Исследование статико-локомоторной сферы.

 

           Обследование проводится с целью проверки координации, плавности, четкости, содружественности движений и включает пробы на динамическую и статическую атаксию.

Пробы на динамическую атаксию:

1) Пальце-носовая проба. Больного просят с закрытыми глазами дотронуться указательным пальцем до кончика носа. При этом возможно промахивание или мимопопадание и интенционный тремор. Интенционный тремор – усиление дрожания в конце целенаправленного движения, характерен для поражения мозжечка.

2) Пяточно-коленная проба. Больной, лежащий на спине с закрытыми глазами, должен попасть пяткой одной ноги в колено другой и провести по голени вниз, слегка касаясь. При атаксии имеет место мимопопадание и невозможность движения ногой по прямой линии.

3) Указательная проба. Больной стремится попадать в движущийся перед ним молоточек указательным пальцем одной, затем другой руки. При атаксии больной не может этого делать, наблюдается промахивание.

4) Проба на дисметрию. Больного просят захватьшать молоточек I и II пальцами руки поочередно: то его широкую часть с резинками, то узкую – рукоятку. При атаксии наблюдается несоразмерность движений, гиперметрия – излишнее разведение пальцев.

5) Проба на гиперметрию. Больному предлагают вытянуть руки вперёд ладонями вверх и по команде врача повернуть их ладонями вниз. На стороне поражения движения совершаются с излишней ротацией.

6) Проба Шильдера. Больного просят закрыть глаза и вытянуть руки вперёд, затем поднять одну руку и вернуть её в прежнее положение, т.е. до уровня другой руки. При гиперметрии больной опустит руку ниже вытянутой.

7) Проба на адиадохокинез. Больной должен одновременно двумя руками, согнутыми в локтевых суставах, совершать пронацию и супинацию - имитировать движения вкручивания лампочек. На стороне поражения больной не сможет выполнять чередующиеся противоположные по направлению движения.

Пробы на статико-локомоторную атаксию:

1) Проба отсутствия «обратного толчка» Стюарта-Холмса. Больной, держа руку перед собой, с силой сгибает её в локтевом суставе, а врач оказывает ему сопротивление. При внезапном прекращении противодействия со стороны врача, рука больного с силой ударяется в его грудь. Это бывает при сбое работы мышц антагонистов, из-за мозжечковой асинергии - нарушении сочетания простых движений, составляющих сложный двигательный акт.

2) Проба Бабинского на выявление асинергии. Лежащему на спине больному со скрещенными на груди руками, предлагают сесть в постели. При асинергии поднимаются ноги, больному не удается сесть без помощи рук.

3) Проба Ожеховского. Больной стоя упирается своими ладонями, вытянутых рук, в ладони врача. При внезапном прекращении сопротивления врача в норме обследуемый остается неподвижным или слегка отклоняется кзади. При поражении мозжечка больной резко наклоняется вперёд.

4) Проба Ромберга используется для определения статической атаксии. Больному предлагают стоять с руками, опущенными вдоль туловища, сдвинув стопы, сначала с открытыми глазами, а затем с закрытыми. Усложнение позы: руки вытянуть вперёд, стопы поставить по одной линии (одну перед другой), наклонять голову в разные стороны. При поражении мозжечка больной не сможет стоять со сдвинутыми ногами, покачивание усиливается при вытягивании рук вперёд.

Дифференциальная диагностика атаксий:

• При поражении задних канатиков спинного мозга сенситивная атаксия усиливается при закрытых глазах.

• При поражении вестибулярного аппарата атаксия усиливается при изменении положения головы и сопровождается тошнотой и рвотой.

• При мозжечковых и вестибулярных расстройствах, больной падает в сторону очага поражения.

• При корковых нарушениях - тенденция падения в противоположную очагу сторону.

               

           Также при нарушениях двигательной сферы выявляются изменения моторики речи (брадилалия – при паркинсонизме, скандированная речь – при мозжечковых расстройствах) и нарушения почерка (микрография – при паркинсонизме, мегалография – при поражении мозжечка).

 

           Заканчивают исследование двигательной сферы выявлением нарушения походки, при условии, если больной ходит.

Нарушения походки:

1. Спастическая – развивается у больных с нижним спастическим парапарезом. Больной с трудом переставляет ноги, как ходули, ходит маленькими шагами, на носках, скрещивая ноги.
2. Гемиплегическая – при спастическом гемипарезе (контрактура или поза Вернике-Манна). Из-за повышения тонуса разгибателей паретичная нога как бы удлинена, и больной, чтобы не «цеплять» носком за пол описывает ногой полукруг - «нога косит».
3. Паретичная – при вялом нижнем парапарезе. Больной с трудом передвигает ноги, как бы подтаскивая или волоча их.
4. Петушиная или степпаж – при поражении малоберцового нерва. Из-за того, что стопа «висит», больной вынужден высоко поднимать согнутую в коленном и тазобедренном суставах ногу.
5. Мозжечковая или пьяная – при поражении мозжечка. Больной ходит на широко расставленных ногах, пошатываясь, что особенно заметно при поворотах.
6. Штампующая – при поражении задних канатиков спинного мозга. Стопы порывисто поднимаются и со стуком опускаются на землю, больной вынужден ходить под постоянным контролем зрения.
7. Паркинсоническая или кукольная – при поражении черной субстанции и нигро-стриарного пути (при акинетико-ригидном или гипертонически-гипокинетическом синдроме, или амиостатическом симптомокомплексе Штрюмпеля). Больной ходит мелкими шагами, с трудом начинает движение и заканчивает его, характерны пропульсия, ретропульсия, латеропульсия - ускорение движения при ходьбе (соответственно вперёд, назад и в сторону) после лёгкого толчка. Для этой походки характерны также ахейрокинез - отсутствие сбалансированных движений руками при ходьбе, «поза просителя», общая скованность.
8. Танцующая – при поражении стриарной системы, характерна для хореи. Больной при ходьбе совершает много лишних нескоординированных движений.
9. Утиная – при наследственных нейромышечных заболеваниях и при дисплазии тазобедренных суставов. Больной ходит, переваливаясь с ноги на ногу, затруднения при поднимании ног он компенсирует наклоном туловища в противоположную сторону.
10. Истерическая или походка Тодда – при истерическом неврозе. Больной «тащит» ногу за собой, перемещая её руками, может сопровождаться яркой эмоциональной реакцией и различными гиперкинезами, вплоть до «астазии-абазии» - невозможности стоять и ходить.

Исследование вегетативной нервной системы.

           Исследование проводится натощак или через два часа после еды. Прежде чем начать обследование больного спрашивают, есть или нет у него жгучие боли (симпаталгии, отраженные боли), нарушения сна, мочеиспускания, функции кишечника, снижение или повышение артериального давления. Затем оценивают форму и величину зрачков, реакцию зрачков на свет, наличие энофтальма и экзофтальма. Затем оценивают кожные покровы: изменение окраски, побледнение, покраснение, гиперпигментация, депигментация. Выявляют отёки, их локализацию, трофические нарушения. Оценивают кожную температуру, потоотделение (гипергидроз или ангидроз, асимметрия потоотделения), выявляют сальность кожи. Проверяют оволосение, выявляя локальный гипертрихоз или алопецию. Обращают внимание на ногти (потускнение, ломкость, утолщение, исчерченность и т.д.).

           Затем исследуют дермографизм – сосудистую реакцию кожи на механическое раздражение.

           Белый дермографизм вызывается быстрым и лёгким штриховым нажатием рукояткой неврологического молоточка. Через 10-20 секунд появляется белая полоска, которая исчезает через 1-10 мин. Белый дермографизм более отчетливо определяется на ногах.

           Красный дермографизм вызывается медленным раздражением тупым предметом с несколько большим усилием, чем для вызывания белого дермографизма. Через 5-15 секунд возникает красная полоса, которая сохраняется от 1,5 мин. до 1,5 час. Красный дермографизм наиболее выражен на коже верхней части туловища, продолжительность его убывает по направлению к дистальным отделам.

           Белый и красный дермографизм обнаруживается в норме. При повышении симпатического тонуса вместо красного имеет место белый дермографизм. Очень широкие полосы красного дермографизма указывают на повышение тонуса парасимпатической нервной системы.

           У больных при повышении тонуса парасимпатической нервной системы обнаруживается возвышенный дермографизм. При проведении тупым предметом со значительным усилием линии на коже через 1-2 мин. появляется белый валик, окруженный красной фестончатой каймой.

           Рефлекторный дермографизм используется для топической диагностики. Острием иглы производят сильное штриховое раздражение, через 5-30 секунд возникает полоса с фестончатыми краями, которая сохраняется до 10 мин. Рефлекторный дермографизм – это спиномозговой рефлекс, он исчезает при поражении спинного мозга, задних и передних корешков, спиномозговых нервов на уровне поражения.

           Далее исследуется пиломоторный рефлекс. Вызывается щипком или прикосновением холодного предмета, нанесением эфира или хлорэтила. В норме возникает волосковая реакция - «гусиная кожа». При поражении боковых рогов, передних корешков, симпатического ствола на стороне очага этот рефлекс выпадает.

           Исследуют потовые рефлексы. Используются различные потогонные вещества, например, аспирин 1г + горячий чай. Должно быть диффузное потоотделение. При поражении гипоталамуса может быть асимметрия потоотделения. При поражении боковых рогов и передних корешков может нарушаться потоотделение в зоне иннервации. При поражении поперечника спинного мозга потоотделение сохраняется только выше места поражения. Имеет значение и характер выделяемого пота: при раздражении парасимпатической системы отделяется жидкий водянистый обильный пот, при возбуждении симпатической - скудный, вязкий. Следует учитывать, что обшее согревание оказывает влияние на спиномозговые центры, пилокарпин - на концевые потоотделительные аппараты, аспирин - на гипоталамические потоотделительные центры.

           Состояние сосудистой регуляции оценивают по сердечно-сосудистым рефлексам:

1. Рефлекс Даньини-Ашнера. Больной находится в положении лёжа. Подсчитывают частоту пульса в 1 мин., затем надавливают на передне-боковые поверхности глаз в течение 20-30 секунд, после чего снова подсчитывают пульс. В норме замедление пульса на 4-6 ударов на 15-30 секунде. При преобладании парасимпатического тонуса замедление будет более 12 ударов в 1мин., при преобладании симпатического -замедление пульса либо отсутствует или наблюдается извращение реакции -учащение пульса.
2. Солярный рефлекс или рефлекс Тома-Ру. Больной лежит на спине. Оказывают давление на область солнечного сплетения, в течение 30 сек. В норме наступает замедление пульса (до 12 в 1 мин.) и снижение артериального давления на 5-10 мм рт.ст. При вегетативно-сосудистой дистонии эти цифры выше.
3. Клиностатический рефлекс. Обследуемый плавно и спокойно переходит из вертикального положения в горизонтальное. В ответ возникает замедление пульса на6-12 ударов в 1 мин. Значительное замедление пульса указывает на повышение возбудимости парасимпатической нервной системы.
4. Ортостатический рефлекс. При быстром переходе из горизонтального положения в вертикальное пульс учащается на 12 в 1мин. и повышается артериальное давление на 20 мм рт.ст. Ускорение пульса более чем на 20 ударов в 1мин. может рассматриваться как симпатикотония, а отсутствие ускорения или замедление его, как ваготония.
5. Рефлекс Ортнера. При наклоне головы назад в положении стоя отмечается замедление пульса на 4-8 ударов в 1мин. При ваготонии это урежение более выражено. В ряде случаев применяют фармакологические пробы с адреналином и атропином.

Ø Проба с адреналином. В норме подкожное введение 1мл 0,1% раствора адреналина вызывает через 10 минут побледнение кожи, повышение артериального давления, учащение пульса. Если эти изменения возникают быстрее, то это свидетельствует о повышении симпатического тонуса.

Ø Проба с атропином. В норме подкожное введение 1мл 0,1% раствора атропина вызывает сухость в полости рта, сухость кожи, учащение пульса, расширение зрачков. Замедление этих реакций указывает на превалирование парасимпатической нервной системы.

Исследование высших мозговых функций

Исследование речи

1. Выявление моторной афазии.

                   а) Спонтанная разговорная речь. Если больной до этого ничего не рассказывал, то его просят рассказать о чем-либо (о себе, о семье, о работе и т.д.) или пересказать какое
либо произведение. При этом отмечают словарный запас, грамматический строй речи и
т.д.

                   б) Повторная речь. Обследуемого просят повторять согласные и гласные звуки по парам Б-П, Т-Д, Г-К, М-Н, звуки по парам ба-па, да-та, ра-ла. Повторять простые слова «лес»,
«дом» и более трудные «полковник», «кораблекрушение» и скороговорок.

                   в) Автоматизированная, рядовая или заученная речь - последовательный счет,
перечисление дней недели и т.д.

2. Выявление амнестической афазии.

           Больному показывают предметы, применяемые в быту, и просят их называть. При амнестической афазии больной не может назвать предмет, а дает ему описательную характеристику.

3. Выявление сенсорной афазии.

                   а) Понимание смысла слов: «Покажите, где окно?» и т.д. Если больной выполняет
простые задания, предлагают более сложные: «Возьмите чашку чая левой рукой»,
«Положите карандаш на книгу» и др.

                   б) Фонематический слух. При произнесении близких фонем, больного просят повторять их или поднимать руку на звонкий звук (ба) и опускать на глухой (па).

4. Выявление семантической афазии.

Проверяют понимание сложных логико-грамматических конструкций: «Волк съел зайца. Заяц съеден волком. Одно и то же?» «Отец брата. Брат отца. Одно и тоже?»

«У Оли волосы темнее Светы, но светлее Лены. У кого самые светлые, у кого самые тёмные волосы?» и др. Предлагают больному нарисовать «кружок над точкой и наоборот», «квадрат над треугольником» и т.д.

5. Выявление алексии.

                   а) Больного просят прочитать вслух в книге или газете слоги, слова, предложения.
Учитывается исходный уровень образования.

                   б) Врач пишет для больного какие либо инструкции, больной читает их, не произнося вслух (про себя) и выполняет их.

6. Выявление аграфии.

Больному предлагают переписать несколько предложений из книги и под диктовку, ответить письменно на ряд вопросов. Выявляются литеральные и вербальные параграфии (перестановка слогов и слов).

Исследование счета

           Проверяют письменный счет и устный. Просят больного записывать однозначные и многозначные числа, выполнять различные арифметические действия: сложение, вычитание, умножение, деление. Проверяют автоматизированный счет (счет в прямом и обратном порядке, таблица умножения).

Исследование праксиса

1. Выявление идеаторной апраксии. Просят больного показать, например, как вдевают нитку в иголку, как закуривают, как причесываются и т.д.
2. Выявление моторной апраксии. Предлагают больному выполнять действия по заданию (воспроизведение жестов или действий с воображаемыми предметами) и повторять действия врача, т.е. совершать действия по подражанию.
3. Выявление конструктивной апраксии. Больного просят совершить какой-либо двигательный акт для него новый, ранее им невыполняемый или собрать что-то из отдельных частей.

Исследование гнозиса

1. Выявление астреогноза. Больному с закрытыми глазами вкладывают в руку предмет и просят его узнать на ощупь. Стереогнозия возможна при сохранности простых видов чувствительности.
2. Выявление аутотопагнозии. Больной показывает, где у него правая и левая руки, ноги, брови, глаза, щеки и т.д. с оценкой величины частей тела и их количества, проверяют гнозис пальцев.
3. Выявление зрительной агнозии. Больной называет показываемые предметы (исследование возможно при сохранной остроте зрения или при коррекции с помощью очков).
4. Выявление слуховой агнозии. Если у обследуемого не страдает острота слуха, он может узнавать с закрытыми глазами, слышимые шумы (стук, шум дождя, двигателя автомобиля и т.д.).
5. Выявление обонятельной и вкусовой агнозии. Обследуемый должен идентифицировать знакомые запахи и вкусовые ощущения.
6. Выявление анозогнозии - осознание своей болезни или своего дефекта.

 

           Изучается также эмоциональная сфера (ипохондричность, депрессия, раздражительность, плаксивость, агрессивность, дурашливость и т.д.), сон, когнитивные функции (внимание, память, мышление, интеллект) и поведение. В случае выявленных нарушений рекомендуется консультация психолога, психотерапевта или психиатра.

---

Дата добавления: 2018-10-26; просмотров: 595; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!