V.ОПИСАНИЕ ЛОКАЛЬНОГО СТАТУСА В ДЕНЬ КУРАЦИИ
На момент курации положение пациентки в постели вынужденное, на спине. Наложено скелетное вытяжение левой нижней конечности: ниже верхушки бугристости большеберцовой кости проведена спица Киршнера, за нее фиксирована скоба Киршнера и налажено вытяжение по оси бедра крузом 5 кг. Верхняя половина правого бедра отечна, имеется кровоподтек в области верхней трети, конечность не деформирована; при пальпации отмечается резкая болезненность. Левая нижняя конечность разогнута в тазобедренном и коленном суставах. Угол сгибания в коленном суставе – по оси бедра. Выявляется частичная наружная ротация ноги. Пальцы левой нижней конечности подвижны, чувствительность не нарушена.Кожный покров обычной окраски, отёков нет, тонус мышц левой ноги снижен.
VI. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:
На основании :
- данных анамнеза(падение на область большого вертела левой бедренной кости),
- начала и течения заболевания(26.02.13г. во время прогулки на улице пациентка поскользнулась на льду и упала. После падения почувствовала острую боль в области левого бедра, невозможность поднять ногу и встать самостоятельно. Обнаружился симптом прилипшей пятки. Хруста при падении не отмечает.);
- жалоб на момент поступления(острая боль в области верхней трети левого бедра, усиливающаяся при попытке движений в тазобедренном суставе, припухлость на данном участке ноги,симптом прилипшей пятки);
- локального статуса(положение левой стопы и левого коленного сустава частично соответствует наружной ротации);
- и возраста пациентки (79 лет), можно предположить следующий диагноз:
Закрытый перелом проксимального отдела левого бедра.
|
|
|
Для уточнения диагноза необходимы данные рентгенологического исследования области левого бедра и тазобедренного сустава.
VII. РЕЗУЛЬТАТЫ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО, ЛАБОРАТОРНОГО И ДРУГИХ СПЕЦИАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
I. Общий анализ крови (от 15.03.13):
· Эритроциты-4,1*1012 /л,
· HB-120 г/л,
· Лейкоциты-3,6*109 /л,
· Эозинофилы-2%,
· Моноциты-2%,
· Лимфоциты-25%,
· Нейтрофилы:
Палочки-2%,
Сегменты-69%,
· Тромбоциты-170*109 /л,
· СОЭ-3,1 мм/ч.
Заключение:норма.
II. Общий анализ мочи (от 13.03.13):
· Цвет-с/ж,
· Прозрачность-полная,
· Реакция-кислая,
· Плотность-1017,
· Белок-нет,
· Глюкоза-нет,
· Пл.эпителий-ед. в п/з,
· Лейкоциты-5-7 в п/з.
Заключение:норма.
III. БХ анализ крови (от 27.02.11):
· Глюкоза-5,1 ммоль/л,
· Билирубин общ.-16,2 мкмоль/л,
· Креатинин – 0,073,
· Мочевина-7,0 ммоль/л,
· Общ.белок-64 г/л.
Заключение:норма.
IV. Исследование крови на РМП (от 28.02.13)-отрицательно.
V. Коагулограмма (от 13.03.13):
· АЧТВ-28 сек.
· ПТИ-0,91,
|
|
|
· Тромбиновое время -25,
· Фибриноген А-4,88 г/л.
· B-нафтоловая проба - +++
Заключение: норма.
VI. Rtg: Закрытый чрезвертельный варусный перелом левого бедра с отрывом малого вертела.
Копии рентгенологических снимков прилагаются к истории.
VIII. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
При травматических вывихах и переломах шейки бедра определяют положение большого вертела по отношению к линии, проведенной через передневерхнюю ость и седалищный бугор таза (линию Розер-Нелатона).
Больной укладывается в положение на спине, проводят линию на ноге, соединяющую передневерхнюю ость и высшую точку седалищного бугра. В норме высшая точка большого вертела определяется посередине этой линии.
Большой вертел расположен выше линии при травматических вывихах, переломе шейки бедра, ниже линии – при лонном или запирательном вывихах. При центральном вывихе или при вколоченном переломе шейки бедра большой вертел может не менять положения относительно линии Розера-Нелатона, однако в этих случаях уменьшается расстояние между вершиной вертела и передневерхней подвздошной остью.
Переломы бедра по локализации делятся на три группы:
1) переломы проксимального конца бедренной кости – внутрисуставные и внесуставные переломы шейки бедра;
|
|
|
2) диафизарные переломы – подвертельные переломы, переломы в верхней, средней и нижней трети;
3) переломы дистального конца бедренной кости – внутрисуставные и внесуставные.
Переломы проксимального конца бедренной кости составляют примерно половину всех переломов бедра.
Внутрисуставные (медиальные) переломы шейки бедра
Внутрисуставные (медиальные) переломы шейки бедра подразделяются на субкапитальные, трансцервикальные и базальные.
В зависимости от механизма травмы все медиальные переломы шейки бедра могут быть абдукционными (чаще бывают вколоченными) или аддукционными – с расхождением отломков и уменьшением шеечно-диафизарного угла.
Абдукционные переломы шейки бедра встречаются чаще у людей среднего возраста и возникают во время падения на отведенную ногу или на вертельную область. Травмирующая сила совпадает с направлением шейки бедра, и возникает вколоченный перелом.
С таким переломом больные продолжают ходить, жалуясь на боли в тазобедренном или в коленном суставах. Даже рентгенография не выявляет перелома. Только контрольная рентгенография, произведенная через 10–14 дней, позволяет выявить линию перелома.
|
|
|
Нередко к этому времени происходит расклинение перелома, нога теряет опорность и возникают клинические признаки перелома с расхождением отломков.
Лечение вколоченного перелома шейки бедра сводится к предупреждению расклинения и расхождения отломков. Нога укладывается на шину Белера с накожным или скелетным вытяжением с грузом 2–3 кг на 2–3 месяца, после чего больному разрешается ходить с помощью костылей без нагрузки на больную ногу. Нагрузка разрешается через 5–6 месяцев. К этому времени вколоченный перелом должен срастись.
Однако нельзя исключить возникновение асептического некроза головки бедра.
Аддукционные переломы шейки бедра чаще наблюдаются у людей пожилого возраста и возникают при падении на приведенную ногу.
Линия перелома может проходить субкапитально, трансцервикально или у основания шейки бедра. Дистальный отломок смещается вверх, отклоняя в этом же направлении проксимальный отломок, вследствие чего шеечно-диафизарный угол уменьшается.
Клинически определяется ротация бедра кнаружи, наружный край стопы лежит на плоскости кровати, конечность относительно укорачивается на 2–3 см, нарушается линия Розера-Нелатона, отмечаются положительный симптом «прилипшей пятки», болезненность при осевой нагрузке и пальпации под пупартовой связкой.
Рентгенография подтверждает клинический диагноз.
Лечение начинается с внутрисуставного обезболивания. Накладывается скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости, больной готовится к операции.
Больным с выраженным диабетом, сердечно-сосудистой недостаточностью, ослабленным и истощенным, в состоянии старческого маразма оперативное вмешательство противопоказано, и лечение направлено на образование псевдоартроза.
Скелетное вытяжение снимается через 2–3 недели, и больной учится ходить на костылях. В некоторых случаях, когда больных необходимо поворачивать с первых дней, до стихания болей (2–3 недели) накладывается дисциплинарный деротационный гипсовый сапожок с ватной подкладкой.
Аддукционные переломы шейки бедра лечатся оперативно. Разработаны два вида оперативного вмешательства: открытый внутрисуставной остеосинтез и закрытый внесуставной остеосинтез трехлопастным гвоздем с помощью направителя Б. А. Петрова и Е. Ф. Яснова. Репозиция отломков осуществляется на ортопедическом столе перед операцией.
Ходьба на костылях без нагрузки на больную ногу начинается через 4 недели, с нагрузкой – через 5–6 месяцев после операции. Периодически производится контрольная рентгенография. Гвоздь удаляется через 1–1,5 года после операции.
У некоторых больных пожилого возраста при субкапитальных переломах шейки бедра проводится эндопротезирование.
При несросшихся переломах и ложных суставах шейки бедра и отсутствии противопоказаний к операции применяются внесуставной остеосинтез трехлопастным гвоздем и костная пластика аутотрансплантатом или высокая косая подвертельная остеотомия по Путти-Мак-Маррею, артродез тазобедренного сустава, эндопротезирование и реконструктивные операции.
Внесуставные переломы шейки бедра
Внесуставными переломами шейки бедра, или вертельными переломами, являются переломы, локализованные от основания шейки бедра до подвертельной линии. Возникают они при падении на большой вертел, чаще у людей преклонного возраста в связи с развитием старческого остеопороза.
Клинически такие переломы характеризуются тяжелым общим состоянием, связанным с массивным повреждением и большой кровопотерей.
Значительно выражены припухлость и гематома. Остальные симптомы вертильных переломов сходны с симптомами шеечных переломов.
Лечение больных начинается с реанимационных мероприятий (хорошее обезболивание, переливание крови и кровезаменителей) и наложения скелетного вытяжения с грузом 4–6 кг. Через 5–6 недель (а при смещении отломков – через 7–8 недель) скелетное вытяжение снимается и больной готовится к ходьбе с помощью костылей.
Проводятся ЛФК, массаж, физиотерапия. Нагрузка на больную конечность разрешается через 3–4 месяца.
К другим методам лечения относится остеосинтез металлическими фиксаторами, показанием для проведения которого является молодой возраст.
Диафизарные переломы бедренной кости
Диафизарные переломы бедренной кости происходят в результате воздействия прямой или непрямой травмы.
Подвертельныепереломы локализуются на участке под малым вертелом и распространяются вниз по диафизу на 5–6 см. Смещение отломков при подвертельных переломах мало чем отличается от переломов диафиза бедренной кости в верхней трети. Центральный отломок находится в положении отведения, сгибания и наружной ротации; периферический отломок в результате тяги приводящих мышц смещается кнутри и вверх.
При переломах в средней трети диафиза смещение отломков такое же, но центральный отломок отведен несколько меньше.
Переломы в нижней трети бедра сопровождаются смещением периферического отломка кзади и вверх. Центральный отломок располагается впереди и медиально.
При надмыщелковыхпереломах дистальный отломок может сместиться так, что его раневая поверхность будет обращена кзади и может повреждать сосудисто-нервный пучок.
Клинически диафизарные переломы бедра характеризуются общим тяжелым состоянием больного, опорная функция ноги нарушена, бедро деформировано. Отмечаются патологическая подвижность и крепитация отломков, укорочение конечности и наружная ротация периферической части конечности, локальная болезненность при пальпации и осевой нагрузке, нарушение звуковой проводимости. На рентгенограммах в двух проекциях отмечается нарушение целости бедренной кости.
Лечение больных с переломом бедра начинается с транспортной иммобилизации и противошоковых мероприятий. Затем накладываются скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости или за надмыщелки бедра, а также марлево-клеоловое вытяжение за голень.
Ручная репозиция отломков производится на шине Белера с подвешенным грузом (15 % от веса больного).
При надмыщелковых переломах, когда периферический отломок смещен кзади, для выведения его из этого положения в подколенную область под дистальный отломок подкладывается мешочек с песком, что создает в области перелома некоторый изгиб кпереди. Если репозиция отломков не удается, то назначается операция. Иногда после снятия скелетного вытяжения накладывается тазобедренная гипсовая повязка на 2–3 месяца. Рентгенографический контроль проводится через месяц после репозиции.
Проводятся ЛФК и массаж. Через 2,5–3 месяца больной начинает ходить с помощью костылей.
Оперативное лечение диафизарных переломов бедра заключается в открытой репозиции отломков и фиксации их металлическим стержнем. Низкие переломы диафиза бедренной кости вследствие трудности репозиции отломков лечатся оперативным методом.
КРАТКАЯ СВОДНАЯ ТАБЛИЦА:
| Вид травмы | Механизм возникновения | Клиника, диагностика |
| Травматические вывихи бедра | Травматические вывихи в тазобедренном суставе происходят в результате непрямого приложения значительной силы. Непременным условием возникновения вывиха является сгибание в тазобедренном суставе, так как при его разгибании сустав блокируется напряжением мощных связок и дальнейшие движения, особенно ротация, возможны только вместе с тазом. Данное повреждение сопровождается значительным разрушением окружающих мягких тканей. |  Положение больного вынужденное, любое его изменение сопровождается усилением боли. При всех видах вывихов выявляется сгибание бедра. . При всех видах вывихов возникает относительное укорочение нижней конечности. Большой вертел расположен выше линии (рис. 68), соединяющей седалищный бугор и переднюю верхнюю ость подвздошной кости (линия Розер-Нелатона), нарушается равнобедренность треугольника Бриана (рис. 69), линия Шумахера проходит ниже пупка (рис. 70). Активные движения в тазобедренном суставе отсутствуют, пассивные - резко болезненны, при попытке выведения конечности в среднефизиологическое положение определяется симптом пружинистого сопротивления. Положительный симптом «поршня»: укороченную после травмы ногу потягивают на себя. Ноги становятся одинаковыми по длине. Как только больную ногу отпускают – она снова становится короче здоровой.
|
| Внутрисуставные(медиальные) переломы. | При их возникновении не требуется приложения значительной травмирующей силы. Это связано с тем, что в этом возрасте отмечается снижение тонуса мускулатуры, выражен остеопороз, снижена упругость и прочность костей, шеечно-диафизарного угол уменьшен. Все эти изменения более выражены у женщин, поэтому переломы данной локализации встречаются у них в 3 раза чаще, чем у мужчин. | Больной предъявляет жалобы на боль в области тазобедренного сустава, которая локализуется под пупартовой связкой. Боль усиливается при пальпации. При попытке произвести пассивные и активные движения, а так же при осевой нагрузке бедра или шейки (поколачивание по пятке выпрямленной конечности или по области большого вертела) боль резко усиливается. Характерной является наружная ротация поврежденной конечности, о которой можно судить по положению надколенника и переднего отдела стопы При чрезвертельных переломах ротация особенно выражена |
| Внесуставные(латеральные) или вертельные переломы - чрезвертельные переломы | Чаще встречаются после 70 летнего возраста, что связано с резким остеопорозом данной области, особенно у женщин, у которых переломы возникают в 7 раз чаще, чем у мужчин. | Клинические проявления при вертельных переломах сходны с таковыми при переломах шейки. При чрезвертельных переломах ротация особенно выражена .Чрезвертельные переломы нередко многооскольчатые с отрывом малого вертела. |
| Вальгусный перелом | При этом виде перелома шеечно-диафизарный угол увеличивается. | |
| Варусный перелом | При этом виде перелома шеечно-диафизарный угол уменьшается |
Заключение:на основании вышеизложенного делаем вывод о том, что клинические признаки травмы бедра в данном случае могут указывать скорее на внесуставной перелом бедренной кости и более точный диагноз можно установить только после проведения рентгенографии и интерпретации рентгеновского снимка.
В данном случае на рентгеновском снимке мы видим закрытый чрезвертельный варусный перелом левого бедра с отрывом малого вертела. (Снимок прилагается к ИБ)
Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 259; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!