Болезненность при пальпации: да, нет (подчеркнуть)
Наименование лечебного учреждения_________________________________________
Сестринская карта стационарного больного № ____________
Дата и время поступления____________________________
Дата и время выписки_______________________________
Отделение___________________________________________
Переведен в отделение________________________________
Проведено койко-дней________________________________
Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)
Группа крови_______________ Резус-принадлежность__________________
Побочное действие лекарств_________________________________________
__________________________________________________________________________
(название препарата, характер побочного действия)
Фамилия, имя, отчество______________________________________________
Пол______________________
Возраст__________________(полных лет)
Постоянное место жительства : город, село (подчеркнуть
____________________________________________________________________
(вписать адрес, указав для иногородних – область, район)
Место работы, профессия или должность_______________________________
(для учащихся - место учебы; для детей название детского учреждения, школы; для инвалидов – группа инвалидности, и. о. в.: да, нет)
Кем направлен больной_______________________________________________
Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через_____часов
после начала заболевания, получения травмы;
Госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)
Врачебный диагноз_____________________________________________________
|
|
|
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
ОБСЛЕДОВАНИЕ (СБОР ДАННЫХ).
I. Субъективное обследование:
Причины обращения___________________________________________________
Мнение больного о своем состоянии ожидаемый результат_________________
_______________________________________________________________________
Источник информации: пациент, семья, медицинские документы, мед. персонал и др. источники (подчеркнуть)
Возможность пациента общаться: да, нет (подчеркнуть)
Речь: нормальная, отсутствует, нарушена (подчеркнуть)
Зрение: нормальное, снижено, отсутствует (подчеркнуть)
Слух: нормальный, снижен, отсутствует (подчеркнуть)
Жалобы пациента______________________________________________________
4. История жизни (условия, в которых рос и развивался):
- бытовые условия:______________________________________________________
-условия труда, проф. вредности__________________________________________
- перенесенные заболевания_______________________________________________
- перенесенные операции_________________________________________________
-гинекологический анамнез:
Начало менструации с________ лет периодичность__________ болезненность_________ обильность____________ длительность___________ последние месячные__________ количество беременностей___________ аборты___________ выкидыши____________ роды__________
|
|
|
_______________________________________________________________________
-аллергический анамнез:
Непереносимость пищи__________________________________________________
Непереносимость лекарств_______________________________________________
Непереносимость бытовой химии_________________________________________
- особенности питания:
что предпочитает из пищи_______________________________________________
Аппетит_________________________________
Требуется совет по диете: да, нет (подчеркнуть)
- курит ли больной:
возраст начала курения______________ лет
Количество выкуренных сигарет в день ___________
- алкоголь: не употребляет, умеренно, избыточно (подчеркнуть)
- наследственность:
наличие у родственников следующих заболеваний: диабет, гипертония,
Инсульт, ожирение, туберкулез (подчеркнуть)
5. Физиологические отправления:
Функционирование мочевого пузыря (частота, дневное и ночное время)______
Функционирование кишечника (частота, регулярность)___________________
Использование слабительных средств: да, нет (подчеркнуть)
Наличие: колостома, цистстома, постоянный катетер, недержание кала, недержание мочи (подчеркнуть)
|
|
|
II. Объективное обследование:
Сознание: ясное, спутанное, отсутствует (подчеркнуть)
Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное (подчеркнуть)
Рост______ см. Вес_______ кг.
4. Состояние кожи и слизистых:
- тургор, влажность_________________________________________________
- цвет (гиперемия, бледность, цианоз, желтушность)____________________
- пролежни: да, нет (подчеркнуть)
- отеки: да, нет (подчеркнуть)
Лимфоузлы (увеличены): да, нет (подчеркнуть)
6. Костно – мышечная система:
Деформация скелета: да, нет (подчеркнуть)
Деформация суставов: да, нет (подчеркнуть)
7. Дыхательная система:
Изменение голоса: да, нет (подчеркнуть)
Число дыхательных движений ____________ в мин.
Дыхание ритмичное: да, нет (подчеркнуть)
Кашель: да, нет (подчеркнуть)
Мокрота: да, нет (подчеркнуть)
Характер мокроты: гнойная, геморрагическая, инспираторная, пенистая,
Со специфическим запахом (подчеркнуть)
8. Сердечно – сосудистая система:
- частота сердечных сокращений в мин. ________
Напряжение _______________
Ритм ______________________
Наполнение _______________
|
|
|
АД (на обеих руках): левая _____________ правая _________________
Отеки: да, нет (подчеркнуть)
9. Желудочно – кишечный тракт:
Аппетит: повышен, хороший, снижен, отсутствует (подчеркнуть)
Глотание: нормальное, затруднено (подчеркнуть)
Съемные протезы: да, нет (подчеркнуть)
Язык обложен: да, нет (подчеркнуть)
Рвота: да, нет (подчеркнуть)
Требуется ли совет по диете: да, нет (подчеркнуть)
Стул: оформлен, запор, понос, недержание, примеси – крови, слизи, гноя
Подчеркнуть)
Живот:
Мягкий: да, нет (подчеркнуть)
Обычной формы: да, нет (подчеркнуть)
Увеличен в объеме: метеоризм, асцит, ожирение (подчеркнуть)
Симметричен: да, нет (подчеркнуть)
болезненность при пальпации: да, нет (подчеркнуть)
Дата добавления: 2018-09-22; просмотров: 83; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!