Загострення бронхіальної астми
Ступінь важкості загострення бронхіальної астми визначають за наслідками аналізу анамнестичних даних, важкості проявів клінічних симптомів і функціональних порушень дихання і кровообігу.
Виділяють 4 ступеня важкості загострення: легкий, середньої важкості, важкий і загроза зупинки дихання. Така класифікація дозволяє диференціювати важкість загострення бронхіальної астми — від легкого ступеня до астматичного статусу, призначити необхідний об’єм лікування і об’єктивно його контролювати (Табл. 2, 3.).
Таблиця 2. Ознаки ступеня загострення бронхіальної астми
|
Ознака | Ступінь загострення | |||
| Легкий | Середньої важкості | Важкий | Загроза зупинки дихання | |
| Астматичний статус | ||||
| Задишка | При ходьбі. Можуть лежати | При розмові. Утруднення прийому їжі. Переважно сидять | У спокої. Вимушене положення — нахил вперед | |
| Розмова | Реченнями | Фразами | Словами | |
| Свідомість | Можлива схвильованість | Зазвичай хворі збуджені | Зазвичай хворі збуджені | Сплутана |
| Частота дихання | Збільшена | Збільшена | Більш 30 за хв. | |
| Участь у диханні допоміжної мускулатури | Зазвичай немає | Зазвичай є | Зазвичай є | Парадоксальне торакоабдомінальне дихання |
| Свистяче дихання | Помірно виражене, зазвичай в кінці видиху | Звучне | Зазвичай звучне | Відсутність свисту |
| Пульс/хв. | < 100 | 100-120 | > 120 | Брадикардія |
| Парадоксальний пульс | Відсутній | Може визначатися | Часто визначається | Відсутній у результаті м'язової втоми |
| Тиск заклинювання | < 10 мм рт. ст. | 10—25 мм рт. ст. | > 25 мм рт. ст. | |
| ПОШвид після прийому бронхолітику % від належних величин або якнайкращих для хворого | Більше 80 % | 60-80% | <60% (<100 л/хв.) або відповідь зберігається < 2 годин | |
| РаО2 | Норма | > 60 мм рт. ст. | < 60 мм рт. ст. | |
| РаСО2 | < 45 мм рт. ст. | < 45 мм рт. ст. | > 45 мм рт. ст. | |
| SaO2 | >95% | 91-95 % | <90% | |
|
|
|
Таблиця 3. Лікування хворих із загостренням бронхіальної астми
| Амбулаторний етап лікування | ||||||||
| Оцінка тяжкості загострення ПОШвид < 80 % належного або персонально кращого для хворого протягом 2-х послідовних днів або > 70 % за відсутності відповіді на прийом бронхолітику. Клінічні симптоми: кашель, задишка, свистяче дихання, утруднення у грудній клітині, участь у диханні допоміжної мускулатури, супрастернальна ретракція | ||||||||
| Початкова терапія: приймати інгаляційні бета2-агоністи до 3 разів на годину | ||||||||
| Добрий ефект терапії Загострення легкого ступеня: ПОШвид > 80 % від належного або краще для хворого відповідь на бета2-агоніст зберігається 4 години | Неповний ефект терапії
загострення середнього ступеня: ПОШвид 60-80 % від належного або кращого для хворого. | Поганий ефект терапії Загострення важкого ступеня: — ПОШвид < 60 % від належного або кращого для хворого. | ||||||
| Продовжити інгаляції бета2-агоніста кожні 3 - 4 години впродовж 24 - 48 годин | Додати пероральні глюкокортикостероїди Продовжити прийом бета2-агонистів | Додати пероральні глюкокортикостероїди Негайно повторити прийом бета2-агонистів Додати холінолітики Звернутися до лікаря Викликати "швидку" допомогу" | ||||||
| Госпітальний етап лікування | ||||||||
| Початкова оцінка важкості загострення За наслідками обстеження - аускультація, участь у диханні допоміжної мускулатури, ЧСС, ЧД, ПОШвид, ОФВ1, РaO2, вимірювання газів артеріальної крові в украй важких випадках, інші дослідження за показаннями | ||||||||
| Початковий етап лікування: — інгаляційні бета2-агонисти короткої дії кожні 20 хв. впродовж 1 години — оксигенотерапія до досягнення рівня РaO2 > 90 %, — системні глюкокортикостероїди (у разі відсутності негайної відповіді на лікування, або якщо хворий недавно приймав глюкокортикостероїди, або напад задухи важкий)
| ||||||||
| Повторна оцінка ПОШвид, ОФВ1, РaO2, інші дослідження за показаннями | ||||||||
| Загострення середнього ступеня: — ПОШвид 60 - 80 % від належного або кращого для хворого; — помірні прояви симптомів, участь в диханні допоміжної мускулатури; — рекомендуються глюкокортикостероїди; — інгаляційні бета2-агоністи, холінолітики кожну годину впродовж 3 годин; — продовжувати лікування впродовж 1 - 3 годин до поліпшення стану.
| Загострення важкого ступеня: — ПОШвид < 60 % від належного або кращого для хворого — виражені прояви симптомів у стані спокою, ретракція грудної клітини; — пацієнти високого ступеня ризику; — немає клінічного покращення після початкового лікування; — інгаляційні бета2-агоністи кожну годину + холінолітики; — оксигенотерапія; — системні глюкокортикостероїди; — бета2-агоністи в/в, підшкірно, в/м; — рекомендуються метилксантини в/в; —рекомендуються магнезія в/в. — | |||||||
| Добрий ефект терапії — відповідь зберігається впродовж 60 хв. після закінчення останньої маніпуляції — немає проявів симптомів - ПОШвид >70 % — немає дистрес-синдрому - РaO2 > 90% (95% у дітей ) | Неповний ефект терапії протягом 1- 2 годин — пацієнти з високим ступенем ризику розвитку астматичного статусу
— легкі або помірні прояви симптомів - ПОШвид < 70 % — РaO2 не покращено | Поганий ефект терапії протягом 1 години — пацієнти з високим ступенем ризику розвитку астматичного статусу — виражені прояви симптомів - сплутана свідомість - ПОШвид < 30 % — РСО2 > 45 мм рт. ст. — РО2 < 60 мм рт. ст. | ||||||
| Виписати додому — продовжити лікування інгаляційними бета2-агоністами — рекомендуються, у більшості випадків, пероральні глюкокортикостероїди — інформованість пацієнта (правильність прийому препаратів, перегляд індивідуального плану лікування, активне медичне спостереження). | Направити в стаціонар — інгаляційні бета2-агоністи + холінолітики — системні глюкокортикостероїди — оксигенотерапія — рекомендуються метилксантини в/в —Монітор инг ПОШвид —РaO2, частоти пульсу, концентрації теофіліну в крові | Направити у відділення інтенсивної терапії — інгаляційні бета2-агоністи + холінолітики — глюкокортикостероїди в/в — рекомендуються бета2-агоністи підшкірно, в/м, в/в — киснетерапія — рекомендуються метилксантини в/в — можлива інтубація і ШВЛ (астматичний статус) | ||||||
| Поліпшення | Направити у відділення інтенсивної терапії | |||||||
| Виписати додому — ПОШвид > 60 % від належного або кращого для хворого — продовжити пероральний і інгаляційний прийом препаратів | Направити у відділення інтенсивної терапії якщо немає поліпшення протягом 6-12 годин (розвиток астматичного статусу). | |||||||
Незважаючи на різні причини загострень бронхіальної астми, істотну роль грає інфекційний чинник, питома вага якого серед інших причин загострень складає 50 - 60%.
У хворих з незначними порушеннями бронхіальної прохідності (ОФВ1 більше 50% від належного) основними етіологічними чинниками у 50% випадків інфекційно залежних загострень є S. pneumonіae і S. aureus.
- У хворих з помірним порушеннями бронхіальної прохідності (ОФВ1 від 35 до 50 % від належного) питома вага S. pneumonіae і S. aureus складає близько 30%.
- У хворих з важким порушеннями бронхіальної прохідності (ОФВ1 менше 35% від належного) питома вага S. pneumonіae і S. aureus зменшується до 20- 25%.
Етіологічна роль грамнегативних мікроорганізмів (Enterobacterіcae, P. aerugіnosa) зростає із збільшенням важкості обструктивних порушень при інфекційно залежному загостренні бронхіальної астми. Частота виділення з мокротою Н. Іnfluenzae і M. catarrhalіs у хворих з бронхіальною обструкцією також зростає у міру її посилення з 10 до 30 %.
Близько 30% випадків інфекційно залежних загострень бронхіальної астми займає вірусна інфекція, основними збудниками є риновіруси, віруси грипу А і В.
Поняття терапевтичного вікна(період до призначення антибіотиків і парентеральних глюкокортикоїдів). Якщо загострення бронхіальної астми почалося з підвищення температури тіла, появи кашлю, з виділення більшого, ніж зазвичай, кількості слизистого харкотиння, розвитку симптомів інтоксикації, слід припустити вірусне, рідше, вірусно-бактерійне інфікування. У цей період, як правило, збільшується кількість нападів задухи, що вимушують хворих частіше застосовувати бета2-агоністи. У цей період немає необхідності призначати антибактеріальні препарати. Можливий прийом противірусних засобів. Хворим рекомендують збільшити дозу інгаляційних глюкокортикостероїдів, підібрати адекватні дози бронходилатуючих препаратів, забезпечити активну мукорегуляторну терапію (зменшення можливої колонізації бактерій), небулайзерну терапію з бета2-агоністами і глюкокортикостероїдами.
Якщо впродовж 3 діб температура тіла не нормалізується, характер харкотиння стає слизово-гнійним, відкоректована базисна терапія не дає очікуваного ефекту, аускультативні ознаки бронхообструкції не регресують, з’являються сухі політональні хрипи, слід думати про приєднання до вірусного інфікування бактерійного.
Лікування хворих у нетяжкому стані.
Препарати вибору:
- фторхінолони ІІІ - ІV покоління.
- тетрациклін, або доксициклін
Альтернативні препарати:
- макроліди — спріраміцин 3000000 MО 2-3 рази на день, азитроміцин всередину 0,5 г 1 раз на день (3 дні), кларитроміцин 0,5 г 2 рази на день, рокситроміцин 0,15 г 2 рази на день.
- лінкоміцин (всередину по 400 мг 2 рази на день);
Лікування хворих із станом середньої тяжкості. Антибіотики вводяться парентерально (в/м, в/в), а потім всередину, відповідно до принципів «ступінчастої терапії» пневмоній.
Препарати вибору:
- фторхінолони ІІІ - ІV покоління.
- цефалоспоріни ІІІ покоління (цефатоксим 1 - 2 г 2 - 3 рази на день, цефтріаксон в/в 1 - 2 г 1 раз на день). У разі неефективності препарату до нього додають макроліди.
Завдання для перевірки початкового рівня знань.
1. Ознака дихальної недостатності за обструктивним типом:
A. нормальна життєва місткість легенів;
B. збільшення хвилинного об'єму дихання;
C. нормальні показники об'єму форсованого видиху за 1 секунду;
D. зниження об'єму форсованого видиху за 1 секунду.
2. Відділи серця, які гіпертрофуються при легеневому серці, :
A. правий шлуночок і ліве передсердя;
B. правий шлуночок і праве передсердя.
C. лівий шлуночок і праве передсердя;
D. лівий шлуночок і ліве передсердя;
3. Екг-ознаки легеневого серця :
A. уповільнення атріовентрикулярної провідності;
B. двогорбий, розширений зубець Р в I, II, aVL відведеннях;
C. високий зубець Р в II, III і aVF відведеннях.
D. комплекс QS в більшості грудних відведень;
4. Аускультативна ознака легеневої гіпертензії :
A. акцент II тону на легеневій артерії.
B. акцент II тону на аорті;
C. "ляскаючий" I тон на верхівці;
D. клацання відкриття мітрального клапана;
5. Назвіть адреномиметик, що має найбільшу селективність до β2-адренорецепторам бронхів, :
A. адреналін;
B. Ізадрин;
C. мезатон;
D. сальбутамол.
6. Для зменшення легеневої гіпертензії у хворих, що страждають бронхіальною астмою, можна застосовувати усе, окрім:
A. метопролола;
B. рамиприла;
C. изодинита;
D. эуфиллина;
E. амлодипина.
7. Хворого П., 25 років, турбують періодична задишка з ускладненим видихом, сухий кашель. Рентгенограма грудної клітки без патології. Добові коливання параметрів бронхіальної прохідності 30%. Найбільш вірогідний діагноз:
A. хронічне обструктивне захворювання легенів;
B. бронхіальна астма;
C. емфізема легенів;
D. муковісцидоз;
E. фиброзирующий альвеолит.
Вірні відповіді на питання: 1. D, 2. B, 3. C, 4. A, 5. D, 6. A, 7. B.
Завдання для перевірки вихідного рівня знань
1. Хворої В., 54 років, поступив в клініку із скаргами на задишку при незначному фізичному навантаженні, кашель із слизово-гнійною мокротою, підвищення температури до 37,8°. З анамнезу відомо, що хворий тривалий час палить. Впродовж 10 років відмічає кашель з мокротою в уранішні години, задишку при фізичному навантаженні. Стан середньої тяжкості, ЧД - 28 в 1 хвилину. У легенях - ослаблене дихання везикули з жестковатым відтінком, сухі розсіяні хрипи. При рентгенографії грудної клітки - підвищена прозорість легеневої тканини, посилення легеневого малюнка з обох боків і його деформація в нижніх відділах за сітчастим типом. Який діагноз можна поставити цьому хворому:
A. хронічний бронхіт;
B. хронічне обструктивне захворювання легенів;
C. бронхіальна астма;
D. пневмонія;
E. бронхоектатична хвороба.
2. Вкажіть безповоротні компоненти бронхіальної обструкції :
A. спазм бронхів;
B. запальний відтікав в слизовій оболонці бронхів;
C. стеноз і облітерація просвіту бронхів, а також експіраторний їх колапс.
D. порушення функції мукоцилиарного апарату бронхів;
3. Якi iз зазначених показникiв використовують для монiторингу та оцiнки ступеня тяжкостi бронхiальної астми:
A) ОФВ1 - максимальний об' єм повiтря, який видихається за деру секунду пiсля повного вдиху
B) МПВ - показник максимального потоку, який формується за годину форсованого видиху
C) ЖЕЛ - життєва ємнiсть легень
D) ФЖЕЛ - форсована життєва ємнiсть легень
4. До основних лiкарських засобiв неспецифiчної терапiї хворих на бронхiальну астму, якi застосовуються для впливу на патофiзiологiчну стадiю алергiчної реакцiї, вiдносяться:
A) Неселективні бета-адреностимулятори
B) Селективні бета2-адреностимулятори /напiвсинтетичнi похiднi адреналiну/
C) Препарати метилксантинiв
D) Муколiтичнi i вiдхаркувальнi засоби
E) бета-адреноблокатори
F) альфа-адреноблокатори
G) Топічні глюкокортикостероїди
5. Якi із зазначених нижче антибiотикiв не варто призначати при пневмонiї, що розвилася в хворих iз бронхiальною астмою:
A) Тетрациклiни
B) Амоксіцилін
C) Амiноглiкозиди
D) Макролiди
6. Астматичний статус - це:
A) Важкий затяжний напад ядухи
B) Напад бронхiальної астми, який не вдається зняти на протязi 12 годин
C) Напад бронхiальної астми, який не вдається зняти медикаментами на протязi доби
7. Зазначте фармакологiчну дiю хромглiкат - натрiю:
A) Має бронхолiтичний ефект
B) Вiдноситься до муколiтичних засобiв
C) Перешкоджає дегрануляцiї опасистих клiтин
D) Являється iмуномодулятором
8. Методом вибору при призначеннi планового лiкування вперше виявленої пилкової бронхiальної астми є:
A) Антибiотикотерапiя
B) Специфiчна iмунотерапiя
C) Курсове лiкування глюкокортикостероїдами
9. Якщо у хворобливого з астматичним статусом було передозування симпатомiметикiв на догоспiтальному етапi, то йому слiд:
A) Призначити бета2-агонiсти в iнгаляцiях
B) Призначити адреналiн
C) Негайно вiдмовитись вiд використання iнгаляцiйних симпатомiметикiв, категорично вiдмовитись вiд призначення адреналiну
D) Призначити холінолітики
E) Категорично вiдмовитись вiд призначення адреналiну
Вірні відповіді на питання: 1. B, 2. C, 3 AB, 4 ABCDG, 5 B, 6 BC, 7 C, 8 BC, 9 CDE.
ОСНОВНА ЛІТЕРАТУРА
1. Клінічна імунологія та алергологія: Підручник / [Г.М. Дранік, О.С. Прилуцький, Ю.І. Бажора та ін.]; за ред. проф. Г.М. Драніка.- К.: Здоров’я, 2006.- 888 с.
2. Казмірчук В. Є. Клінічна імунологія і алергологія / В.Є. Казмірчук, Л.В. Ковальчук. - Вінниця: Нова книга, 2006, 504 с.
Лекції
Додаткова література
Дата добавления: 2018-09-22; просмотров: 249; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!