Система пищеварения и органы брюшной полости.
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ
ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ
«БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Кафедра госпитальной педиатрии
Зав.кафедрой: д.м.н., профессор В.А.Малиевский
Преподаватель: д.м.н. профессор В.А. Малиевский.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ.
М.Я.Ф.
Диагноз: Ювенильный ревматоидный артрит, полиартрит, активность 2 ст., R 1ст., ФН 2 ст.
Даты курации: 14.12.2017-20.12.2017.
Куратор: студент 6 курса
педиатрического факультета
группы П-612А
Давлетшин Ильшат Ильгизович
2017 г.
Паспортная часть
1. ФИО: М.Я.Ф.
2. Дата рождения и возраст: 28.03.2003 (14лет)
3. Дата поступления в больницу: 4.12.2017. Время: 9:26.
4. Адрес, телефон: Республика Башкортостан, Архангельский район
5. Клинический диагноз: Ювенильный ревматоидный артрит, полиартрит, активность 2 ст., R 1 ст., ФН 2 ст.
Жалобы.
На утреннюю скованность коленных, голеностопных суставов, нарушение походки.
Анамнез заболевания
Болеет с мая 2016 года, когда впервые появились боли в левой пятке, обратились к хирургу, лечения не было, обратились к ортопеду.
В феврале 2017 года появилась отечность пальцев кистей. Обратились к педиатру в апреле 2017года.
Госпитализация в кардиоревматологическом отделении РДКБ с 23.05.17 по 06.06.2017.При поступлении жалобы на боль в правой плюсны, в левом голеностопном суставе, припухлость 1 пальца локтевых суставов, плюсны справа, голеностопных суставов, местная гиперемия ,контрактура локтевых суставов ,пястно-фаланговый сустав 1 пальца правой кисти и пястно-фаланговый сустав 111 пальца левой кисти. Назначен метотрексат 15 мг, немурит по 2 таб, фолиевая кислота.Поставлен диагноз: Ювенильный ревматоидный артрит, полиартрит, активность 2 ст., R 1ст., ФН 2 ст.
|
|
|
Анамнез жизни.
Ребенок от второй беременности, вторых родов. Роды в срок. Течение беременности без особенностей. Срок гестации 40 недель. Вес при рождении 4020 г., рост 54 см. Закричала сразу. Первое прикладывание к груди на первые сутки. Показатели физического и психомоторного развития ребенка соответствуют возрасту. Поведение в семье, в коллективе – контактен.
Перенесенные заболевания: бронхит 2006г. Частые ОРВИ с 2007 по 2010 по два раза в год. Атопический дерматит средней степени тяжести.
Профилактические прививки – против гепатита В, БЦЖ, АКДС, против кори, краснухи, эпидемического паротита, реакция Манту. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Проживают в благоустроенной квартире. Питание регулярное. Аллергологический анамнез: Непереносимости пищевых продуктов нет.
|
|
|
Аллергические и другие побочные действия на лекарственные препараты: нет.
Эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными больными отрицает.
| Наименование прививки | Календарь профпрививок | Данные о вакцинации | ||
| Дата | Факт.возраст | Вакцина | ||
| 1-я вакцинация против гепатита В | Первые 24 часа | 29.09.2003 | 18 часов | Вакц.геп. В рек.дрожж., Комбиотех |
| Вакцинация против туберкулеза (БЦЖ-М или БЦЖ) | 3-7 дней | 3.10.2003 | 5 дней | БЦЖ-М |
| 2-я вакцинация против гепатита В | 1 месяц | 29.09.2003 | 1 месяц | Вакц.геп. В рек.дрожж., Комбиотех |
| 1-я вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, гемофильной инфекции, полиомиелита (ИПВ) | 3 месяца | 28.11.2003 | 3 месяца | АКДС |
| 2-я вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, гемофильной инфекции, полиомиелита (ИПВ) | 4,5 месяца | 16.01.2004 | 4,5 месяца | АКДС |
| 3-я вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, гемофильной инфекции, полиомиелита (ИПВ) | 6 месяцев | 3.03.2004 | 6 месяцев | АКДС |
| 3-я вакцинация против гепатита В | 6 месяцев | 3.03.2004 | 6 месяцев | Вакц.геп. В рек.дрожж., Комбиотех |
| Вакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита | 12 месяцев | 28.09.2004 | 1 год | Приорикс |
|
|
|
Результаты реакции Манту:
28.09.2004- 1 год- Манту отрицательная.
Семейный анамнез: У мамы артрит.
Объективное исследование
Общее состояние: средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное. Сон аппетит ,хороший
Кожные покровы: бледно-розовые, чистые, умеренной толщины, эластичная, влажность нормальная, высыпаний нет. Подкожно-жировая клетчатка развита правильно, равномерно распределена. Толщина складки на передней брюшной стенке 1 см, тургор тканей сохранен.
Волосы, пальцы и ногти без патологии.
Мышечная система: мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен, безболезненны при пальпации. Уплотнения мышц нет.
Костная система: соответствует возрасту. Грудная клетка цилиндрической формы, деформаций не отмечается, конечности ровные, позвоночник – нарушение осанки и сколиоза нет.
Суставы: Жалобы на скованность голеностопных, коленных суставов.
Припухлость незначительная локтевых суставов, припухлость голеностопных суставов, коленных суставов, местная гипертермия, контрактура локтевых суставов, 1 пястно фаланговый правой и 3 пястно фаланговый левой кисти.
Система дыхания.
Осмотр: Носовое дыхание не затруднено, дыхание везикулярное, ЧДД 18 в мин, одышки, кашля нет, обе половины грудной клетки в равной степени участвуют в акте дыхания. При осмотре носовых ходов, зева и миндалин патологии не обнаружено. Форма грудной клетки цилиндрическая .Западение или выпячивание над- и подключичной ямок отсутствует. Втяжения межреберных промежутков нет. Экскурсия грудной клетки хорошая.
|
|
|
Пальпация: при пальпации грудной клетки болезненность отсутствует, голосовое дрожание проводится одинаково на всем протяжении грудной клетки.
Перкуссия: при сравнительной перкуссии звук ясный лёгочный, очаговые изменения перкуторного звука отсутствуют. Симптом Филатова отрицательный. Симптом чаши Философова отрицательный.
Высота стояния верхушек легких.
| Граница | Норма | У пациента | |
| Справа | Слева | ||
| Спереди | 2-4 см вверх над ключицей | 2,5 см вверх над ключицей | 2,5 см вверх над ключицей |
| Сзади | Остистый отросток 7 грудного позвонка | Остистый отросток 7 грудного позвонка | Остистый отросток 7 грудного позвонка |
Нижняя граница легких.
| Линия | Справа | Слева | ||
| Норма | У ребенка | Норма | У ребенка | |
| Средняя ключичная линия | 6 ребро | 6 ребро | 4 ребро | 4 ребро |
| Средняя подмышечная линия | 7 ребро | 7 ребро | 9 ребро | 9 ребро |
| Лопаточная | 9-10 ребро | 9-10 ребро | 10 ребро | 10 ребро |
| Паравертебральная | Остистый отросток 11 грудного позвонка | Остистый отросток 11 грудного позвонка | Остистый отросток 11 грудного позвонка | Остистый отросток 11 грудного позвонка |
Аускультация: В легких дыхание пуэрильное, равномерно проводится во все отделы, хрипов нет. Шум трения плевры отсутствует. Бронхофония не изменена.
Система кровообращения.
Осмотр: Видимых изменений грудной клетки в области сердца нет. Периферического или центрального цианоза не наблюдается. Отеков нет. Сердечного горба нет. Пульсация сонных артерий умеренная. Набухания и пульсации шейных вен не наблюдается.
Пальпация в области сердца безболезненна.
Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1 см. кнутри от левой среднеключичной линии, нормальной силы, амплитуды и резистентности. Сердечный толчок и симптом “кошачьего мурлыканья” не определяется. Эпигастральная пульсация не видна.
Перкуссия. Границы относительной и абсолютной тупости. Поперечник сердца.
| Граница | Норма | У пациента |
| Относительная тупость сердца | ||
| Верхний край | 3 ребро | 3 ребро |
| Левый наружный край | По сосковой линии | По сосковой линии |
| Правый внутренний край | Кнутри от парастернальной линии | Кнутри от парастернальной линии |
| Поперечник | 9-14 см | 11 см |
| Абсолютная тупость сердца | ||
| Верхний край | 4 межреберье | 4 межреберье |
| Левый наружный край | Кнутри от среднеключичной линии | Кнутри от среднеключичной линии |
| Правый наружный край | Левый край грудины | Левый край грудины |
| Поперечник | 6 см | 6,5 см |
Границы относительной тупости сердца соответствуют возрастным нормам. При аускультации: ритм правильный, тоны сердца ясные, систолический шум на верхушке. ЧСС 83 в мин. Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ритмичный, с частотой – 86 в минуту, хорошего наполнения, ненапряженный, нормальной величины и формы. Дефицита пульса не отмечается. При аускультации артерий патологических изменений нет. Артериальное давление симметричное на обеих руках и составляет 110/60 мм рт ст.
Система пищеварения и органы брюшной полости.
Губы и слизистая оболочка рта бледно-розовой окраски. Язык влажный, налетом не обложен. Зубы санированы. Зев розовой окраски. Миндалины не выступают за небные дужки. Слизистая оболочка глотки не гиперемирована, влажная, поверхность ее гладкая. Глотание и прохождение пищи по пищеводу не затрудненно, безболезненное.
Дёсны без патологических изменений. Слюнные железы (околоушные, подчелюстные, подъязычные) не изменены.
Живот округлой формы, симметричный, выпячиваний и втяжений не отмечается. Подкожные сосудистые анастомозы не выражены. Рубцов и грыж нет. Перистальтика не нарушена. Живот свободно участвует в акте дыхания.
Поверхностная пальпация живота: напряжения мышц брюшного пресса нет, безболезненная, гиперстезия кожи не выявлена, грыж нет. Перитонеальные симптомы отрицательные. Глубокая пальпация: сигмовидная кишка, слепая кишка, восходящий отдел толстой кишки, конечная часть подвздошной кишки, червеобразный отросток, поперечная ободочная кишка, нисходящий отдел толстой кишки в норме. При пальпации печень не выступает из-под края реберной дуги, консистенция края печени гладкая, безболезненная. Размеры печени по Курлову в пределах нормы (по правой срединно-подмышечной линии 8 см, по правой срединно-ключичной линии 7 см, по срединной линии 6 см.
При аускультации выслушиваются нормальные кишечные шумы. Стул оформленный, нормальной консистенции, регулярный.
Желчный пузырь не пальпируется.
Селезенка не пальпируется.
Мочеполовая система.
Осмотр: отеков нет.
Гиперемии и припухлости в области почек не обнаруживается.
Симптом Пастернацкого и «поколачивания» отрицательные с обеих сторон. Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением.
Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует
Мочеиспускание свободное, безболезненное. Моча соломенно-желтого цвета, без запаха, прозрачная. Наличие примесей крови в моче не отмечает.
Развитие половых органов по женскому типу. Вторичные половые признаки соответствуют возрасту ребенка.
Нервная система.
Симптомы спазмофилии: симптом Хвостека, Труссо отрицательны. Менингиальные симптомы: ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, верхний и нижний симптомы Брудзинского отрицательны. Болевая, тактильная, температурная чувствительность сохранены.
Физическое развитие.
Рост: 157 см. Вес: 45 кг.
1. Уровень физического развития определяется по показателю роста: рост 157 см соответствует 75-90 центилю- 6 коридор: уровень физического развития средний.
2. Соматотип: мезомакросоматотип.
3. Физическое развитие: гармоничное.
Индекс массы тела=
Заключение: Физическое развитие среднее, гармоничное, мезомакросоматотип, нормальный вес.
Эндокринная система
Пальпация и осмотр щитовидной железы- 0 степень. Не видна при осмотре и не пальпируется. Наружные гениталии сформированы по женскому типу, без патологий. оценка полового развития по Таннеру: 2 стадия.
Предварительный диагноз
На основании:
Жалоб на утреннюю скованность коленных, голеностопных суставов, нарушение походки.
Анамнез заболевания:
Болеет с мая 2016 года, когда впервые появились боли в левой пятке, обратились к хирургу, лечения не было, обратились к ортопеду.
В феврале 2017 года появилась отечность пальцев кистей. Обратились к педиатру в апреле 2017года.
Госпитализация в кардиоревматологическом отделении РДКБ с 23.05.17 по 06.06.2017.При поступлении жалобы на боль в правой плюсны, в левом голеностопном суставе, припухлость 1 пальца локтевых суставов, плюсны справа, голеностопных суставов, местная гиперемия ,контрактура локтевых суставов ,пястно-фаланговый сустав 1 пальца правой кисти и пястно-фаланговый сустав 111 пальца левой кисти. Назначен метотрексат 15 мг, немурит по 2 таб, фолиевая кислота.Поставлен диагноз: Ювенильный ревматоидный артрит, полиартрит, активность 2 ст., R 1ст., ФН 2 ст.
Анамнез жизни.
Ребенок от второй беременности, вторых родов. Роды в срок. Течение беременности без особенностей. Срок гестации 40 недель. Вес при рождении 4020 г., рост 54 см. Закричала сразу. Первое прикладывание к груди на первые сутки. Показатели физического и психомоторного развития ребенка соответствуют возрасту. Поведение в семье, в коллективе – контактен.
Перенесенные заболевания: бронхит 2006г. Частые ОРВИ с 2007 по 2010 по два раза в год. Атопический дерматит средней степени тяжести.
Профилактические прививки – против гепатита В, БЦЖ, АКДС, против кори, краснухи, эпидемического паротита, реакция Манту. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Проживают в благоустроенной квартире. Питание регулярное. Аллергологический анамнез: Непереносимости пищевых продуктов нет.
Аллергические и другие побочные действия на лекарственные препараты: нет.
Эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными больными отрицает.
Объективных данных:
Суставы: Жалобы на скованность голеностопных, коленных суставов.
Припухлость незначительная локтевых суставов, припухлость голеностопных суставов, коленных суставов, местная гипертермия, контрактура локтевых суставов, 1 пястно фаланговый правой и 3 пястно фаланговый левой кисти.
Можно выставить диагноз:
Ювенильный ревматоидный артрит, полиартрит, активность 2 ст., R 1 ст., ФН 2 ст.
План дополнительных методов исследования
1. Общий анализ крови и мочи
2. Биохимический анализ крови
3. Экг
4. Рентгенография обеих кистей
5. Иммунограмма
6. Копрограмма
7. Консультация офтальмолога.
Дифференциальная диагностика
Ювенильный артрит необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями:
• острая ревматическая лихорадка,
• реактивные артриты (после пересенных инфекций – иерсиниоз, шигеллез, сальмонеллез, хламидиоз, токсоплазмоз, токсокарроз),
• септический артрит,
• системная красная волчанка,
• системная склеродермия,
• ювенильный дерматополимиозит,
• геморрагический васкулит (болезнь Шёнляйна-Геноха),
• хронический неспецифический язвенный колит, болезнь Крона,
• туберкулез,
• болезнь Лайма (системный клещевой боррелиоз),
• вирусные артриты (герпетическая, цитгомегаловирусная инфекция, гепатит В и С),
• гипертрофическая остеоартропатия (синдром Мари-Бамбергера),
• гемофилия,
• лейкозы, неопластические процессы, нейробластома, саркома, остеоидная остеома,
• доброкачественный и злокачественные опухоли суставов и мягких тканей,
• гипотиреоз,
• аутовоспалительный синдромы
Результаты лабораторных, инструментальных и других специальных исследований.
Общий анализ крови от 5.12.17.
| Лейкоциты 10*9/л | 9,8 |
| Эритроциты 10*9/л | 4,59 |
| Гемоглобин г/л | 120 |
| Тромбоциты 10*9/л | 494 |
| Лимфоциты % | 33,2 |
| Моноциты % | 9,7 |
| С/я % | 48,2 |
| Базофилы % | 0,4 |
| Эозинофилы % | 6,7 |
| П/я % | - |
| СОЭ мм/ч | 3 |
Заключение: норма
Дата добавления: 2018-09-20; просмотров: 136; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!