Этиология и патогенез заболевания
Ювенильный артрит (ЮА) — артрит неустановленной причины, длительностью более 6 недель, развивающийся у детей в возрасте не старше 16 лет при исключении другой патологии суставов.
Этиопатогненез.
Этиология ЮА неизвестна. Первичный антиген неизвестен. Чужеродный антиген поглощается и перерабатывается антиген-презентирующими клетками (дендритными, макрофагами, B лимфоцитами и др.), 2 которые, в свою очередь, презентируют его Т лимфоцитам (или информацию о нем). Взаимодействие антиген-презентирующей клетки с CD4+-лимфоцитами стимулирует синтез ими соответствующих цитокинов. Интерлейкин 2 (ИЛ 2), вырабатывающийся при активации Th1, взаимодействует со специфическими ИЛ 2-рецепторами, что вызывает клональную экспансию Т лимфоцитов и стимулирует рост В лимфоцитов. Последнее приводит к массированному синтезу иммуноглобулина (Ig) G плазматическими клетками, повышает активность естественных киллеров (NК) и активирует макрофаги. ИЛ 4, синтезирующийся Th2-клетками, вызывает активацию гуморального звена иммунитета (что проявляется возрастающим синтезом антител), стимуляцию эозинофилов и тучных клеток, а также развитие аллергических реакций. Активированные клетки (макрофаги, Т, В лимфоциты и др.) синтезируют провоспалительные цитокины ИЛ 1, ИЛ 6, ИЛ 8, ИЛ 17, фактор некроза опухолей α (ФНО α) и др. Гиперпродукция провоспалительных цитокинов лежит в основе неоангиогенеза; повреждения синовиальной оболочки сустава, хряща (а впоследствии и кости), также в основе развития системных проявлений болезни и трансформации острого иммунного воспаления (свойственного ранней стадии ювенильного артрита) в хроническое с развитием паннуса и необратимым разрушением суставных структур. Системный вариант ювенильного артрита (СЮА) — особая форма ЮА, его следует рассматривать как аутовоспалительный синдром, а не как классическое аутоиммунное заболевание. При СЮА активируются пути врожденного иммунитета. Эти пути обычно инициируются посредством распознавания патогенассоциированных молекулярных структур (PAMP) Toll-подобными рецепторами (TLR), экспрессированными на клетках системы врожденного иммунитета. Подобное распознавание вызывает активацию внутриклеточных сигнальных путей, приводя к активации фактора транскрипции NFkB. Транслокация активированного NFkB в ядро вызывает повышение уровня экспрессии генов, кодирующих провоспалительные цитокины, включая ИЛ 6, ИЛ 1, ИЛ 18, ФНО α и колониестимулирующие факторы. Эти цитокины благодаря своим эффектам, оказываемым на гипоталамус, костный мозг, печень и клетки сосудистого эндотелия, инициируют каскад воспалительных реакций. Основными эффекторными клетками при СЮА являются моноциты и нейтрофилы, а не лимфоциты. Высокие уровни белков S100, продуцируемых нейтрофилами и моноцитами, отличают системную форму ЮА от многих других заболеваний, протекающих с лихорадкой. Кальцийсвязывающие белки S100A8 (связанный с миелоидом белок или MRP8), S100A9 (MRP14) и S100A12 секретируются при активации нейтрофилов и моноцитов и участвуют в поддержании воспалительного ответа со стороны врожденной иммунной системы. Одним из центральных цитокинов при системном ЮА является ИЛ 6. С его гиперпродукцией связывают такие внесуставные проявления болезни, как лихорадка, гипохромная анемия, тромбоцитоз, синтез острофазовых белков (С-реактивный белок — СРБ, фибриноген, амилоид), задержку роста, а также грозное осложнение этого варианта ЮА — амилоидоз.
|
|
|
|
|
|
Прогноз заболевания
При системных вариантах ЮА у 40–50% детей прогноз благоприятный, может наступить ремиссия продолжительностью от нескольких месяцев до нескольких лет. Однако обострение заболевания может развиться спустя годы после стойкой ремиссии. У 1/3 больных отмечается непрерывнорецидивирующее течение заболевания. Наиболее неблагоприятный прогноз — у детей с упорной лихорадкой, тромбоцитозом, длительной 31 ГК-терапией. У 50% больных развивается тяжелый деструктивный артрит. У 20% во взрослом возрасте отмечается амилоидоз, у 65% — тяжелая функциональная недостаточность. У всех детей с ранним дебютом полиартикулярного серонегативного ЮА прогноз неблагоприятный. У подростков с серопозитивным полиартритом высок риск развития тяжелого деструктивного артрита, инвалидизации по состоянию опорно-двигательного аппарата. У 40% больных олигоартритом с ранним началом формируется деструктивный симметричный полиартрит. У больных с поздним началом возможна трансформация заболевания в анкилозирующий спондилоартрит. У 15% больных с увеитом возможно развитие слепоты. Смертность при ЮА невысока. Большинство летальных исходов связаны с развитием амилоидоза или инфекционных осложнений у больных с системным вариантом ЮА, нередко возникающих в результате длительной глюкокортикоидной терапии. При вторичном амилоидозе прогноз определяется возможностью и успехом лечения основного заболевания.
|
|
|
Дифференциальная диагностика
Ювенильный артрит необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями:
· острая ревматическая лихорадка,
|
|
|
· реактивные артриты (после пересенных инфекций – иерсиниоз, шигеллез, сальмонеллез, хламидиоз, токсоплазмоз, токсокарроз),
· септический артрит,
· системная красная волчанка,
· системная склеродермия,
· ювенильный дерматополимиозит,
· геморрагический васкулит (болезнь Шёнляйна-Геноха),
· хронический неспецифический язвенный колит, болезнь Крона,
· туберкулез,
· болезнь Лайма (системный клещевой боррелиоз),
· вирусные артриты (герпетическая, цитгомегаловирусная инфекция, гепатит В и С),
· гипертрофическая остеоартропатия (синдром Мари-Бамбергера),
· гемофилия,
· лейкозы, неопластические процессы, нейробластома, саркома, остеоидная остеома,
· доброкачественный и злокачественные опухоли суставов и мягких тканей,
· гипотиреоз,
· аутовоспалительный синдромы
1.Острая ревматоидная лихорадка
Сходства: суставной синдром- полиартралгии без видимых изменений в суставах, ревматический артрит- симметричное поражение крупных суставов нижних конечностей без деформации носит мигрирующий характер, быстро купируется на фоне противовоспалительной терапии НПВП и ГК
Различия: развивается 1,5-2 недели после острой стрептококковой инфекции. Могут наблюдаться хорея, кольцевидная эритема, абдоминальный синдром, гломерулонефрит. Определяется АСЛО , могут быть поражения сердца- миокардиты, изменения клапанного аппарата.
2.Реактивные артриты
Сходства: иерсиноз может протекать с лихорадкой , сыпью, артралгиями, артритом. Ассиметричное поражение суставов, чаще нижних конечностей: коленных, голеностопных, мелких суставов стоп.
Различия: развиваются через 1,5-2 недели после перенесенных инфекционных заболеваний мочеполовых органов , вызванных хламидиями, или диареи, вызванной сальмонеллами. Характерной особенностью иерсиноза является шелушение кожи, ладоней и стоп.
Лечение
Диетический стол: ОВД.
Физиологическое содержание белков, жиров, углеводов. Обогащение витаминами, минералами, растительной клетчаткой. Ограничение на употребление поваренной соли, острых специй, приправ, масла, майонеза, кетчупа, соусов, копченостей. Блюда готовятся в отварном виде, на пару, запеченные. Ритм питания дробный, 4-6 раз в сутки. Жидкость употреблять 1,6-2 литра.
Режим: постельный.
Медикаментозное лечение.
1. Нимулид.
Фармакологическое действие
Нимулид является НПВП из класса сульфоналилидов. Оказывает противовоспалительное, обезболивающее и жаропонижающее действие.
Нимесулид относится к НПВП, механизм действия которого связан с селективным ингибированием циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) и воздействием на ряд других факторов: подавление фактора активации тромбоцитов, фактора некроза опухолей альфа, подавление протеиназ и гистамина. Селективно подавляя ЦОГ-2, снижает биосинтез простагландинов в очаге воспаления, оказывает менее выраженное угнетающее влияние на ЦОГ-1 (реже вызывает побочные эффекты, связанные с угнетением синтеза простагландинов в здоровых тканях).
Дозировка
Взрослым и детям старше 12 лет (масса тела более 40 кг) внутрь назначают по 1 таб. 2 раза/сут.
Таблетки принимают после еды с достаточным количеством воды. Максимальная суточная доза - 5 мг/кг.
Rp: Susp. Nimesulidi 1%- 60 ml
D.t.d. №1
S. Принимать внутрь по 2,5 мл 3 р/д
Ибупрофен
Фармакологическое действие
НПВП. Оказывает противовоспалительное, жаропонижающее и анальгезирующее действие. Подавляет противовоспалительные факторы, снижает агрегацию тромбоцитов. Угнетает циклооксигеназы 1 и 2 типов, нарушает метаболизм арахидоновой кислоты, уменьшает количество простагландинов как в здоровых тканях, так и в очаге воспаления, подавляет экссудативную и пролиферативную фазы воспаления. Снижает болевую чувствительность в очаге воспаления. Вызывает ослабление или исчезновение болевого синдрома, в т.ч. при болях в суставах в покое и при движении, уменьшение утренней скованности и припухлости суставов, способствует увеличению объема движений.
Жаропонижающее действие обусловлено уменьшением возбудимости терморегулирующих центров промежуточного мозга.
Rp: Ibuprofeni 0,5%-50,0
D.S. Втирать в суставы 2-3 раза в день.
Бетаметазон
Фармакологическое действие.
Относится к группе синтетических кортикостероидов (гормонов коры надпочечников). Препарат оказывает противовоспалительное действие. В растворимой форме Бетаметазон способствует быстрому всасыванию активного вещества препарата. Вследствие этого наблюдается практически мгновенное интенсивное действие, хотя и довольно кратковременное.
Rp: Betamethasonii 0,4%-1 ml
D.t.d. №1 in amp.
S. по 1 мл внутрисуставно 1 раз в месяц.
Фолиевая кислота
Фармакологическое действие
Фолиевая кислота относится к группе витаминов В. Поступает в организм с пищей (экзогенная фолиевая кислота), а так же синтезируется микрофлорой кишечника (эндогенная). И экзо-, и эндогенная фолиевая кислота в организме восстанавливается до коэнзима (тетрагидрофолиевой кислоты). Этот коэнзим необходим для многих важных метаболических процессов: участие в образовании пуринов, пиримидинов, нуклеиновых и аминокислот. Так же является необходимой для обмена холина. В синергизме в цианокобаламином (витамин В12) стимулирует кровеобразование: необходима для дифференциации и дозревания мегалобластов, частично берет участие в эритропоэзе. Недостаток фолиевой кислоты приводит к торможению фазы кроветворения из мегалобластной в нормобластную. При приеме фолиевой кислоты беременными наблюдается снижение риска воздействия тератогенных факторов на развитие органов и систем плода.
Полностью всасывается при пероральном введении в двенадцатиперстной кишке и проксимальных участках тонкого кишечника. 98,5% от введенной дозы определяется в крови уже через 3-6 часов. Перед всасыванием в кишечнике наблюдается процесс восстановления фолиевой кислоты с помощью специфического фермента (дегидрофолатредуктаза). Из всех фолатов, которые поступили в организм, примерно 87% содержатся в эритроцитах, остальная часть – в сыворотке крови. Депонирование и метаболизм фолиевой кислоты осуществляется в печени. 1/2 от введенной дозы элиминируется из организма с мочой, остальная часть – с калом.
Rp: Tab. Acidi folici 0,001
D.t.d. №60
S. Для приема внутрь по 1 таблетке 1 раз в день
Метотрексат
Фармакодинамика
Противоопухолевый препарат из группы антиметаболитов - аналогов фолиевой кислоты. Наряду с противоопухолевым обладает иммуносупрессивным действием.
Ингибирует дигидрофолатредуктазу, участвующую в восстановлении дигидрофолиевой кислоты в тетрагидрофолиевую кислоту - переносчик углеродных фрагментов, необходимых для синтеза пуриновых нуклеотидов и их производных.
Тормозит синтез, репарацию ДНК и клеточный митоз (в S-фазе). Особо чувствительны к действию метотрексата ткани с высокой пролиферацией клеток: опухолевая ткань, костный мозг, клетки эпителия слизистых оболочек, эмбриональные клетки. Кроме того, метотрексат обладает иммуносупрессивными свойствами.
Rp: Methotrexati 0,1
D.t.d. №1
S. Внутримышечно по 20 мг. , 1раз в неделю.
Дневник
5.12.17
Жалобы:
На утреннюю скованность суставов.
Температура 36,8.
АД 104/70 мм.рт.ст.
Частота дыхания 20 в 1 минуту.
Состояние средней степени тяжести. Самочувствие: удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы: бледно-розовые. Периферические лимфоузлы: не увеличены. Форма грудной клетки конической формы, равномерно участвует в акте дыхания. Перкуторно над легкими ясный легочный звук. Дыхание везикулярное, проводится во всех отделах. Хрипы не выслушиваются. Частота дыхания 20 в 1 минуту. Тоны сердца звучные; соотношение звучности тонов в различных точках аускультации не нарушено. Живот мягкий, безболезненный.
Мочеиспускание свободное, стул оформленный.
Продолжить лечение по листу назначений.
24.11.2017
Жалобы:
На утреннюю скованность .
Температура 36,7.
АД 107/68 мм.рт.ст.
Частота дыхания 20 в 1 минуту.
Состояние средней степени тяжести. Самочувствие: удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы: бледно-розовые. Периферические лимфоузлы: не увеличены. Форма грудной клетки конической формы, равномерно участвует в акте дыхания. Перкуторно над легкими ясный легочный звук. Дыхание везикулярное, проводится во всех отделах. Хрипы не выслушиваются. Частота дыхания 20 в 1 минуту. Тоны сердца звучные; соотношение звучности тонов в различных точках аускультации не нарушено. Живот мягкий, безболезненный.
Мочеиспускание свободное, стул оформленный.
Продолжить лечение по листу назначений.
Этапный эпикриз
Больная М.Я.Ф., 14 лет, поступила в кардиоревматологическое отделение с жалобами на утреннюю скованность локтевых ,коленных ,голеностопных суставов
При поступлении состояние средней степени тяжести. Самочувствие: удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Болезненности в области поврежденных суставов не отмечает. Ограничение подвижности в поврежденных суставах также не отмечает. Кожные покровы: бледно-розовые. Периферические лимфоузлы: не увеличены. Форма грудной клетки конической формы, равномерно участвует в акте дыхания. Перкуторно над легкими ясный легочный звук. Дыхание везикулярное, проводится во всех отделах. Хрипы не выслушиваются. Частота дыхания 18 в 1 минуту. Тоны сердца звучные; соотношение звучности тонов в различных точках аускультации не нарушено. Живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание свободное, стул оформленный. По результатам данных анамнеза заболевания, данных лабораторно-инструментальных исследований был выставлен диагноз: ювениальный ревматоидный артрит. Сопутствующий диагноз: полиартрит, активность 2 ст., R 1 ст., ФН 2 ст.
Проведено лечение: Нимулид (по 2,5 мл 3 р/д); Ибупрофен мазь (втирать в суставы 2-3 раза в день); бетаметазон (по 1 мл внутрисуставно 1 раз в месяц), метотрексат (Внутримышечно по 20 мг).
На фоне лечения состояние улучшилось. Жалоб не предъявляет.
Дата добавления: 2018-09-20; просмотров: 124; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!