ДАННЫЕ СУБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
( Status praesens subjectivus )
Это последний раздел анамнестической части истории болезни, в котором следует отразить личную оценку своего состояния, данную самим пациентом. Самочувствие (но не состояние!). Аппетит (если есть нарушения, то требуется их детальная характеристика). Острота зрения и слуха, если снизились, то с какого возраста и по какой причине. Детальная характеристика физиологических отправлений. Описание дефекации: болезненность, периодичность, склонность к запорам, поносам. Макроскопическая оценка каловых масс: цвет, консистенция, запах, наличие примесей (слизи, крови). Мочеиспускание: периодичность, болезненность, форма струи, цвет мочи, её количество за сутки.
РАЗДЕЛ VI
ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
( Status praesens objectivus )
Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжёлое, крайне тяжёлое.
Сознание: сохранено, спутанное, утрачено.
Температура тела: субнормальная – до 36,0°, нормальная – 36,0°-36,9°, умеренная лихорадка – 37,0°-39,0°, высокая лихорадка – свыше 39,0.
Рост, вес, окружность грудной клетки. Для вычисления индекса Пинье из показателя роста в см вычитается сумма веса в кг и окружности грудной клетки в см.
Конституциональный тип: астенический (индекс Пинье >20), нормостенический (индекс Пинье = 10-20), гиперстенический (индекс Пинье <10 и может быть с отрицательным знаком).
Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное (какое).
|
|
|
Выражение лица: без особенностей, безразличное, испуганное, утомлённое, страдальческое, лихорадочное, “лицо Гиппократа” и т.п.
Кожа: цвет телесный, землистый, бронзовый, багрово-синюшный, чёрный (при гангрене), цианотичность (диффузный или локальный цианоз, акроцианоз), гиперемия, желтушность и ее разновидности от субиктеричного до шафранно-жёлтого. Наличие сыпи (макулёзной, везикулёзной, буллёзной, пустулёзной, папулёзной, уртикарной) а также кровоизлияний или рубцов с описанием их локализации и подробной характеристикой. Ненормальные пигментации кожи: а.)ксантелазмы (от греч. xanqiVw“делаться золотисто-жёлтым”), образуются чаще всего на верхних веках в результате отложений холестерина в коже; б.) меланозы (от греч. melanoV“чёрный”) – участки избыточных отложений меланина в коже; в.) хлоазмы (от греч. cloaVw“становиться буро-зелёным”) – “пятна беременности” на лице, молочных железах, наружных половых органах у беременных женщин; г.) витилиго (от лат. vitiligo – “лишай”, “высыпания на коже”) – полное отсутствие пигмента на определённых участках кожи. Описание их размеров и локализации. Влажность кожи: обычная, ангидроз, гипергидроз. Тургор (упругость) и эластичность поверхностных тканей. Трофические расстройства, характер и локализация, при язвах на коже или слизистых – размеры, форма, вид краёв и дна, отделяемое. Волосяной покров: степень выраженности, распределение, соответствие полу. Состояние ногтей: цвет, толщина, характер роста, деформация и т.п.
|
|
|
Видимые слизистые: цвет, наличие энантем, налётов, влажность.
Подкожная клетчатка: степень выраженности (толщина складки на уровне пупка), правильность распределения, локализация избыточных отложений жира. Более объективным показателем степени ожирения является индекс Кетле. Он рассчитывается путём деления массы тела в кг на возведённый в квадрат рост в метрах. Например, масса тела 95 кг, а рост – 1,78 м. Тогда индекс Кетле составит 95/1,782 = 29,98. Критерии оценки индекса: 20-24,9 – ожирения нет; 25-29,9 – ожирение I степени; 30-39,9 – ожирение II степени; больше 40 – ожирение III степени. Таким образом, в нашем примере субъект страдает ожирением I степени. Наличие отёков (общих, местных; скрытых, явных, анасарка).
Лимфатические узлы: подчелюстные, подбородочные, околоушные, затылочные, околососцевидные, шейные, ярёмные, надключичные, подключичные, надлопаточные, подмышечные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные. Их величина, эластичность, плотность, болезненность, спаянность с окружающими тканями и между собой, цвет кожи над пальпируемыми узлами. (Результаты - в виде таблицы).
|
|
|
Молочные железы: величина, форма, симметричность расположения, окраска кожи, форма сосков, выделения из них. Пальпация по квадрантам: консистенция, если есть уплотнения: их размеры, подвижность, болезненность, состояние кожи над ними (симптом “лимонной корочки”, втянутость кожи).
Щитовидная железа: величина долей и перешейка, форма, консистенция, наличие узлов, смещаемость при глотании и пальпации. Глазные симптомы тиреотоксикоза: экз- или энофтальм, приёмы Грефе, Кохера, Мёбиуса, Дельримпля.
Мышечная система: общее развитие (хорошее, умеренное, слабое), симметричность, пропорциональность. Болезненность при пальпации. Определение силы мышц при помощи сопротивления насилию или динамометрии. Гипертрофия или атрофия определённых групп мышц. Измерение окружности конечностей на стандартных уровнях. Для верхней конечности: лучезапястный сустав; граница средней и верхней трети предплечья; локтевой сустав; граница нижней и средней трети плеча; граница средней и верхней трети плеча; плечевой сустав. Для нижней конечности: над лодыжками; граница средней и верхней трети голени; коленный сустав на уровне верхушки надколенника; коленный сустав на уровне основания надколенника; бедро в 20 см от суставной щели коленного сустава. (Результаты измерений представить в виде таблицы).
|
|
|
Костно-суставной аппарат: наличие деформаций костей, болезненность при ощупывании, патологическая подвижность. Форма мозгового черепа (брахицефалическая, мезоцефалическая, долихоцефалическая). Форма лицевого черепа (акромегалоидная, асимметричная, “башенная”, рахитическая, гидроцефалическая). Позвоночник: осанка (выраженность шейного и поясничного лордозов и грудного кифоза). Наличие сколиоза, кифосколиоза, гиббуса (лат. gibbus – “выпуклость”, “вздутие”, “горбун”). Ощупывание остистых отростков. Проба на наличие боли при осевой нагрузке на позвоночник (при кататравме). Определение болезненности нервных корешков путём надавливания на них по бокам от позвоночника. Определение подвижности позвоночника (сгибание вперёд, в стороны, разгибание): сохранена, ограничена, отсутствие движений.
Измерение длины конечностей следует производить по отдельным сегментам. Сравнение показателей относительной и абсолютной длины с аналогичными на неповреждённой стороне является важным признаком в дифференциальной диагностике вывиха и околосуставного перелома. Эти показатели для верхней конечности удобнее определять в положении сгибания в локтевом суставе под прямым углом; для нижней – в полностью выпрямленном положении. Опознавательные костные точки выбраны не случайно: их легко обнаружить при любой степени отёка или развития жировой клетчатки. Относительная длина предплечья – от шиловидного отростка локтевой кости до внутреннего надмыщелка плеча; абсолютная длина предплечья – от шиловидного отростка локтевой кости до верхушки локтевого отростка (olecranon). Относительная длина плеча – от его внутреннего надмыщелка до клювовидного отростка лопатки; абсолютная длина плеча – от его внутреннего надмыщелка до межбугорковой ямки (fossa intertubercularis) на его головке. Относительная длина голени – от внутренней лодыжки до внутреннего надмыщелка бедра; абсолютная длина голени – от внутренней лодыжки до бугристости большеберцовой кости (tuberositas tibiae). Относительная длина бедра – от его наружного надмыщелка до передне-верхней ости подвздошной кости; абсолютная длина бедра – от его наружного надмыщелка до большого вертела. (Полученные результаты привести в виде таблицы).
Состояние сводов стоп: их выраженность и характер – плоская, полая, конская, пяточная; наличие косолапости.
При утрате сегмента конечности описывается состояние культи: длина, характер рубца или степень заживления раны, степень гипотрофии мышц и возможные трофические расстройства.
Суставы: конфигурация, симметричность. Ощупывание суставов: местная температура, болезненность, наличие выпота (симптомы флюктуации и баллотирования надколенника). Определение объёма активных и пассивных движений. Ось нижней конечности: передне-верхняя ость подвздошной кости (spina iliaca anterior superior) => внутренний край надколенника =>I палец стопы; ось верхней конечности: головка плеча => середина расстояния между головками лучевой и локтевой кости => промежуток между III и IV пальцами кисти. Варусное или вальгусное отклонения от оси.
Для распознавания наличия и характера вывихов бедра используется линия Розер-Нелатона, которая проходит от передне-верхней ости подвздошной кости до седалищного 6yгpa, при отсутствии вывиха на этой линии находится большой вертел.
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА. Наличие деформаций носа, их характер, возможность дыхания через нос, боли у корня носа, в области пазух, запах из носа, характер отделяемого из носа. Осмотр передних и задних нёбных дужек, язычка, состояние миндалин (степень увеличения, наличие гнойных пробок в криптах, налёта). Голос: громкий, тихий, осиплость, афония. При наличии кашля – его характеристика: сухой, с мокротой. Результаты осмотра мокроты. Форма грудной клетки: анатомическая, эмфизематозная, паралитическая, воронкообразная, “грудь сапожника”, “петушиная грудь”. Дыхание: частота в минуту, тип (рёберный, брюшной), глубина и ритм дыхания. При наличии одышки – её описание: инспираторная, экспираторная, смешанная, периодическое дыхание (разновидность). Пальпация ключиц, рёбер, межрёберных промежутков. Голосовое дрожание. Ригидность грудной клетки. Данные перкуссии: сравнительной и топографической. Аускультация: тип дыхания, наличие хрипов, крепитации, шума трения плевры.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА. Результаты исследования пульсации на височной, общей сонной, подключичной, подмышечной, плечевой, лучевой, локтевой, бедренной, подколенной, задней большеберцовой и тыльной артерий стопы с обеих сторон. (Представить в виде таблицы). Характеристика сосудов: плотность стенок, извилистость, состояние пульсации. Аускультация по проекции периферических сосудов, наличие патологических шумов. При наличии варикоза – характеристика расширенных вен: локализация, форма (цилиндрическая, змеевидная, узловая, мешотчатая, капиллярная). Ощупывание стенок вен: плотность, наличие инфильтратов, болезненности. Проведение маршевой пробы Дельбе-Пертеса. Пульс на лучевой артерии и его характеристики. Результаты измерения АД. Осмотр области сердца (наличие сердечного горба). Пульсация в области сердца, его верхушки, в ярёмной ямке, набухание или спадение ярёмных вен. Определение верхушечного и сердечного толчка. Перкуссия: границы относительной и абсолютной сердечной тупости. Данные аускультации сердца.
Пробы с нагрузкой и задержкой дыхания. Несмотря на примитивность, они и теперь используются для оценки компенсаторных возможностей дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Проба Штанге: после глубокого вдоха исследуемый должен задержать дыхание на максимально возможное время; если оно составит 40 сек и более, результат считается хорошим, от 25 до 40 сек – удовлетворительным, менее 20 сек – плохим. Проба Собразе является дополнением предыдущей и производится так же, но на максимальном выдохе; если задержка дыхания на 20 и более сек, то результат хороший, если от 20 до 10 – удовлетворительный, если менее 10 – плохой.
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА. Описание полости рта: форма губ, слизистые щёк, губ, твёрдого нёба. Разрыхлённость, кровоточивость, изъязвления дёсен, воспалительные признаки на них. Состояние слизистой глотки: сухая, “лакированная”, гладкая, зернистая. Запах изо рта. Язык: влажный, сухой, чистый, обложенный (характеристика налёта), наличие трещин, язв, опухолей, размеры (есть ли отпечатки зубов). Зубная формула изображается взаимно перпендикулярными линиями, в углах которых даётся характеристика состояния каждого зуба в правой и левой половинах верхней и нижней челюстей. Если зуб здоров, ставится его номер, если поражён кариесом вместо номера ставится буква К, если отсутствует – 0. Например, приводимая ниже формула означает, что справа и слева в верхней челюсти все зубы здоровы, а в нижней с обеих сторон отсутствуют наружные резцы, а все моляры поражены кариесом.
8 7 6 5 4 3 2 1 | 1 2 3 4 5 6 7 8
KKK 5 4 3 0 l | l 0 3 4 5 KKK
Форма живота: вздутый, втянутый, “лягушачий”, “ладьевидный”, “отвислый”, симметричность живота. Состояние вен брюшной стенки “голова медузы”. Видимая перистальтика кишечника (симптом Вааля). Участие брюшной стенки в дыхании (отставание той или иной области).
Выпадения (грыжи): в области пупка, по белой линии живота, в подвздошно-паховых областях, ниже паховой складки, видимые при покашливании, при натуживании, их размеры и форма. Пальпация грыжевых ворот (размеры). Возможности вправления грыжи. Консистенция содержимого грыжевого мешка (урчание при вправлении). Состояние мягких тканей над грыжевым мешком.
Поверхностная пальпация живота. Тонус брюшных мышц: повышен, понижен, не изменён. Расхождение прямых мышц живота. Дефанс (от франц. defense – “защита”), или феномен “мышечной защиты”: указать локализацию. Болезненность: её характер и локализация, приём Блюмберга. Феномен “зыбления”, или ундуляция, при наличии жидкости в брюшной полости. Окружность живота в области пупка.
Перкуссия живота: наличие жидкости в брюшной полости, свободного газа, исчезновение печёночной тупости. Симптом “шахматной доски”.
Аускультация живота: “шум плеска”, “падающей капли”, интенсивность перистальтических шумов.
Глубокая пальпация по Образцову-Стражеско: обычно начинается с левой половины живота, в области сигмы, затем слепой кишки, восходящего отдела толстой кишки, селезёночного изгиба и нисходящей кишки и, наконец, поперечной ободочной и печёночного изгиба. При болях в животе пальпация начинается в области наименьшей болезненности. При выявлении уплотнений (инфильтратов) необходимо указать их консистенцию, объём, форму прощупываемого участка, звуковые явления при пальпации, подвижность, наличие болезненности. Пальпация желудка: высота расположения большой кривизны, болезненность. Шум плеска. Исследование большой кривизны способом аускультофрикции. Пальпация печени: характер её нижнего края (острый, закруглённый, ровный, болезненный, плотный или хрящевой плотности). Состояние передней поверхности печени: гладкая, бугристая. Баллотирующая пальпация печени (при асците). Пальпация жёлчного пузыря: симптом Курвуазье (при наличии пальпируемого дна). Аускультация печени. Размеры по Курлову. Пальпация селезёнки: степень выстояния из-под рёберной дуги, величина, плотность, болезненность. Перкуссия селезёнки: длина, ширина, верхняя и нижняя границы. Пальпация поджелудочной железы по Образцову и Гротту. Осмотр промежности: наличие геморроидальных узлов, трещин, свищей, кондилом, раздражения кожи вокруг ануса. Пальцевое исследование прямой кишки, наличие внутренних геморроидальных узлов, опухолей, изъязвления, увеличение предстательной железы, форма и ее консистенция.
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА. Осмотр поясничной области: выбухания, отёчность, покраснение соответствующей части поясницы. Пальпация почек лёжа и стоя: болезненность, форма, величина, консистенция прощупываемой почки. Пальпация по ходу мочеточников, мочевого пузыря, высота стояния его дна (перкуторно); симптом Гольдфлама (болезненность при поколачивании по поясничной области). Осмотр наружных половых органов: возможные пороки развития, выделения из уретры, влагалища, характер выделений, язвы на головке полового члена, срамных губах; свищи. Мошонка: свищи, увеличение, западения. Пальпация мошонки, яичек, их придатков, семенных канатиков, размеры наружного пахового кольца.
РАЗДЕЛ VII
Дата добавления: 2018-09-22; просмотров: 175; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!