Обследование двигательной сферы.
При осмотре обращают внимание на:
• положение больного (активное, пассивное, вынужденное),
• форму грудной клетки и позвоночника ("крыловидные лопатки", "осиная талия", лордоз, кифоз, сколиоз и т.д.),
• кисти («когтистая» - при поражении локтевого нерва, «обезьянья» - при поражении срединного нерва, «висячая» - при поражении лучевого нерва),
• стопы (стопа Фридрейха при наследственных нервно-мышечных заболеваниях – высокий свод, экстезия основных фаланг и флексия концевых фаланг; «когтистая стопа» при поражении большеберцового нерва, «висячая» - отвисает вниз и кнутри при поражении малоберцового нерва).
Для менингиального синдрома характерна менингиальная поза – запрокинутая голова, прижатые к груди руки, подтянутые к животу ноги, втянутый живот – поза «легавой собаки». Также могут определяться менингиальные симптомы:
1) Ригидность затылочных мышц. Правильнее говорить о ригидности заднешейных мышц. Врач пытается наклонить голову больного вперёд с приведением подбородка к груди, что при раздражении менингиальных оболочек невозможно из-за рефлекторного напряжения заднешейных мышц.
2) Симптом Кернига. У лежащего на спине больного врач сгибает ногу в тазобедренном и коленном суставе. При попытке разогнуть ногу, возникает сопротивление из-за тонического напряжения разгибателей голени.
3) Верхний симптом Брудзинского. Пассивный наклон головы кпереди вызывает лёгкое сгибание ног в тазобедренном и коленном суставах.
|
|
|
4) 
Средний симптом Брудзинского. Давление на область лобкового симфиза вызывает лёгкое сгибание ног в тазобедренном и коленном суставах.
5) Нижний симптом Брудзинского. При сгибании одной ноги в тазобедренном и коленном суставах, сгибается другая нога.
Выявляют наличие судорожных приступов (общие, локальные типа Джексоновской и Кожевниковской эпилепсии), гиперкинезов (дрожание, тики, хорея, атетоз, миоклонии, гемибаллизм, торсионная дистония, писчий спазм и т.д.) и мелких мышечных подёргиваний фибрилляций (сокращение отдельных мышечных волокон – при раздражении передних рогов) и фасцикуляций (сокращение пучков волокон – при раздражении передних корешков).
Выявляют атрофии, гипертрофии мышц и псевдогипертрофии (разрастание соединительной и жировой тканей). Производят сравнительное измерение объёма конечностей сантиметровой лентой в симметричных участках.
Далее исследуют объём активных движений. Выясняют, может ли больной совершать движения во всех суставах. Полное отсутствие активных движений – это плегия или паралич, ограничение движений – парез.
|
|
|
Затем проверяют пассивные движения – врач сам, при полном расслаблении мышц больного, совершает движения последовательно во всех суставах с целью выявления анкилоза или мышечных контрактур.
Наряду с этим «пассивные движения» - это основной метод исследования тонуса мышц. Мышечная гипотония и атония бывает при поражении передних рогов и задних канатиков спинного мозга, передних корешков, сплетений, периферических нервов, при поражении мозжечка, стриарной системы. При мышечной гипотонии и атонии – мышцы дряблые, наблюдается симптом Оршанского: чрезмерное разгибание ноги в коленном и руки локтевом суставах.
Мышечная гипертония бывает двух видов: пирамидная или спастическая и экстрапирамидная или пластическая.
Спастическая гипертония возникает при центральных парезах и параличах. Для неё характерен симптом «складного ножа» - ощущение препятствия или напряжения в начальной фазе движения при исследовании пассивных движений, что связано с неравномерным повышением тонуса в разгибателях и сгибателях конечностей. В руке выше тонус сгибателей, в ноге разгибателей.
Пластическая гипертония возникает при экстрапирамидных нарушениях и проявляется равномерным повышением тонуса в сгибателях и разгибателях. При исследовании врач ощущает равномерно прерывистое по типу «толчков» напряжение мышц – «симптом зубчатого колеса».
|
|
|
Во время быстрых повторных движений конечности при спастической гипертонии тонус может уменьшаться, а при пластической – нарастать.
Далее определяется сила во всех мышечных группах так называемым ручным способом: больного просят выполнять движения, а врач оказывает ему противодействие (сопротивление). Обращается внимание на степень усилия, которое для этого потребуются.
При исследовании силы мышц пальцев руки больному предлагают сделать "колечко" из первого пальца с каждым из остальных. А врач пробует это "колечко" разогнуть. Затем исследуется сила на отведение и приведение пальцев, на сжатие кисти в кулак. Далее исследуют силу мышц предплечья: больной выполняет сгибание и разгибание в запястном суставе, пронацию и супинацию кисти при противодействии врача. Для определения силы 2-х главой мышцы врач оказывает сопротивление больному при сгибании руки в локтевом суставе, а 3-х главой мышцы, наоборот, при разгибании. Также на сопротивление исследуются абдукторы и аддукторы плеча. Для обследования силы мышц плечевого пояса больному предлагают поднять руки до горизонтального уровня, а врач при этом пытается их опустить. Затем просят поднять руки выше горизонтального уровня и опускать, препятствуя обратному движению врача.
|
|
|
Сила мышц тазового пояса и бедра исследуется при сопротивлении подъёму, опусканию, отведению и приведению бедра. Мышечная сила бедра определяется при сгибании и разгибании в коленном суставе. Сила мышц голени обследуется при оказании противодействия на команду «стопа на себя» и «стопа от себя - нажать на педаль». Отдельно исследуется сила мышц на сгибание и разгибание I пальца и пальцев стопы. 
При данном ручном способе определения силы мышц врач пользуется присущим человеку «чувством силы», которая оценивается по 6 балльной системе с учетом наличия активных движений:
1) О баллов - полное отсутствие сопротивления и активных движений (плегия).
2) 1 балл - наличие сокращений отдельных мышечных групп, но невозможность преодолеть силу тяжести конечности (плегия).
3) 2 балла - резко выраженное снижение силы, лёгкое сопротивление, при устранении силы тяжести движения возможны (глубокий парез).
4) 3 балла - умеренное снижение силы, достаточное сопротивление, возможность на короткое время преодолеть силу тяжести (умеренный парез).
5) 4 балла - лёгкое снижение силы, уступчивость, полный объём движений (лёгкий парез).
6) 5 баллов - мышечная сила сохранена, активные движения в полном объёме.
Для выявления парезов используется верхняя и нижняя проба Барре. Верхняя проба: больного просят вытянуть руки вперёд и удерживать их в этом положении. Рука на стороне пареза опускается. Нижняя проба выполняется лёжа на спине или животе: больной сгибает ноги в коленях под тупым углом и пытается удерживать их в таком положении. На стороне пареза нога опускается быстрее. Модификацией верхней пробы является проба Будды: больного просят поднять руки над головой ладонями вниз и стараться удерживать их, паретичная рука опускается.
Рефлекторная сфера исследуется с глубоких (сухожильных и периостальных) рефлексов:
1) Рефлекс локтевой сгибательный с 2-х главой мышцы плеча вызывается ударом молоточка по сухожилию этой мышцы. В ответ сгибается предплечье. Руки больного при этом должны быть полностью расслаблены и слегка согнуты в локтевых суставах. Удар можно наносить и через большой палец левой руки врача, предварительно нащупав и прижав сухожилие мышцы. Рефлекс замыкается на уровне сегментов С5-С6 спинного мозга и осуществляется мышечно-кожным нервом.
2) Рефлекс локтевой разгибательный с 3-х главой мышцы плеча. Левой рукой врач поддерживает руку больного, так, чтобы рука была согнута в локтевом суставе под углом 90 градусов и свободно свисала. Удар молоточком наносится по сухожилию 3-х главой мышцы. В ответ разгибается предплечье. Рефлекторная дуга замыкается на сегментах С7-С8 с помощью лучевого нерва.
3) 
Рефлекс пястно-лучевой (карпо-радиальный) вызывается при ударе молоточком по шиловидному отростку лучевой кости. Рука при этом должна быть согнута в локтевом суставе под углом 90 градусов и находиться в среднем положении между пронацией и супинацией. В ответ происходит сгибание и пронация. В рефлекторной дуге принимают участие 3 нерва: кожно-мышечный, лучевой и срединный, сегменты С5-С8.
4) Рефлекс коленный вызывается ударом молоточка по сухожилию 4-х главой мышцы бедра. При исследовании рефлекса в лежачем положении врач подводит своё левое предплечье под колени больного, при этом ноги должны быть несколько согнуты (под тупым углом) и полностью расслаблены. При исследовании в положении сидя - ноги также должны быть согнуты в коленных суставах под тупым углом или же свободно свисать. В ответ на удар молоточка сокращается 4-х главая мышца и нога разгибается. Рефлекторная дуга замыкается с помощью бедренного нерва на уровне L2-L4 сегментов спинного мозга. При корковом торможении рефлекса применяют метод Ендрашика: больного просят сцепить пальцы рук в замок перед грудью так, чтобы одна рука пронирована, а другая супинирована. Больной должен с силой растягивать руки в стороны, а врач в это время вызывает рефлекс.
5) Ахиллов рефлекс вызывается ударом молоточка по ахиллову сухожилию. Больной становится на колени на стул или кушетку, чтобы стопы свободно свисали. При
исследовании в положении лёжа, ногу больного сгибают в 3-х суставах под углом 90
градусов, врач левой рукой удерживает стопу за плюсну и пальцы, а правой ударяет
по сухожилию. В ответ происходит сокращение икроножной мышцы и подошвенное
сгибание стопы. В рефлекторной дуге участвуют большеберцовый нерв и сегменты S1-S2.
Кожные рефлексы вызываются штриховым раздражением рукояткой молоточка в
соответствующей кожной зоне. Больной должен лежать на спине со слегка согнутыми
ногами.
1. Брюшные рефлексы вызываются штриховым движением от латеральной поверхности к средней линии живота. В ответ происходит сокращение передней брюшной стенки.
а) Верхний брюшной рефлекс – проводят вдоль реберной дуги (межреберные нервы,
сегменты ТЬ7-Тп8).
б) Средний брюшной рефлекс – штриховое раздражение наносится по горизонтальной
линии к пупку (межреберные нервы, сегменты ТЬ9-ТЫ0)
в) Нижний брюшной рефлекс – штриховое движение вдоль паховой складки (подвздошно-подчревный и подвздошно-паховый нервы, сегменты ТЫ 1-ТЫ2).
2. Подошвенный рефлекс – штриховое раздражение наружного края подошвы приводит к подошвенному сгибанию стопы и пальцев. В рефлекторной дуге участвует большеберцовый нерв и сегменты L5-S1.
3. Анальный рефлекс – при штриховом раздражении кожи вокруг анального прохода возникает сокращение наружного сфинктера. Больной должен лежать на боку с приведенными к животу ногами. Рефлекторную дугу составляет половой нерв и сегменты S3-S5.
4. Кремастерный рефлекс – вызывается при раздражении внутренней поверхности бедра. В ответ возникает подтягивание кверху яичка вследствие сокращения кремастерной мышцы. Дуга рефлекса: бедренно-половой нерв, сегменты L1-L2.
При описании рефлексов используются следующие характеристики:
• Живые рефлексы.
• Пониженные рефлексы – гипорефлексия.
• Повышенные с расширенной рефлекторной зоной – гиперрефлексия.
- Отсутствие рефлексов – арефлексия.
Гипорефлексия и арефлексия свидетельствует о поражении периферического двигательного нейрона. Брюшные рефлексы снижаются или исчезают при поражении центрального двигательного нейрона, т.к. они также замыкаются на уровне коры.
Гиперрефлексия – проявление центрального поражения пирамидных путей. Выражением резкого повышения сухожильных рефлексов являются клонусы – быстрые ритмичные сокращения мышц в ответ на растяжение их сухожилий. Клонус стопы достигается быстрым тыльным сгибанием стопы, клонус коленной чашечки - резким отведением коленной чашечки вниз.
Патологические рефлексы являются симптомами центрального паралича и разделяются на кистевые, стопные, рефлексы спинального и орального автоматизма.
Патологические кистевые рефлексы :
1) Россолимо – врач наносит кончиками своих пальцев короткий, отрывистый удар по кончикам II-Vпальцев руки больного, слегка согнутым в межфаланговых суставах. В ответ пальцы больного сгибаются.
2) Жуковского – наносится лёгкий удар молоточком по ладонной поверхности руки больного, в ответ сгибаются пальцы.
3) Бехтерева – при ударе молоточком по тылу кисти происходит сгибание пальцев.
4) Якобсона-Ласка – сгибание пальцев рук в ответ на удар молоточком по шиловидному отростку.
Патологические стопные рефлексы :
I группа – разгибательные – характеризуются разгибанием I пальца и веерообразным расхождением II-V пальцев.
1) Бабинского – рукояткой неврологического молоточка проводят по наружному краю стопы.
2) Гордона – вызывается сжатием икроножной мышцы больного
3) Оппенгейма – по гребню большеберцовой кости сверху вниз проводят с лёгким давлением I и II пальцами правой руки.
4) Шефера – вызывается сжатием ахиллова сухожилия.
II группа – сгибательные – характеризуются сгибанием пальцев ноги.
1) Россолимо – врач наносит кончиками своих пальцев короткий, отрывистый удар по кончикам II-Vпальцев ноги больного.
2) Бехтерева – вызывается ударом молоточка по тылу стопы в области IV-V плюсневых костей.
3) Жуковского – вызывается ударом молоточка по подошве стопы у основания пальцев.
Рефлексы спинального автоматизма:
1. Защитные рефлексы.
При болевом раздражении паретичная конечность совершает непроизвольные движения. Чаще защитные рефлексы носят сгибательный характер. Примером этому является рефлекс Бехтерева-Мари-Фуа: при резком болевом сгибании пальцев стопы возникает тройное укорочение (сгибание в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах).
2. Патологические синкинезии.
1) Глобальные – усиление сгибательной контрактуры в руке и разгибательной в ноге на парализованной стороне при попытке движения в них или при движении здоровыми конечностями, а также при кашле и чихании.
2) Имитационные – непроизвольные повторения парализованными конечностями произвольных движений здоровых конечностей.
3) Координаторные – появляются в процессе выполнения больным сложного целенаправленного двигательного акта. Например, при попытке сжатия паретичной руки в кулак, происходит тыльное сгибание кисти, при попытке сгибания руки в локтевом суставе наступает одновременная пронация предплечья и т.д.
Дата добавления: 2018-10-26; просмотров: 258; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!