Академическая история болезни

Nbsp;

ПЛан-СХЕМА обследования

ХИРУРГИЧЕСКОго больного

И оформления ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ДЛЯ СТУДЕНТОВ

III КУРСА ЛЕЧЕБНОГО, МЕДИКО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТОВ И ФАКУЛЬТЕТА ИНОСТРАННЫХ УЧАЩИХСЯ

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ

План-схема обследования хирургического больного и оформления истории болезни: Методические указания / Сост.: М.В. Мельников. СПб: СПбГМА им. И.И.Мечникова.- 2017. 12 с.

Важным элементом профессиональной деятельности врача является умение распознавать болезни, что формируется в процессе обследования больного. Работа студента-куратора III курса по обследованию хирургического больного и составлению истории болезни преследует 3 главные цели: научиться должному общению с больными, умению собирать, обобщать и анализировать факты, касающиеся заболевания; освоить методические приемы объективного обследования и, наконец, оформить полученные данные в системной логической последовательности в виде документа - истории болезни.

Этот процесс предполагает дополнительную самостоятельную работу по совершенствованию общих и специальных медицинских знаний. Необходимо помнить, что история болезни является не только важнейшим медицинским, но и научным и юридическим документом, отражающим сущность и особенность болезни в свете ее этиопатогенеза, симптоматики и лечения у конкретного больного. Логическим завершением этого вида учебной деятельности является защита истории болезни, при этом результаты проделанной работы будут оцениваться не только одной академической оценкой за всю историю болезни, но и по умению общения с больным и приобретенным навыкам по объективному обследованию.

Методические указания предназначены для подготовки к занятиям по темам: “Обследование хирургического больного”, “История болезни” студентов 3-го курса лечебного, медико-профилактического факультетов и факультета иностранных учащихся.

Рекомендовано для использования в учебном процессе Ученым советом СПбГМА 26 апреля 2004 года.

Уважаемые студенты!

На клинических кафедрах третьего курса Вы впервые начинаете осваивать навыки обследования больного человека. Итогом, по которому мы будем судить о Ваших успехах в этом разделе общей хирургии, будет написанная Вами история болезни. Поскольку эта история болезни одна из первых в Вашей жизни, мы хотим помочь некоторыми своими советами и изложить свои требования. Историю болезни лучше оформлять в ученической тетради в клеточку, вести записи через строчку (для внесения поправок преподавателем), оставлять на развороте тетради наружные поля шириной 3,5 см, с той же целью.

Проверенную преподавателем историю болезни следует сохранить, она послужит “канвой” для написания историй болезни на хирургических кафедрах старших курсов. Вся история болезни пишется в безличной форме,т.к. она является индивидуальным документом, касающимся только одного человека; не следует злоупотреблять словами “больной”, “пациент” и т.п. В истории болезни, как и в других официальных документах, недопустимо употребление аббревиатур за исключением 3 случаев. Можно сокращать обозначение физических величин, использовать общепринятые аббревиатуры (АД, ЭКГ, УЗИ) и, наконец, устойчивые словосочетания (т.е., и т.д., и т.п.). Нельзя пользоватьсяв академической истории болезни словом “норма”и его однокоренными производными, ведь задача студента заключается в том, чтобы научиться грамотно описать наблюдаемое им явление. Читающий сам сможет сделать выводы норма ли это, а если отклонение от неё, то в какую сторону и насколько. Некоторые сведения (результаты пальпации лимфатических узлов, данные измерений длины и окружности конечностей, границы лёгких и сердца, пульсация периферических артерий) лучше представлять в виде таблиц. При этом каждая из таблиц должна иметь заглавие и порядковый номер. При описании парных (симметричных) органов или частей тела надо не забывать указывать, о какой (правой, левой или обеих) из сторон идёт речь. И последнее: в истории болезни необходимо излагать только те сведения, которые были получены Вами при сборе анамнеза и обследовании пациента, на основании которых можно установить сущность заболевания и его осложнений.

Данные субъективного исследования излагаются со слов пациента, но не его словами, а на грамотном медицинском языке.

Оформление титульного листа:

Кафедра общей хирургии СПГМА

Заведующий кафедрой,

Профессор_____________________

Преподаватель_________________

(в верхнем правом углу обложки тетради)

Академическая история болезни

(по центру обложки тетради)

Куратор: студент (ка) ____ группы

инициалы, фамилия_____________

(в нижнем правом углу обложки тетради)

РАЗДЕЛ I

Дата добавления: 2018-09-22; просмотров: 154; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

12 3 4 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!