КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

IX. ЭТИОЛОГИЯ ПОВРЕЖДЕНИЯ

Переломы бедренной кости являются тяжелыми повреждениями опорно-двигательного аппарата, часто сопровождаются травматическим шоком и требуют стационарного лечения. На их долю приходится от 3,5% до 13% всех видов переломов.

Выделяют переломы проксимального отдела, диафиза и дистального отдела бедренной кости.

Переломы головки и шейки бедренной кости являются внутрисуставными или медиальными, а переломы вертельной области относятся к внесуставным повреждениям или латеральным.

Латеральные или вертельные переломы чаще встречаются после 70 летнего возраста, что связано с резким остеопорозом данной области, особенно у женщин, у которых переломы возникают в 7 раз чаще, чем у мужчин.

При их возникновении не требуется приложения значительной травмирующей силы. Это связано с тем, что в этом возрасте отмечается снижение тонуса мускулатуры, выражен остеопороз, снижена упругость и прочность костей, шеечно-диафизарного угол уменьшен. Все эти изменения более выражены у женщин, поэтому переломы данной локализации встречаются у них в 3 раза чаще, чем у мужчин.

Как правило, травма развивается вследствие ударного воздействия, параллельного оси конечности -- например, при падении на разогнутую ногу, когда колено не амортизирует удар. Также причиной травмы может быть удар в области тазобедренного сустава, перпендикулярный оси конечности, но, как правило, такая травма сопровождается повреждением костей таза. При их возникновении не требуется приложения значительной травмирующей силы. Это связано с тем, что в этом возрасте отмечается снижение тонуса мускулатуры, выражен остеопороз, снижена упругость и прочность костей, шеечно-диафизарного угол уменьшен. Все эти изменения более выражены у женщин, поэтому переломы данной локализации встречаются у них в 3 раза чаще, чем у мужчин.

Переломы проксимальной части бедра часто происходит вследствие наличия остеопороза, чаще у женщин пожилого возраста. Это гетерогенное заболевание, характеризующееся прогрессирующей потерей костной ткани, которая начинается после естественной или хирургической менопаузы, в результате чего у женщин через 10-15 лет после выключения функции яичников возникают переломы.

По значимости проблем ранней диагностики, лечения и профилактики остеопороз в настоящее время, по данным ВОЗ, занимает среди неинфекционных заболеваний четвертое место после болезней сердечно-сосудистой системы, онкологической патологии и сахарного диабета. Это обусловлено его широкой распространенностью, многофакторной природой, частой инвалидизацией больных, а в ряде случаев смертностью в результате переломов проксимальных отделов бедренной кости (шейки бедра).

Остеопороз - системное заболевание скелета, характеризующееся снижением массы костной ткани и нарушением микроархитектоники кости с последующим повышением хрупкости и учащением риска переломов. Скорость потери костного вещества зависит от многих факторов: генетических, гормональных, алиментарных и физических. Установлена защитная роль гормонов в сохранении массы и качества костной ткани. Так, снижение уровня эстрогенов ведет к ускорению костного обмена, что проявляется потерей костного вещества. При эстрогендефицитных состояниях, которые развиваются у всех женщин в постменопаузе, защитный эффект эстрогенов по отношению к костной ткани постепенно утрачивается. Это подтверждается следующими данными.

Все женщины начинают терять костную массу с 40-летнего возраста. Вначале эта потеря незначительна - 0,3-0,5% в год. Через 3-5 лет постменопаузы, когда практически прекращается синтез половых гормонов яичниками, у женщин потеря костной массы резко ускоряется - до 2-3% в год, и так продолжается до возраста 65-70 лет.

Для патогенеза остеопороза при эстрогенде-фицитных состояниях характерны:

· повышение чувствительности к паратгормону, вследствие увеличения содержания в костной ткани рецепторов к паратгормону, и усиление резорбции

· снижение уровня кальцитонина, стимулирующего синтез кальцитриола в почках, и, соответственно, снижение всасывания кальция

· повышение экскреции кальция с мочой

· снижение всасывания кальция в кишечнике

· снижение гидроксилирования витамина D в почках

· недостаточное поступление кальция в костную ткань.

Дефицит эстрогенов приводит к нарушению нормальной функции остеобластов и остеокластов, в результате чего ускоряется потеря костной массы.

В развитии ПМО наиболее важную роль играют масса костной ткани к наступлению менопаузы и скорость потери костной ткани с возрастом. Низкая пиковая масса костной ткани и ускоренная потеря ее в постменопаузе на фоне дефицита половых гормонов ведет к развитию остеопороза, в связи с чем профилактика остеопороза должна начинаться еще до 40 лет.

В соответствии с изменениями плотности костной ткани при снижении ее на 10% риск переломов позвонков и проксимальной части бедренной кости возрастает в 2-3 раза. Особенно велика потеря костной ткани в ранней постменопаузе, когда масса губчатого вещества позвоночных отростков снижается в год на 5%, а кортикального слоя - на 1,5%.

Наряду с дефицитом половых гормонов и кальцитонина в механизме развития ПМО большое значение имеет отрицательный кальциевый баланс, обусловленный дефицитом витамина D и снижением абсорбции кальция в кишечнике, что в итоге приводит к развитию вторичного гиперпаратиреоза и повышенной резорбции костной ткани или снижению косте-образования ("ленивая кость").

Сложность ранней клинической диагностики ПМО объясняется нередким (50%) бессимптомным или малосимптомным течением и часто выявляется при обследовании по поводу переломов костей. Общими симптомами для всех больных с ПМО являются сутулость и снижение роста. За счет снижения высоты позвонков образуются выраженные кожные складки на боковой поверхности грудной клетки.

Прием препаратов кальция и витамина D является обязательным компонентом любой терапевтической схемы лечения МПО. Поскольку патогенетическая терапия дает ощутимые результаты только спустя 6 месяцев, а иногда и позже, обязательным является проведение симптоматической терапии, включающей соблюдение диеты, организацию стиля жизни (прежде всего - предупреждение падений), проведение лечебной физкультуры, массажа, ношение корсета, прием обезболивающих препаратов.

X. ЛЕЧЕНИЕ

   Большая площадь излома, а соответственно - и площадь соприкосновения отломков, а также хорошее кровоснабжение позволяют с успехом лечить вертельные переломы консервативно.

Накладывают скелетное вытяжение за надмыщелки бедра, масса груза 4-6 кг. Конечность укладывают на функциональную шину и отводят на 20-30°. Длительность вытяжения 6 нед, затем ногу фиксируют гипсовой тазобедренной повязкой ещё на 4-6 нед. Общий срок иммобилизации - не менее 12 нед. Трудиться разрешают через 4-5 мес.

У пожилых людей лечение скелетным вытяжением может быть продолжено до 8 нед. Затем в течение 4 нед применяют манжетное вытяжение с грузом массой 1-2 кг или же придают деротационное положение конечности с помощью деротационного сапожка. Исключить вращение конечности можно с помощью мешков с песком или деротационного сапожка, манжеты А.П. Чернова.

Хирургическое лечение вертельных переломов выполняют с целью активизации пострадавшего, сокращения времени пребывания в постели, быстрейшего обучения ходьбе на костылях и самообслуживания.

Операция заключается в проведении в шейку бедренной кости двухлопастного (трёхлопастной гвоздь в настоящее время не используется) , которым скрепляют отломки, а для придания жёсткости конструкции применяют большую диафизарную накладку. Вместо гвоздей можно использовать Г-образную пластину. Сроки лечения и восстановления трудоспособности такие же, как и при консервативном лечении.

У ослабленных больных операцию упрощают, заменив трёхлопастный гвоздь тремя длинными спонгиозными винтами.

Один из оптимальных фиксаторов при вертельных переломах - динамический винт DHS.

Больной ходит на костылях с дозированной нагрузкой на конечность, начиная с 3-4-й недели.

При одновременных переломах шейки бедра и вертелов применяют гамма-гвоздь с блокирующими винтами ( G N - gamma nail). Гамма-гвоздь отличается прочностью конструкции и стоит качественно выше гвоздя DHS. Он хорош ещё тем, что в случае наличия ещё и подвертельного перелома бедренной кости можно использовать его удлинённый вариант (LGN). Основное же достоинство гвоздя в том, что пациенту разрешают дозированную нагрузку на костылях уже на 6-й день после операции.

В данном случае возможно несколько вариантов. Закрытый остеосинтез проксимальным гамма-гвоздем или PFNa было бы тяжело выполнить,т.к. нет ЭОПа.Но, можно предположить следующую схему действий: нужно либо тракционный стол, либо дистрактор таз-бедро, под диафиз необходимо будет предусмотреть поднимающую кпереди планку. Тогда ввести спицу по оси бедра через верхушку вертела (2 проекции), вскрыть канюлированным шилом вход, ввести проводник (2 проекции), рассверлить или сразу ввести стержень, убрать проводник, ввести спицу на место шеечного винта (2 проекции). Скорее всего, убрать спицу и подкорректировать положение гвоздя по глубине и ротации, еще раз спицу в шейку и 2 проекции. Тогда, если все на месте, померять нужную длину винта по введенной спице. И ввести винт. Дистально можно ничего не вводить, с нагрузкой потом не торопиться.

 Возможен такой вариант, как открытый остеосинтез гвоздем PFNa. Однако тогда теряется компонент репозиции за счет мягкотканого футляра.

Однако,следует отметить , что такие переломы неплохо репонируется на СВ и срастаются. В данном случае считаю наиболее рациональными два варианта: СВ или шеечно-диафизарным штифт. Открытая репозиция и фиксация любым видом пластин довольно травматичное мероприятие в данном случае, поэтому консервативное лечение – наиболее приемлемый вариант.

В данном случае в стационаре проведено лечение методом скелетного вытяжения за бугристость большеберцовой кости: спица Киршнера проведена ниже верхушки бугристости большеберцовой кости.

Скелетное вытяжение — функциональный метод лече­ния. Основными принципами скелетного вытяжения является расслабление мышц поврежденной конечности и постепенность нагрузки.

Скелетное вытяжение применяют при выраженном смещении отломков по длине, позднем поступлении больного, неэффективности одномоментного вправления, в предоперационном периоде для улучшения стояния отломков кости перед их фиксацией, а также иногда в послеоперационном периоде.

Предложено много различных методик вытяжения, однако наиболее широко применяется скелетное вытяжение. Его можно осуществить в любом возрасте, кроме самого раннего (до 3—5 лет), и оно имеет наименьшее число противопоказаний, однако, учитывая опасность инфицирования кости в момент наложения скелетного вытяжения, в период лечения и при извлечении спицы необходимо выполнять эту операцию при тщательном соблюдении всех правил асептики. Наличие гнойников, экскориаций и язвочек в предполагае­мой области введения спицы является противопоказанием к наложе­нию скелетной тяги в этом месте. В процессе лечения необходимо изолировать места выхода спицы из кожи салфетками и бинтами, которые периодически смачивают спиртом. При извлечении спицы скусывают кусачками один ее конец как можно ближе к коже, тщательно обрабатывают йодом и спиртом и извлекают. Ранки смазывают йодом и перевязывают.

В настоящее время наиболее распространено вытяжение с по­мощью спицы Киршнера, растягиваемой в специальной скобе.

Спица Киршнера сделана из специальной нержавеющей стали длиной 310 мм и диаметром 2 мм. Растягивающая скоба изготовля­ется из стальной пластины, обеспечивающей сильное пружинящее действие, что способствует сохранению натяжения спицы, фиксиро­ванной зажимами в концах скобы. Применяются скобы различных конструкций: Киршнера, Белера, ЦИТО и др. Наиболее проста по конструкции и удобна скоба ЦИТО (рис. 33).

Рис. 33. Инструменты для наложения скелетного вытяжения. а — скоба ЦИТО; со спицей Киршнера; 6 — ключ для зажима и натяже-ния спицы; в — ручная дрель для про­ведения спицы; г — электрическая дрель для проведения спицы.

Спица Киршнера проводится через кость специальной ручной или электрической медицинской дрелью. Для предупреждения смещения спицы в медиальном или латеральном направлении применяется специальный фиксатор ЦИТО для спицы. Спица при скелетном вытяжении может проводиться через различные сегменты конечно­стей в зависимости от показаний.

Проведённая операция:

27.02.2013 в 12:50  пациентке выполнено скелетного вытяжения за бугристость большеберцовой кости: на уровне высшей точки бугристости большеберцовой кости, на 2 см кзади от последней, проведена спица Киршнера, за нее фиксирована скоба Киршнера и налажено вытяжение по оси бедра крузом 5 кг.

После репозиции на скелетном вытяжении за бугристость большеберцовой кости,стояние фрагментов вполне удовлетворительное. Шеечно-диафизарный угол восстановлен (125*).

После операции назначено:

Sol. Analqini 50% - 2 ml

Sol. Dimedroli 1% - 1ml

Sol. Cibor – 3500 ME, 0.2

T.Enalaprili, 10 mg

XI. ДНЕВНИК

XII. ЭПИКРИЗ

 Воробьёва Александра Кузьминична, 79 лет, проживающая по адресу : г.Витебск, ул. Горбачевского 38 – 93, 26.02.13г. в результате падения получила травму в области левого бедра. После падения почувствовала острую боль в области левого бедра, невозможность поднять ногу и встать самостоятельно. Обнаружился симптом прилипшей пятки. Бригадой СМП была доставлена в травматологическое отделение БСМП. При поступлении пострадавшая предъявляла жалобы на острую боль в области верхней трети левого бедра, усиливающуюся при попытках движений в тазобедренном суставе,припухлость в области травмы. По данным анамнеза заболевания, локального статуса и рентгенологического исследования был выставлен клинический диагноз: Закрытый чрезвертельный варусный перелом левого бедра с отрывом малого вертела.

В стационаре были проведены следующие лабораторные исследования:

I. Общий анализ крови (от 15.03.13):

· Эритроциты-4,1*10¹² /л,

· HB-120 г/л,

· Лейкоциты-3,6*10⁹ /л,

· Эозинофилы-2%,

· Моноциты-2%,

· Лимфоциты-25%,

· Нейтрофилы:

Палочки-2%,

Сегменты-69%,

· Тромбоциты-170*10⁹ /л,

· СОЭ-3,1 мм/ч.

Заключение:норма.

 II. Общий анализ мочи (от 13.03.13):

· Цвет-с/ж,

· Прозрачность-полная,

· Реакция-кислая,

· Плотность-1017,

· Белок-нет,

· Глюкоза-нет,

· Пл.эпителий-ед. в п/з,

· Лейкоциты-5-7 в п/з.

Заключение:норма.

III. БХ анализ крови (от 27.02.11):

· Глюкоза-5,1 ммоль/л,

· Билирубин общ.-16,2 мкмоль/л,

· Креатинин – 0,073,

· Мочевина-7,0 ммоль/л,

· Общ.белок-64 г/л.

Заключение:норма.

IV. Исследование крови на РМП (от 28.02.13)-отрицательно.

V. Коагулограмма (от 13.03.13):

· АЧТВ-28 сек.

· ПТИ-0,91,

· Тромбиновое время -25,

· Фибриноген А-4,88 г/л.

· B-нафтоловая проба - +++

Заключение: норма.

Было провендено рентгенологическое исследование:

VI. Rtg: Закрытый чрезвертельный варусный перелом левого бедра с отрывом малого вертела.

 Копии рентгенологических снимков прилагаются к истории.

27.02.2013 в 12:50 пациентке выполнено скелетного вытяжения за бугристость большеберцовой кости.

После репозиции на скелетном вытяжении за бугристость большеберцовой кости,стояние фрагментов вполне удовлетворительное. Шеечно-диафизарный угол восстановлен (125*).

После операции назначено:

Sol. Analqini 50% - 2 ml

Sol. Dimedroli 1% - 1ml

Sol. Cibor – 3500 ME, 0.2

T.Enalaprili, 10 mg

Пациентка продолжает лечение в стационаре. Рекомендована минимальная двигательная активность, профилактика пролежней и тщательное выполнение врачебных предписаний.

XIII. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В соответствии с имеющимися данными можно сделать заключение о том, что на этапе первой медицинской помощи пациентке не была  оказана исчерпывающая медицинская помощь: не было произведено своевременное обезболивание и транспортная иммобилизация. Однако уже в  стационаре назначения проводились согласно показаниям и противопоказаниям, выбранный основной метод лечения вполне соответствует данному конкретному случаю. Непереносимости лекарственных препаратов выявлено не было. Количество и качество препаратов было адекватно степени и стадии заболевания.

Прогноз для жизни, выздоровления относительно благоприятный. Трудоспособность утрачена.

XIV. ЛИТЕРАТУРА

1) Анкин, Л.Н. Травматология: Европейские стандарты/Л.Н.Анкин//М. «Медпресс – информ.» - 2005.- 495 с.

2) Травматология и ортопедия / под ред. Х.А. Мусалатов, Г.Ю. Юмашев. –М.: Медицина, 1995 ;

3)денисов, И.Н. Справочник практичнского врача. 2000 болезней от А до Я/ Под ред. И.Н.Денисова, Э.Г.Улумбекова// - М.: Гэотар – Медиа. -1998;

4) Киричек, С.И. Травматология и ортопедия: Учебник / С.И.Киричек//– Минск. -  2002.

Мы поможем в написании ваших работ!