |||