Две стратегии выбора пациентом способа лечения

В хирургической практике значимым оказывается стратегия выбора пациентом способа лечения. Больной, нацеленный на психологическую стратегию «избегания неудач», будет отно­ситься к оперативному вмешательству как к последнему средст­ву снятия болезненных проявлений и согласится на операцию лишь после того, как будут использованы все иные палиативные способы. Пациент же, исповедующий психологическую страте­гию «стремления к успеху», самостоятельно может обратиться

82

за хирургической помощью и настаивать на скорейшей опера­ции.

«Не было бы хуже» - принципиальная психологическая по­зиция пациента с мотивацией избегания неудачи, принимающе­го болезненные симптомы своего заболевания и старающегося адаптироваться даже к самым тяжелым из них. Он страшится потерять то, что имеет и впоследствии может раскаиваться за собственное решение произвести операцию.

«Лучше пусть будет хуже, чем терпеть то, что есть», -позиция группы пациентов, соглашающихся рисковать и идти на операции ради кардинального улучшения собственного со­стояния здоровья. При этом у первых истинное состояние здо­ровья может быть хуже, чем у вторых.

Феноменология пред- и постоперационной тревоги

Предоперационная тревога является типичной психологиче­ской реакцией на сообщение о необходимости проведения хи­рургической операции. Она выражается в постоянном беспокой­стве, неусидчивости, невозможности сосредоточиться на чем-либо, нарушении сна. Постоперационная тревога определяется перенесенным операционным стрессом и соответствием или не­соответствием ожидаемых и полученных результатов. Установ­лена (И. Джанис) также связь между выраженностью тревоги в предоперационном и постоперационном периодах (табл. 1).

Таким образом, можно утверждать, что постоперационное состояние (как психическое, так и общее) во многом зависит от психологического радикала в предоперационном периоде. Лица с умеренно выраженной тревогой, которые трезво оценивают цель оперативного вмешательства, вероятность достижения успеха и возможность появления постоперационных осложне­ ний, психологически более адекватно реагируют на собственное состояние.

83

Таблица 1

Связь между выраженностью тревоги в предоперационном и постоперациониом периодах

 

Предоперационное психическое состояние	Отношение к предстоящей операции и ее последствиям	Постоперационное психическое состояние	Психический преморбид
Низкая тревога	Оптимистическое отрицание после­операционного дискомфорта и осложнений	Агрессивность, болезненное раз­дражение по от­ношению к стра­данию вместо его восприятия как естественного следствия опера­ции	1) невротики со сверхконтролем; 2) психически здоровые, чувст­вительные к внешней стиму­ляции
Умеренно выра­женная тревога	Учет объектив­ных характери­стик опасности	Малая вероят­ность психических расстройств	Психически здо­ровые со зрелой личностью
Высокая тревога	Постоянное эмо­циональное на­пряжение	Отсутствие уве­ренности в благо­получном исходе операции, боязнь процедур, зацик-ленность на не­приятных ощуще­ниях, ипохонд-ричность	1) хронические невротики; 2) психически здоровые с высо­кой личностной тревожностью

Высокий или низкий уровень тревожности, основанный либо на завышенных, либо на заниженных экспектациях, способствует формированию дезадаптационных психических состояний.

Психологическая адаптация человека после пересадки органов и тканей

Синдром чужого сердца. Психологическая адаптация чело­века после пересадки органов и тканей (в частности, пересадки сердца) является одной из наиболее сложных для пациента. «Я демон, живу с сердцем, которое мне не принадлежит», - бы-

84

ли одни из первых слов, произнесенных первым пациентом с пересаженным донорским сердцем. Как показали исследования психологов, после подобных операций нередко отмечается серь­езные психологические изменения вплоть до «изменения нрав­ственных и моральных установок» (М. Bixton). Это связано с тем, что пересадка донорского сердца осознанно или бессозна­тельно расценивается пациентом как вторжение не только в со­му, но в душу человека. Больной становится склонным анализи­ровать связь с душевной жизнью человека-донора, рассматри­вать возможность жизни после смерти, анализировать другие философские вопросы.

В. Д. Менделевич и Д. А. Авдеев приводят данные наблю­дения за больным, которому была произведена трансплантация сердца. Приводим их с некоторыми сокращениями.

Из психологического анамнеза: до операции характеризо­вался спокойным, уравновешенным человеком, ответственным исполнительным работником (служащий одного из промыш­ленных предприятий), не отличавшимся религиозностью.

Динамика психического состояния до и после пересадки сердца выглядела так. В течение 5 месяцев с момента согласия на операцию был адекватен. В психическом статусе отмечалась астеническая симптоматика. Пациент в силу особенностей сво­его характера (настойчивость, ответственность и др.) активно добивался направления на операцию в лучшую клинику страны к известному хирургу. По его словам, «ни минуты не колебался, что это единственно правильное решение для сохранения жизни в условиях болезни сердца».

После того, как консультантами-хирургами было дано со­гласие на оперативное вмешательство и предполагалось лишь ожидание подходящего донорского сердца, психологическое состояние больного несколько изменилось. У него появились опасения возможных послеоперационных осложнений, резуль­тативности операции, которые, однако, не носили стойкого ха­рактера и рационализировались пациентом без использования транквилизирующих средств.

85

В постоперационном периоде соматическое состояние больного соответствовало тяжести проведенной операции, через несколько часов после выхода из наркоза в сознании больного возникла мысль: «Я, наверное, изменился, я стал другим». По­явление таких «назойливых мыслей» было для самого больного неожиданным и неприятным. Первое время он не мог точно сформулировать свои негативные представления о появившихся изменениях: «Думалось, что по-другому стал чувствовать, при­слушивался к работе нового сердца. Ожидал, что вдруг оно ос­тановится, и все усилия пойдут насмарку, зряшными станут по­пытки возродить себя». Периодически в момент ухудшения со­матического состояния появлялись мысли о том, что напрасно он добивался операции, прикладывал к тому столько усилий. В те моменты был печален, настроение ухудшалось до степени депрессии. Не интересовался практически ничем, кроме собст­венного самочувствия, не проявлял радости при встрече с род­ственниками.

Через два месяца после выписки из стационара, пристально следя за изменениями сердечного ритма, стал высказывать сле­дующие предположения: «Наверное, мне пересадили какое-то ненормальное сердце или, может быть, в этом сердце клубок неразрешенных проблем?., скорее всего там неразделенная лю­бовь» (больной располагал сведениями о том, что донорское сердце принадлежало 21-летнему суициденту). Он характеризо­вал переживаемые ощущения как «состояния психологического дискомфорта» и далее пояснял схематично: «Сердце - это ос­новной орган человека, в моей груди сердце молодого парня -кто же я такой?» В определенной степени больного стало сму­щать, что донор был человеком другой национальности. «Те­перь я - гибрид», - с грустью заявлял он.

Через пять месяцев после операции пациент продолжал бес­покоиться по поводу пересаженного чужого сердца. У него от­мечались эпизоды депрессивно-деперсонализационного син­дрома в рамках невротических расстройств, который был назван «синдромом чужого сердца».

86

Синдром Мюнхаузена. Известным психопатологическим синдромом в хирургической практике является также синдром Мюнхаузена. Он проявляется постоянным и непреодолимым желанием человека подвергаться хирургический операциям по поводу мнимых проявлений болезни. Такие пациенты стремятся прибегать к помощи хирургов вследствие болезненных и разно­образных неприятных ощущений, которые чаще всего локали­зуются в брюшной области. Кроме того, с целью быть проопе­рированными, пациенты склонны к проглатыванию мелких предметов (пуговиц, монет, булавок).

Описаны три варианта синдрома Мюнхаузена:

1) острый абдоминальный, приводящий к лапаротомии;

2) геморрагический, связанный с демонстрацией кровотече­
ний;

3) неврологический, включающий демонстрацию обмороков
и припадков.

Мотивами подобного поведения, которое не является в чис­том виде симуляцией, считаются привлечение таким способом внимания к собственной персоне или избегание какой-либо от­ветственности. В структуре их характера отмечаются черты ин­фантилизма и изменения иерархии ценностей. Чаще всего син­дром Мюнхаузена встречается у людей с истерическими черта­ми характера или т. н. истерическими личностными расстрой­ствами.

---

Дата добавления: 2018-09-20; просмотров: 186; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!