ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ (паспортная часть)
(приводятся на первой странице)
Фамилия, имя, отчество.
Пол.
Возраст.
Род занятий. Для работающих: место работы, занимаемая должность.
Место жительства.
Время поступления в лечебное учреждение (год, месяц, число; час - для экстренно поступающих).
Диагнозы: а) направляющего учреждения, б) при поступлении в клинику после первичного осмотра.
Дата и время курации.
РАЗДЕЛ II
ЖАЛОБЫ ( Querulae )
(описываются начиная со второй страницы)
Жалобы подразделяются на основные и прочие.У пациентов, нуждающихся в хирургическом вмешательстве, показания к операции в значительной степени основываются на жалобах. Поэтому хирурги относят к основным жалобы, связанные с заболеванием, приведшим пациента в клинику и, возможно, требующим оперативного лечения, независимо от тяжести и опасности этой болезни.
Формулируя основные жалобы, следует обращать внимание в первую очередь на анатомо-морфологические изменения в организме, связывая их с функциональными проявлениями заболевания и располагая в логической последовательности. Например, у страдающего грыжей на первый план выносится наличие выпячивания и его характеристики со слов самого пациента, при зобе – в первую очередь отметить увеличение щитовидной железы и возможные проявления гипо- или гипертиреоза, при варикозном расширении вен – указать на наличие расширенных вен, а затем охарактеризовать признаки венозного застоя. Подробная характеристика недомоганий, степень их выраженности, локализация, периодичность (время года, суток). Условия возникновения недомоганий: усиление, ослабление, иррадиация (при болях), связь с физическим усилием, движением, переменой положения тела, эмоциями, погодой, приёмами пищи, физиологическими отправлениями.
|
|
|
Жалобы, связанные с сопутствующими заболеваниями, описываются в подразделе прочие в той же последовательности, в которой в дальнейшем выполняется объективное исследование. При этом указываются только имеющиеся в наличии недомогания; писать о том, чего не существует, не следует.
РАЗДЕЛ III
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
( Anamnesis morbi )
Начало заболевания (по возможности – точные время и дата), подробная характеристика первых его проявлений. Условия возникновения, явные или предполагаемые причины. При травмах следует обязательно описать обстоятельства их получения, а также какая первая помощь при этом была оказана. В данном случае такая информация нужна не только для медицинских, но и юридических а также страховых учреждений. Течение заболевания: последовательность развития симптомов, время и характер новых проявлений заболевания, осложнений, продолжительность ремиссий. Если заболевание привело к утрате трудоспособности, надо указать с какого года и инвалидом какой группы является. Результаты ранее проведённых дополнительных методов исследования (по медицинским документам, со слов опрашиваемого и его родственников). Способы лечения, применявшиеся ранее, их эффективность. Непосредственные причины госпитализации: первичное стационарное обследование, ухудшение состояния, безуспешность амбулаторного лечения, поступление в порядке неотложной помощи, поступление в плановом порядке для операции.
|
|
|
Динамика течения болезни от момента поступления в клинику до момента начала курации.
РАЗДЕЛ IV
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ ( Anamnesis vitae )
1. ЛИЧНЫЙ АНАМНЕЗ. Год и место рождения; телесное и интеллектуальное развитие с раннего детства. Образование, полученная профессия. Условия быта (описание жилищных условий: жилплощадь на 1 члена семьи). Материальная обеспеченность (конкретно: месячный доход в рублях на 1 члена семьи). Семейное положение, отношения в семье, число детей и состояние их здоровья.
2. СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ. Данные о наследственности. Указать на наличие у родственников (отец, мать, брат, сестра): туберкулёза, сифилиса, алкоголизма, диабета, атеросклероза, болезней крови, опухолей, заболеваний сосудов, психических заболеваний. В каком возрасте последовала смерть родителей и её причина. Наличие у ближайших родственников заболевания, подобного имеющемуся в данном случае.
|
|
|
3. ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ АНАМНЕЗ. Характер и условия работы, смена мест работы, психологическая обстановка на производстве, отношение к работе, режим труда и отдыха, возможные профессиональные вредности (химические факторы, радиация, электромагнитные волны, ультразвук, вибрация, запылённость, работа в условиях высоких или низких температур и т.п.).
4. ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ. Возраст начала менструального цикла (менархе). Характеристика месячных: продолжительность и обильность кровотечений, самочувствие в это время, длительность цикла. Дата последней менструации (указывается в обязательном порядке!). Количество беременностей и их исходы (роды, аборты, выкидыши). Возраст наступления менопаузы. Течение климактерического периода.
5. ПЕРЕНЕСЁННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ. В хронологическом порядке указываются все заболевания, травмы, хирургические операции за весь период жизни. Для страдающих хроническими заболеваниями указать, какая корригирующая терапия применяется ими систематически.
|
|
|
6. ТРАНСФУЗИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ. Были ли переливания крови и её препаратов, если были, то когда, по каким показаниям, сопровождались ли реакциями, осложнениями. Проводились ли инъекции препаратов в течение последнего года.
7. АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ. Указать, не было ли аллергических реакций на лекарственные препараты, пищевые продукты, прочие вещества.
8. ПРИВЫЧНЫЕ ИНТОКСИКАЦИИ. Дать конкретную информацию о продолжительности и интенсивности курения, употребления алкоголя, наркотиков.
9. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ. Перенесённые инфекционные заболевания, отдельно отметить гепатит, туберкулёз, венерические заболевания, кишечные инфекции. Контакты с инфекционными больными. Инъекции. Пребывание в местности с эпидемиологически неблагоприятной обстановкой.
10. СТРАХОВОЙ АНАМНЕЗ. Продолжительность и причины нетрудоспособности к моменту настоящей госпитализации. Нуждается ли в выдаче документа о временной нетрудоспособности. Если есть инвалидность, то её причина, группа, сроки очередного переосвидетельствования.
РАЗДЕЛ V
Дата добавления: 2018-09-22; просмотров: 151; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!