Обследование чувствительной сферы.

Стр 1 из 3Следующая ⇒

Государственное образовательное учреждение высшего

Профессионального образования

«Ивановская государственная медицинская академия

Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Кафедра неврологии и нейрохирургии

МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ

НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО

БОЛЬНОГО

Методические рекомендации

для студентов, интернов, ординаторов

и курсантов ФДППО

ИВАНОВО 2006 г.

Обследование неврологического больного

Для точной диагностики неврологических заболеваний большое значение имеет тщательность обследования больного, выявление всех имеющихся симптомов, сопоставление их и установление ведущих неврологических синдромов, топического, дифференциального и клинического диагнозов.

Врач невролог начинает обследование с первого взгляда на больного. Если это поликлинический приём, то обращается внимание на то, как больной заходит (нарушения походки, гиперкинезы, тремор и т.д.), а при госпитальном обследовании в палате – на позу больного в кровати (вынужденные положения, анталгическая поза и т.д.). Непосредственное обследование больного начинается с оценки состояния сознания. Обращают внимание на общее состояние больного, выражение и симметричность его лица. При сборе жалоб и анамнеза можно заметить нарушения речи, снижение внимания, настроения.

Большую информацию о состоянии больного можно получить, осмотрев его зрачки. Зрачки должны быть одинакового размера, расширены соответственно освещенности, округлой формы, с ровными краями.

Анизокория – разная величина зрачков – это грозный симптом объёмного процесса головного мозга (опухоли или кровоизлияния), при этом широкий зрачок будет на стороне объёмного процесса. Также анизокория может быть при опухоли верхней доли лёгких. Широкий зрачок может быть на стороне поражения III пары черепно-мозговых нервов. Крайне редко анизокория может быть у здоровых людей.

Мидриаз – широкие или расширенные зрачки. Двухсторонний мидриаз наблюдается при симпатикотонии, при закапывании атропина (лекарственный мидриаз), при отравлении атропиноподобными веществами, может быть при полной слепоте и у токсикоманов.

Стойкий фиксированный двухсторонний мидриаз характерен для терминальной комы.

Миоз – узкие зрачки характерны для гипертонуса парасимпатической нервной системы. Двухсторонний миоз может быть при отравлении фосфоро-органическими соединениями и у наркоманов-морфинистов. Миоз с одной стороны, сопровождаемый птозом и энофтальмом, характерен для поражения верхнешейного симпатического узла и цилиоспинального центра (синдром Горнера).

Общаясь с больным, важно правильно и полно собрать и проанализировать жалобы и анамнез жизни и заболевания. Например, если больной жалуется на боль, то необходимо установить характер боли (острая или тупая), периодичность боли (постоянная или возникающая периодически), местоположение и локализацию (боль точечная, разлитая, либо отдающая куда-либо - иррадиирующая). При сборе анамнеза важно выявить факторы, определяющие этиологию заболевания, проанализировать наследственность, условия трудовой деятельности и быта больного, последовательность развития симптомов, включая исчезнувшие к моменту обследования (кризовые состояния, судорожные приступы и т. д.).

Если больной в сознании, ему проводят полное неврологическое обследование, начиная с изучения черепно-мозговой иннервации.

I пара – обонятельный нерв (n. olfactorius).

Больного спрашивают, все ли он запахи различает, не ухудшилось ли обоняние за время болезни. Для выявления обонятельных галлюцинаций выясняют, не преследуют ли больного какие-либо запахи. Для исследования обоняния больного предупреждают, что ему будут предложены предметы с различными запахами для опознавания. Для количественного определения остроты обоняния используют прибор - ольфактометр. Больного просят закрыть глаза, рот и одну ноздрю и подносят к носу препараты с легко узнаваемыми, но не раздражающими запахами (роза, мята, ментол и т. д.). Исследование возможно при отсутствии у больного ринита. Снижение обоняния называется гипосмия, отсутствие его – аносмия. Различают одностороннюю и двухстороннюю гипо- и аносмию. Может быть извращенное восприятие запахов и обонятельные галлюцинации, например, при раздражении гиппокампа больных преследует запах жженой резины.

II пара - зрительный нерв (n.opticus).

Больного спрашивают как он видит и не ухудшилось ли зрение за время болезни. Ослабление остроты зрения называется амблиопией, а полная слепота амавроз. Обычно острота зрения исследуется окулистом с помощью таблиц Сивцева.

Исследование цветоощущения проводится при помощи полихроматических таблиц. Отсутствие различения цветов или частичная цветовая слепота называется дальтонизм. Чаще встречается не различение красного и зеленого цветов. Возможно нарушение узнавания цвета – ахроматопсия и видение всех предметов в одном цвете –

монохроматопсия .

Важным при исследовании II пары ЧМН является исследование полей зрения – участка пространства, видимого неподвижным глазом. В норме границы полей зрения для белого цвета: верхнее – 60 градусов, внутреннее – 60 градусов, нижнее – 70 градусов, наружная – 90 градусов. Обследование проводится окулистом с помощью периметра. Врач невролог также может определить границы полей зрения и выявить выпадение полей зрения – гемианопсию. Обследование можно проводить в положении лежа и сидя, главное, объяснить больному, чтобы он смотрел прямо перед собою, закрыв один глаз рукой и зафиксировав взгяд на каком-либо предмете и говорил: «ВИЖУ», когда в его поле зрения появится молоточек врача. Важно двигать молоточек по окружности, вынося его из-за головы больного. Подтверждением выявленной гемианопсии может служить проба с полотенцем. Перед больным растягивается полотенце на расстоянии 60-80 см, так чтобы его середина находилась прямо перед его глазами. Больного просят показать середину полотенца. При односторонней (гомонимной) гемианопсии из-за сужения поля зрения больной не сможет разделить полотенце пополам, а более длинный конец полотенца укажет на сторону гемианопсии. Гомонимная гемианопсия может быть неполной, а занимать верхний или нижний квадрант поля зрения, что называется соответственно верхнеквадрантной или нижнеквадрантной гемианопсией.

Если выявляется сужение обоих внутренних полей зрения (слева и справа) - это разносторонняя (гетеронимная) биназальная гемианопсия. Если «выпадают» наружные поля зрения слева и справа - это гетеронимная битемпоральная гемианопсия.

Кроме снижения остроты и сужения полей зрения, возможно выявление зрительных ощущений в виде простых вспышек света, искр молний, что называется фотомы или фотопсии и более сложных – зрительных галлюцинаций.

Искаженное восприятие величины окружающих предметов называется дисморфопсия. Если предметы кажутся слишком маленькими – это микропсия, большими

- это макропсия. Для выявления всех вышеперечисленных нарушений зрительных
ощущений, надо подробно и внимательно расспросить больного, но не допускать
выражений типа: «Бывают ли у вас зрительные галлюцинации ?», т.к. это может обидеть
больного.

Глазодвигательные нервы (III, IV, V пары).

Обследование III пары ЧМН – глазодвигательного нерва (n.oculomotorius), IV пары блокового (n. trochlearis) и VI пары - отводящего (n. abducens) проводят одновременно.

При визуальном осмотре обнаруживают косоглазие, полную неподвижность глаза –

офтальмоплегию. Больного спрашивают не бывает ли у него двоения (диплопии), когда он смотрит перед собой, в стороны или вниз. Далее просят больного следить глазами за движением неврологического молоточка или другого предмета. Если это ребенок, то
чтобы он не поворачивал голову её необходимо фиксировать рукой.

При взгляде вверх, вниз, к носу, вверх и в сторону – проверяют работу III пары. При взгляде в сторону, кнаружи – VI нерв, вниз и в сторону – IV нерв.

Если у больного выявляется с одной стороны опущение верхнего века (птоз), отклонение глазного яблока кнаружи (расходящееся косоглазие), отсутствуют движения глазного яблока вверх, вниз, к носу, расширен зрачок, а больной жалуется на двоение по горизонтали и по вертикали - это поражение III пары ЧМН.

Если определяется сходящееся косоглазие, один из глаз произвольно не отводится в наружную сторону и больной жалуется на двоение по горизонтали – это поражение VI пары. Если такие же симптомы выявляются при взгляде в сторону и вниз – это поражение IV пары.

При поражении III пары, кроме вышеописанных симптомов, может быть выявлено ослабление фотореакции зрачков. Зрачковый рефлекс – это изменение величины зрачка в зависимости от освещенности, в его осуществлении принимает участие II и III пары ЧМН. Определяют два вида реакции зрачков на свет – прямую и содружественную. При использовании неврологического фонарика, пучок света направляют в один открытый глаз и наблюдают в нем степень сужения зрачка – это прямая реакция. Если освещают один глаз, а в другом наблюдают сужение зрачка – это исследование содружественной реакции. Если фонарик отсутствует, то врач, предупредив больного, что будет закрывать его глаза ладонями, просит его смотреть прямо на врача. Для проверки прямой реакции врач закрывает глаза больного двумя руками, зрачки при этом расширяются, отнимая руки, врач наблюдает, как они сужаются. Для исследования содружественной реакции, врач закрывает рукой один глаз больного и наблюдает, как расширяется зрачок в открытом глазу.

Кроме этого n. oculomotorius обеспечивает также реакцию конвергенции –

схождение глазных яблок к средней линии или к носу – и реакцию аккомодации –

изменение кривизны хрусталика в зависимости от расстояния до предмета. Эти две реакции можно исследовать одновременно: больного просят следить за молоточком, медленно приближая его к переносице больного, при этом глазные яблоки должны сходится к носу или конвергировать. Одновременно с этим происходит и изменение аккомодации, т. к. предмет приближается. При этом наступает сужение зрачка, как результат содружественного возбуждения нейронов. При поражении этих центров развивается паралич аккомодации, больной видит предметы нечётко, особенно с близкого расстояния.

Возможно такое состояние, когда реакция аккомодации и конвергенции определяется, а фотореакция зрачков отсутствует – это синдром Аргайля Робертсона, характерный для нейросифилиса и внутренней гидроцефалии с поражением водопровода мозга.

Обратный синдром Аргайля Робертсона – это отсутствие реакции зрачка на конвергенцию и аккомодацию с сохранной фотореакцией зрачков. Этот синдром характерен для эпидемического энцефалита с поражением ствола мозга.

V пара – тройничный нерв (n. trigeminus).

Перед тем, как приступить к обследованию этого нерва, необходимо спросить, нет ли у пациента боли в лице. Это важно, т. к. неаккуратное прикосновение к лицу больного при невралгии тройничного нерва, особенно в области, так называемых курковых зон, может вызвать приступ сильной боли. Поэтому, прежде чем исследовать точки выхода нерва и чувствительность на лице, надо спросить у больного разрешение на это.

Пальпация точек выхода нерва проводится одновременно с двух сторон указательными пальцами. Пальпируется точка выхода I ветви (n. ophtalmicus) в области носовой части обеих бровей – надглазничная вырезка (incisura supraorbitalis). Точка выхода II ветви (n. maxillaris) – это подглазничное отверстие (foramen supraorbitalis), III (n. mandibularis) – подбородочное отверстие (foramen mentale). При пальпации выявляют, нет ли болезненности, отечности в этих точках.

Затем исследуют чувствительность в зонах иннервации трех ветвей (периферический тип) и в пяти зонах Зельдера (сегментарный тип). Предупреждают больного, что к лицу будут прикасаться кончиком иглы, кусочком ваты. Просят больного закрыть глаза. Тактильную чувствительность исследуют, слегка прикасаясь кусочком ваты или бумаги, болевую – легкими уколами иглы. Прикосновения и уколы необходимо наносить на симметричных участках слева и справа, учитывая зоны иннервации:

по ветвям

- I ветвь – лоб, верхнее веко, спинка носа;

- II ветвь – висок, щека, нижнее веко, крылья носа, верхняя губа;

- III ветвь – околоушная область, щека, нижняя губа, подбородок.

по зонам

- I зона – кончик носа, губы;

- II зона – переносица, веки, область глаза, медиальные отделы щеки;

- III зона – надбровье, часть верхнего века, средние отделы щеки, подбородок;

- IV зона – лоб, наружные отделы щеки;

- V зона – волосистая часть головы, околоушная область.

Таким образом, чтобы полностью исследовать чувствительность на лице необходимо нанести 16 уколов и прикосновений. Температурную чувствительность исследуют, прикладывая в этих зонах пробирки с холодной и тёплой водой.

Для обследования двигательной функции тройничного нерва выясняют, не происходит ли смещение нижней челюсти при открывании рта. Затем врач кладет свои ладони на щеки больного так, чтобы ощущать височные и жевательные мышцы и просит его имитировать жевание, т. е. стиснуть и разжать зубы. При этом отмечается степень напряжения жевательных мышц, выявляется их атрофия.

Для полного обследования V пары необходимо исследовать три рефлекса, два из которых (надбровный и роговичный) выполняются совместно с лицевым нервом. Нижнечелюстной рефлекс – это собственный рефлекс тройничного нерва.

- Надбровный рефлекс: врач наносит лёгкий удар молоточком по внутреннему краю надбровной дуги, держа молоточек параллельно брови. При этом в норме наблюдается смыкание век (мигание).

- Роговичный рефлекс: врач просит больного посмотреть в сторону и вверх и наносит легкое штриховое раздражение роговицы кусочком бумаги в области наружного угла глаза. Ответная реакция – смыкание век.

- Нижнечелюстной рефлекс: больного просят слегка приоткрыть рот и наносят легкий удар молоточком по нижней челюсти в области подбородка непосредственно или через палец врача. Ответная реакция – сокращение жевательных мышц и смыкание челюстей. В норме этот рефлекс слабо выражен или отсутствует.

VII пара - лицевой нерв (n. facialis).

Исследование начинают с осмотра. При поражении нерва может быть заметна асимметрия лица даже в покое: разная ширина глазных щелей, разная рельефность складок – морщин на лбу и носогубных складок, опущение угла рта. При разговоре с больным эти проявления могут быть более четкими. Также при осмотре может быть обнаружен тик, лицевой гемиспазм. Для проверки функционирования всех мимических мышц больного просят последовательно выполнять следующие команды:

Наморщить лоб.
Зажмурить глаза.
Нахмурить брови или рассердиться.
Надуть щеки.
Подуть или посвистеть.
Показать зубы или улыбнуться.

Первые три теста служат для исследования верхней мимической мускулатуры, которая может поражаться только при периферическом парезе. Другие три теста необходимы для проверки нижней мимической мускулатуры, поражаемой как при периферическом, так и при центральном парезе мышц лица. Для выявления скрытого пареза врач может своими руками открывать глаза и сдувать щеки пациента при его сопротивлении. На стороне пареза сила мышц снижена.

При периферическом параличе мимической мускулатуры (прозоплегия) больной не может выполнить не один из 6 тестов. При этом выявляется симптом Белла – при попытке зажмурить глаза, глазное яблоко лишь отходит кверху, оставляя в глазной щели белую полоску. Может быть лагофтальм или заячий глаз - опущение нижнего века. Если парез лёгкий и глаза зажмуриваются, но с пораженной стороны не так плотно, как со здоровой, то можно видеть более длинные ресницы на стороне пареза – симптом ресниц. Лагофтальм может сопровождаться слезотечением, но может быть и наоборот, сухость глаза – ксерофтальмия (из-за одновременного поражения n. petrosus major). Может быть выявлен симптом «крокодиловых слёз» (Богорода) – спонтанная лакримация во время еды на стороне прозопареза. На пораженной стороне снижаются или выпадают надбровный и роговичный рефлексы.

Нарушение иннервации m. platisma – подкожной мышцы шеи может быть выявлен следующим образом: больного просят открыть рот и согнуть голову вперед, касаясь подбородком груди. Врач оказывает сопротивление этому движению. При этом может быть обнаружена слабость мышцы на стороне прозоплегии.

Также при периферическом параличе лицевого нерва возможно одновременное поражение и промежуточного нерва Врисберга (n. intermedius). Это сопровождается снижением вкуса (гипогевзия) на сладкое, кислое и солёное на передних двух третях языка.

Могут быть нарушения слуха – гиперакузия – нарушение восприятия звуков, особенно низких тонов, они становятся резкими и сопровождаются неприятными ощущениями.

Центральное поражение n. facialis проявляется парезом только нижнелицевой мускулатуры, т.е. больной не сможет на стороне лица, противоположной очагу, надуть щеку, улыбнуться или показать зубы, посвистеть, подуть. Носо-губная складка здесь будет сглажена, угол рта опущен. Если больной без сознания, щека колеблется при каждом вдохе и выдохе на стороне пареза – втягивается и «надувается» - симптом «паруса».

Кроме симптомов выпадения, при определенных поражениях, могут быть симптомы раздражения – лицевой гемиспазм, различные тики. Возможно выявление повышения механической возбудимости нерва – симптом Хвостека: удар молоточком впереди слухового прохода вызывает сокращение мимических мышц.

VIII пара – поедверно-улитковый нерв (n. vestibule-cochlearis).

Обследование этого нерва начинается с вопроса «Как больной слышит? Не ухудшился ли слух за время болезни? Нет ли необычных ощущений (шум, звон, галлюцинации)?». Слух считается нормальным, если шёпотная речь воспринимается на расстоянии 6 метров. Больного просят закрыть одно ухо и с расстояния 6 м произносят шёпотом слова, обычно числа. Отмечают, на каком расстоянии от уха больной слышит шёпотную речь.

Кроме слуха исследуется воздушная и костная проводимость. В норме костная проводимость короче воздушной.

Проба Вебера: камертон С128 ставят на середину темени. В норме звучащий камертон воспринимается одинаково с обеих сторон. Если имеются заболевания внутреннего уха, костная проводимость укорочена, звук лучше воспринимается со здоровой стороны. Если страдает звукопроводящий аппарат (перепонка, среднее ухо), костная проводимость удлинена, звук лучше воспринимается больным ухом.

Проба Ринне: звучащий камертон С128 ставят на сосцевидный отросток, после того как больной перестает слышать звучание камертона, его подносят к уху и восприятие звука продолжается ещё некоторое время – это положительный симптом Ринне. Если у больного страдает звукопроводящий аппарат, то воздушная проводимость укорачивается или исчезает, поэтому больной дольше слышит на сосцевидном отростке – отрицательный симптом Ринне. Если нет камертона, допускается воспользоваться пробой с наручными часами: если больной не слышит часы на близком расстоянии от уха, но воспринимает их звук после приложения к сосцевидному отростку, можно думать о поражении звукопроводящего аппарата. Если звук не улавливается, следует думать о нарушении звуковоспринимающего аппарата, т.е. самого нерва. Снижение слуха называется гипоакузия, отсутствие – анакузия, эти нарушения могут быть одно- и двухсторонними.

При обследовании вестибулярной части нерва, больного спрашивают о наличии у него головокружений с тошнотой и рвотой, неустойчивости при ходьбе, непереносимости езды в транспорте. Для вестибулярных нарушений характерно системное головокружение – это ощущение мнимого вращения окружающих предметов в определенном направлении. Несистемное головокружение – это ощущение неустойчивости, «проваливания», как бы земля из-под ног уходит. При вестибулярной атаксии при ходьбе и стоянии наблюдается тенденция падения в сторону пораженного вестибулярного аппарата. Кроме этого выявляется нистагм – непроизвольное ритмичное подёргивание глазных яблок. Лучше нистагм выявляется при взгляде на мелкие предметы. Больного просят следить глазами за пером ручки или кончиком иглы. Исследование нужно проводить не только сидя, но и лёжа. По направленности различают горизонтальный, вертикальный, ротаторный нистагм. Горизонтальный нистагм лучше определяется при установке глазных яблок на 20-30 градусов от средней линии глаза.

Различают нистагм 3-х степеней: I – при крайних отведениях, II – при прямом взоре, III – при любом положении глазных яблок.

В нистагме различают два компонента: быстрое движение в одну сторону и медленное возвращение обратно. По быстрому компоненту определяют направление нистагма. При раздражении вестибулярного аппарата возникает нистагм в сторону раздражения, при поражении – в противоположную сторону.

По амплитуде описывают мелкокомпонентный, среднекомпонентный (или среднеразмашистый) и крупнокомпонентный нистагм.

Различают врожденный и приобретенный нистагм. Врожденный нистагм сохраняет свой характер вне зависимости от положения глазных яблок, а приобретенный нистагм меняет своё направление. Например, приобретенный горизонтальный нистагм при взгляде вверх становится вертикальным или исчезает.

Патологический или «спонтанный» нистагм следует отличать от физиологического или реактивного, который можно получить при проведении калорической и вращательной проб на возбудимость вестибулярного анализатора. При калорической пробе в наружный слуховой проход медленно вливают 60 мл сначала холодной (20 градусов), а затем теплой (40 градусов) воды. В первом случае, у здорового человека возникает нистагм в сторону, противоположную раздражаемому уху, а во втором случае, в сторону раздражаемого уха. При вращательной пробе в кресле Барани (10 оборотов за 20 сек.) наблюдается нистагм в сторону вращения, а после остановки в течении 20-30 сек. – в противоположную строну. Если время длительности нистагма укорочено, то возбудимость вестибулярного аппарата понижена, а если удлинено – повышена.

Головокружение, атаксия и нистагм могут наблюдаться и при поражении мозжечка. Для проведения дифференциальной диагностики важно помнить, что при вестибулярных нарушениях головокружение чрезвычайно интенсивное и сопровождается тошнотой, рвотой, вазомоторными реакциями; нет интенционного тремора; нистагм чаще имеет горизонтальное и ротаторное направление; часто сопровождается симптомами поражения слухового аппарата.

IX пара – языкоглоточный (n. glossopharingeus)

X пара – блуждающий(n. vagus).

Обследование этих нервов проводится одновременно. Больного спрашивают, как он глотает, не поперхивается ли, не попадает ли жидкая пища в нос. При наличии таких симптомов говорят о дисфагии. Если во время беседы определяется глухость голоса или носовой оттенок (гнусавость - назолалия), констатируют дисфонию. Больной может пожаловаться сам на возникающие трудности речи во время длительного разговора. Это может свидетельствовать о дизартрии, которая подтверждается, если больной не может повторить за врачом какую-либо скороговорку.

Три «Д» - дисфагия, дисфония, дизартрия являются характерной триадой при центральном и периферическом поражении IX и X пар ЧМН.

Чтобы отличить центральное поражение от периферического необходимо проверить нёбный и глоточный рефлексы. Сначала просят больного открыть рот и сказать «А», для выяснения характера сокращения нёбной занавески. Язычок «uvula» должен быть по средней линии, не отклоняться в сторону, занавеска должна подниматься одинаково с обеих сторон. Затем шпателем касаются нёбных дужек слева и справа. При этом нёбная занавеска подтягивается. Глоточный рефлекс исследуется прикосновением шпателем к задней стенки глотки слева и справа. В норме появляются кашлевые и рвотные движения. Двухстороннее снижение этих рефлексов может быть вариантом нормы. Но одностороннее их снижение или выпадение - проявление периферического поражения IХ и X нервов.

Три «Д» и отсутствие нёбного и глоточного рефлексов – это признаки бульбарного синдрома (bulbus cerebri – продолговатый мозг), т.е. периферического поражения.

Три "Д", повышение нёбного и глоточного рефлексов, «насильственный смех или плач», рефлексы орального автоматизма – это признаки псевдобульбарного синдрома, вызванного двусторонним центральным поражением кортико-ядерного пути.

К рефлексам орального автоматизма относятся:

1) Хоботковый рефлекс – удар молоточком по верхней или нижней губе вызывает сокращение круговой мышцы рта и вытягивание губ вперёд.

2) Назолабиальный рефлекс Аствацатурова – удар молоточком по спинке носа вызывает выпячивание губ вперёд.

3) Дистантно-оральный рефлекс Карчикяна – вытягивание губ на приближении предмета ко рту.

4) Ладонно-подбородочный Маринеску-Родовичи – штриховое раздражение кожи тенара вызывает сокращение подбородочной мышцы.

5) Сосательный рефлекс Оппенгейма – штриховое раздражение губ вызывает сосательные движения.

6) Роговично-подбородочный – прикосновение к роговице вызывает сокращение мышц подбородка.

7) Роговично-нижнечелюстной рефлекс или корнеомандибулярный – прикосновение к роговице вызывает движение нижней челюсти в противоположную сторону.

Для полного обследования функции IХ нерва необходимо проверить вкус горького на задней трети языка.

Основную роль в обеспечении вкусовой чувствительности выполняет XIII пара – добавочный нерв Врисберга (n. intermedius). На кончике языка находятся рецепторы сладкого, на латеральных поверхностях кислого и солёного и на задних отделах –

горького. Для исследования вкуса пользуются водными растворами хлорида натрия (0,05 г на 100 мл воды), глюкозы (0,4г на 100 мл воды), хинина (0,0008г), лимонной кислоты. На листе бумаги, лежащей перед глазами больного, делают надписи «солёное, кислое,

сладкое, горькое». Просят больного открыть рот и пипеткой наносят раствор на язык с одной стороны. Не закрывая рта, больной должен показать на надпись, соответствующую его ощущениям. После каждого исследования необходимо прополоскать рот. Понижение вкуса называется гипогевзия, а утрата – агевзия. Раздражение коркового отдела анализатора вкуса может проявляться вкусовыми галлюцинациями.

Для полного обследования X пары необходимо исследовать пульс, частоту дыхания, выяснить характер перистальтики. Нарушение сердечного ритма (при поражении –

тахикардия, при раздражении – брадикардия), расстройство дыхания и других вегетативно-висцеральных функций наблюдаются при одностороннем поражении X пары. Двустороннее поражение ведёт к выраженным расстройствам жизненно важных функций, а полный перерыв несовместим с жизнью.

XI пара - добавочный нерв (n. accessorius).

Обследование начинают с осмотра грудино-ключично-сосцевидных и трапециевидных мышц, отмечают положение головы. При сокращении грудино-ключично-сосцевидной мышцы голова поворачивается в противоположную сторону и вверх, таким образом, левая мышца поворачивает голову вправо, а правая – влево. Для обследования этой функции больного просят поворачивать голову в одну, а затем в другую сторону, а врач при этом оказывает ему противодействие, положив ладонь на ту сторону головы, в какую осуществляется движение.

При сокращении трапециевидной мышцы, поднимается надплечье. Для исследования силы этой мышцы больного просят «пожать плечами», а врач, положив ладони на надплечья больного, пытается ему противодействовать. Поражение нерва проявляется атрофией и парезом мышц, а раздражение – клонические судороги головы в противоположную сторону, тикообразные подёргивания надплечий, кивательные движения. Односторонний тонический спазм мышц вызывает кривошею (тортиколиз).

ХII пара - подъязычный нерв (n. hypoglossus).

Исследование функции нерва начинают с осмотра языка полости рта, просят больного пошевелить языком, а затем показать его полностью, выдвинув за линию зубов. При двустороннем поражении язык полностью неподвижен в полости рта, не выдвигается за линию зубов, нарушается речь и глотание – это глоссоплегия. При одностороннем поражении (гемиглоссоплегия) язык выдвигается изо рта, но мышцы здоровой половины языка при высовывании отклоняют его в слабую сторону. Для исключения симуляции больного просят облизать противоположный угол рта.

Важно различать центральный и периферический парез мышц языка. При центральном поражении язык имеет нормальную складчатость с обеих сторон, атрофии, фасцикуляций нет. Язык отклоняется от очага поражения.

При периферическом парезе выявляется атрофия слизистой языка на стороне поражения в виде истончённости, повышенной складчатости, также здесь могут наблюдаться фасцикулярные подёргивания. Язык отклоняется в сторону очага. Периферический парез языка входит в состав бульбарного синдрома.

Обследование чувствительной сферы.

Для правильного и полного исследования чувствительной сферы необходимо, чтобы больной был раздет. Прежде необходимо выяснить где, когда и как бывают болевые ощущения, т.е. локализацию, периодичность и зависимость боли от каких либо факторов. Необходимо установить вид боли (местная, проекционная, иррадиирующая, отраженная) и её характер (острая или тупая, пульсирующая или давящая и т.д.).

Далее исследуют болевые точки и симптомы натяжения. При поражении плечевого сплетения выявляются болевые точки Эрба (на 2 см выше ключицы). При поражении пояснично-крестцового сплетения болевые точки Гара (над остистыми отростками L4, L5, S1 позвонков и паравертебрально на том же уровне). При поражении седалищного нерва болевые точки Балле (в месте выхода седалищного нерва из полости таза, в области ягодичной складки, в средней части подколенной ямки, кзади от головки малоберцовой кости, в средине икроножной мышцы, сзади от внутренней лодыжки).

Симптомы натяжения определяются при поражении задних корешков, сплетений и стволов периферических нервов.

1) Симптом Ласега: в положении больного лёжа, врач поднимает его выпрямленную ногу, при поражении седалищного нерва возникают боли по задней поверхности бедра и голени. Затем сгибают ногу в коленном суставе – боль исчезает.

2) Симтом Нери – сгибание головы вперёд вызывает боль в пояснице при пояснично-крестцовом корешковом синдроме.

3) Симптом Дежерина – при кашле, чихании, натуживании возникает боль в пояснице при пояснично-крестцовом корешковом синдроме.

4) Симптом Бехтерева – резкое прижатие колена к постели при положении больного на спине, вызывает боль по задней поверхности бедра и голени при поражении седалищного нерва.

5) Симптом Виленкина – сильная перкуссия ягодицы вызывает иррадиацию боли по ходу седалищного нерва.

6) Симптом Турина – резкое разгибание большого пальца стопы вызывает боль в области икроножной мышцы при пояснично-крестцовом корешковом синдроме.

7) Симптом Сикара – резкое тыльное сгибание стопы вызывает боли по ходу седалищного нерва.

8) Симптом Мацкевича – болезненность при натяжении бедренного нерва: у больного, лежащего на животе сгибают ногу в коленном суставе, при этом возникают боли по передней поверхности бедра.

9) Симптом Вассермана – больному, лежащему на животе пытаются поднять разогнутую в колене ногу. При поражении бедренного нерва боль возникает по передней поверхности бедра.

Для выявления парестезий, больного спрашивают, не бывают ли у него вне зависимости от занимаемой позы чувства онемения конечностей, необычных ощущений (покалывания, жжения, похолодания, «ползания мурашек»).

Исследуют тактильную чувствительность – чувство прикосновения. Больного предупреждают, что ему будут наноситься прикосновения, он должен говорить «чувствую» или «нет». Просят больного закрыть глаза и наносят лёгкие прикосновения кусочком бумаги или ваты в зонах сегментарной и невральной иннервации.

Вибрационная чувствительность исследуется с помощью камертона С128, который устанавливают на различные костные выступы тела больного (запястья, лодыжки, грудина, ключицы и т.д.), отмечается длительность и интенсивность вибрации.

Чувство давления исследуется с помощью надавливания тупым предметом на разные участки тела больного. Для выявления чувства массы больного просят определить разницу в массе двух предметов, положенных на ладони.

Затем проверяют болевую чувствительность. Больного предупреждают, что ему будут наноситься лёгкие уколы, а он должен говорить «остро» или «тупо». Болевую чувствительность проверяют по дерматомам и в зонах иннервации периферических нервов. По такому же принципу проверяют температурную чувствительность, прикладывая к коже больного пробирки с тёплой (40-45 градусов) и холодной (5-10 градусов) водой. Обычно область нарушения тепловой чувствительности шире, чем холодовой.

Глубокая или проприоцептивная чувствительность исследуется также с закрытыми глазами. Врач совершает пассивные движения небольшой амплитуды во всех суставах конечностей, начиная с дистальных. Больной при этом должен определить характер и направление движения. В норме определяется движение в межфаланговых суставах с амплитудой 1-2 градуса.

Кинестетическая чувствительность исследуется на туловище и лице передвижением кожной складки в различных направлениях.

Одновременно с исследованием проприоцептивной чувствительности определяется и чувство локализации, относящееся к сложным видам чувствительности. Больного спрашивают, к какому месту прикоснулся врач, какой он взял палец больного и т.д.

К сложным видам чувствительности также относится стереогноз – определение предметов на ощупь. Больному с закрытыми глазами вкладывают в руку предмет и просят его назвать или охарактеризовать. Необходимо помнить, что это исследование возможно при сохранности простых видов чувствительности (поверхностная, глубокая, тактильная).

Двумерно-пространственное чувство определяется на любом участке тела больного. Тупым предметом врач рисует на коже больного простые геометрические фигуры, буквы, цифры, и больной с закрытыми глазами должен их узнавать.

Чувство дискриминации - ощущение одновременно наносимых двух раздражителей, исследуется с помощью циркуля Вебера, ножки которого снабжены двумя иглами. Больного просят закрыть глаза и наносят ему лёгкий укол одновременно двумя ножками циркуля. Пациент должен сказать сколько уколов он ощущает, если два, то расстояние между ножками уменьшают до тех пор пока больной не будет различать два укола как один. Это расстояние отмечают. Оно различно на разных участках поверхности тела: 1мм на кончике языка, 2-4 мм на ладонной поверхности пальцев, 8-12 мм на ладони, 20-30 мм на тыле кисти, 60-70 мм в межлопаточной области.

Дата добавления: 2018-10-26; просмотров: 257; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

12 3 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!