НАСТОЯЩЕЕ ОБЪЕКТИВНОЕ СОСТОЯНИЕ
Министерство охраны здоровья Украины
ГЗ «Луганский государственный медицинский университет»
Кафедра: ортопедии и травматологии
Зав. кафедрой: д.м.н., проф. Ивченко В.К.
Преподаватель: к.м.н., доц. Ивченко А.В.
История болезни
Больной: Ковтун Евгений Евгениевич
Клинический диагноз: асептический некроз головок бедренных костей с двух сторон III - IV степени.
Сопутствующий: ---
Куратор: студент
5 курса , 21 группы
Второго медицинского факультета
Специальность «Педиатрия»
Стадник А.Д.
Дата курации: 05.12.2011 – 08.12.2011.
Луганск 2011
Паспортная часть
Ф.И.О.: Ковтун Евгений Евгеньевич
Возраст: 33 года
Дата рождения: 23 апреля 1978г.
Пол: мужской
Инвалид ІІ группы
Домашний адрес: Луганская область, г. Стаханов, пер. Автомобильный 2/3
Дата госпитализации: 2 декабря 2011 г. 13ч 45мин
Диагноз:
предварительный: двухсторонний диспластический коксартроз III – IV степени.
клинический (основной):
сопутствующие заболевания: отсутствуют.
осложнения: отсутствуют.
Жалобы больного
|
|
|
На момент курации больной предъявляет жалобы на:
ü постоянные, интенсивные боли, усиливающиеся при движении, в обоих тазобедренных суставах, иррадиирующая в переднюю поверхность бедра и паховую область, появившуюся спонтанно в 2006 году и кратковременно купируемые в настоящее время после приема анальгетиков, спазмалитиков;
ü не постоянные, возникающие при движении, интенсивные боли в обоих коленных суставах, не иррадиирующие, прекращающиеся в покое, либо при физических нагрузках после приема анальгетиков, спазмалитиков.
ü ограничение движения в обоих тазобедренных суставах, а также нарушение походки, снижение работоспособности, нарушение сна из-за боли;
Анамнез настоящего заболевания
(Аnamnesis morbi)
Считает себя больным с 2006 года, когда со слов больного: «после рабочего дня возникла спонтанно боль в левой ноге, в связи, с чем не смог управлять автомобилем. Особого значения возникшей боли не предал. Вначале характер боли, возникающий в левом тазобедренном суставе, носил кратковременный характер после интенсивной физической нагрузки». В дальнейшем отмечает усиление боли в левом тазобедренном суставе, которую купировал обезболивающими препаратами, название которых назвать не смог. После того, как в 2008 году появились интенсивные боли в правом тазобедренном суставе, больной обратился в поликлинику по месту жительства, где был установлен диагноз: «Двухторонний диспластический коксартроз I-II степени». От предложенного направления в травматологическое отделение ЛОКБ для лечения данной патологии больной отказался. С 2008 года состоит на «Д» учете у травматолога по месту жительства с диагнозом «Двухторонний диспластический коксартроз I-II степени». С 2010 года после планового обследования по месту диспансерного наблюдения, в связи со значительными нарушениями в движении в обоих тазобедренных суставах, прогрессирования боли и появления ее в ночное время в покое, была установлена II группа инвалидности, которая подтверждается заключением рентгенолога: «Асептический некроз обоих бедренных костей». От предложенного оперативного лечения отказался. Со слов пациента боль купировал наклофеном, кетолонгом, эффект которых носил кратковременный характер.
|
|
|
02.12.11 года в связи с возникновением нарастающей боли в коленных суставах, усилением боли в обоих тазобедренных суставах был направлен городским травматологом в Луганскую областную консультативную поликлинику. После консультативного приема, в связи с тяжелой степенью имеющейся патологии, был госпитализирован в травматологическое отделение ЛОКБ в плановом порядке для решения вопроса о проведении оперативного вмешательства.
|
|
|
Анамнез жизни больного
(Anamnesis vitae)
Ковтун Евгений Евгениевич родился 23.04.1978 года в г. Стаханов Луганской области. Единственный ребенок в семье.В физическом и психическом развитии от сверстников не отставал. После окончания школы учился в Стахановском высшем профессиональном училище № 82. После получения диплома работал промышленным альпинистом в г. Алчевске. Не женат, живет в гражданском браке 10 лет.
Жилищно – бытовые условия удовлетворительные.
Перенесенные заболевания: ОРВИ, грипп, ветряная оспа, радикулит.
Оперативные вмешательства: отсутствуют.
Венерические заболевания, туберкулез, вирусный гепатит отрицает.
Аллергологический анамнез не отягощен.
Наследственный анамнез в отношении заболеваний опорно – двигательного аппарата не отягощен.
Вредные привычки отрицает.
Питание полноценное и регулярное.
НАСТОЯЩЕЕ ОБЪЕКТИВНОЕ СОСТОЯНИЕ
|
|
|
(Status praesens objectivus)
Общее состояние больного средней степени тяжести. Тяжесть состояния обусловлена выраженной болью в обоих тазобедренных и коленных суставах. Положение тела вынужденное. Сознание ясное. Продуктивному контакту доступен. t° тела – 36,7 °C. Рост – 178 см, вес –65 кг. Телосложение правильное, конституционный тип – нормостеничный. Кожа и видимые слизистые оболочки бледно – розового цвета, умеренной влажности. Зон гипер- и депигментаций, высыпаний, рубцов, язв нет. Тургор и эластичность кожи сохранены. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Отеки отсутствуют. Лимфоузлы: пальпации доступны поднижнечелюстные, подмышечные и паховые одиночные, до 5 мм в диаметре, округлой формы, мягкой консистенции, безболезненные при пальпации, подвижные, не спаянные с кожей и с окружающими тканями.
Дыхательная система
Статический осмотр. Грудная клетка обычной формы, симметричная. Носовое дыхание свободное. Межреберные промежутки не расширены, не выбухают, над - и подключичные ямки хорошо выражены.
Динамический осмотр. Тип дыхания грудной. Частота дыхательных движений 18 в минуту. Дыхание ритмичное. Вспомогательная мускулатура не участвует в акте дыхания.
Пальпация. При пальпации болезненности не отмечается. Грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание ослабленное, преимущественно в нижних отделах.
При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочной звук.
При топографической перкуссии.
Нижние границы легких:
| Линии | Справа | Слева |
| parasternalis | 4 м/р | - |
| medioclavicularis | 5 м/р | - |
| axilaris anterior | 6 м/р | 6 м/р |
| axilaris media | 7 м/р | 7 м/р |
| axilaris posterior | 8 м/р | 8 м/р |
| scapularis | 9 м/р | 9 м/р |
| paravertebralis | 10 м/р | 10 м/р |
Ширина полей Кренига 7 см 7см
Подвижность легочного края составляет справа – 3 см слева – 3 см.
Высота стояния верхушек легких. При топографической перкуссии верхушка правого легкого спереди находится на 3 см выше середины ключицы, а сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Верхушка левого легкого спереди находится выше ключицы на 3 см, сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.
Аускультация: над легкими выслушивается везикулярное дыхание над всей поверхностью легких. Хрипов нет.
Сердечно-сосудистая система
При осмотре область сердца без патологических изменений. Верхушечный толчок отмечается в 5-м межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии, ограниченный. Видимая пульсация на шее отсутствуют, венозный пульс отрицательный. Расширения венозных коллатералей на шее, грудной и брюшной стенках не отмечается.
Верхушечный толчок пальпируется в 5-м межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии, ограниченный, высокий, сильный, средней резистентности. Частота сердечных сокращений 78 ударов в минуту.
Пульс на левой и правой лучевых артериях симметричный, регулярный, ритмичный, хорошего наполнения, умеренного напряжения, большой, обычной формы. Частота пульса – 78 ударов в минуту.
При аускультации сердца выслушиваются ясные ритмичные тоны, шумов нет. Артериальное давление – 115/75 мм рт. ст. одинаковое на обеих руках.
Пищеварительная система
Ротовая полость санирована, неприятный запах изо рта отсутствует.
Язык розового цвета, налетом не покрыт, влажный, сосочки хорошо выражены. Состояние десен и миндалин – хорошее. Патологических изменений на слизистой глотки нет.
Живот округлой формы, симметричный. Пупок без изменений. Грыжевых выпячиваний нет. Перистальтика желудка и кишечника не наблюдается. Кожа бледно-розового цвета, расширения поверхностных вен нет. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Расхождение мышц живота и их напряжение не определяется.
Печень, селезенка не увеличены.
Мочевыделительная система
При осмотре область почек без изменений. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. При пальпации мочеточниковых точек болезненности нет. Состояние наружных половых органов без патологических изменений. Стул и мочеиспускание не нарушены.
Нервная система
Поведение больного адекватное. Ориентация во времени и пространстве правильная. Сознание ясное, сон нарушен, из-за болей в тазобедренных суставах. Отмечается эмоциональная лабильность. Память незначительно снижена. Глазные щели D = S. Зрачки средние, D = S, фотореакция сохранена, живая, содружественная. Поведение больного адекватное. Ориентация во времени и пространстве правильная. Дермагрофизм красный на верхних конечностях, белый – на нижних. Физиологические рефлексы живые. Патологических рефлексов нет. Менингеальные симптомы (симптомы Кернига, Брудзинского и ригидность затылочных мышц) отрицательные. Слух и зрение не нарушены.
Опорно-двигательный аппарат
Положение больного активное.
1. Голова при внешнем осмотре правильной формы. Визуально деформации черепа нет. Волосяной покров сохранен. Линии, проведенные через наружные углы глаз, мочки ушей и углы рта параллельны между собой и горизонтальной плоскостью. Наружный слуховой проход находится на линии, соединяющей подбородок и большой затылочный бугор.
2. Шея.Грудинно-ключично-сосцевидные мышцы выражены с обеих сторон, при повороте головы в противоположную сторону хорошо контурируют.
3. Надплечье. Трапециевидная и дельтовидная мышцы выражены с обеих сторон одинаково, безболезненные.
4. Лопаткирасположены симметрично относительно оси позвоночника. Углы лопатки плотно прижаты к задней поверхности грудной клетки, находятся на уровне между VII и VIII грудными позвонками. Длина ключицы – 14,5 см. Расстояние от угла лопатки до позвоночника – 13 см.
5. Туловище и позвоночник.
Грудная клетка нормостеническая, правильной формы, обе ее половины симметричны. Над- и подключичные ямки выражены умеренно, симметрично с обеих сторон. Эпигастральный угол – 90°. Ребра в боковых отделах имеют умеренно косое направление, межреберные промежутки сглажены. Боли при пальпации по ходу ребер нет. Грудная клетка при пальпации резистентна, безболезненна.
Позвоночник имеет 2 физиологических лордоза (шейный и поясничный) и 2 физиологических кифоза (грудной и крестцовый). Псевдосколиотическая деформация позвоночника и усиление поясничного лордоза. Тест с нагрузкой на отделы позвоночника безболезненный.
В позвоночнике: в шейном отделе сгибание головы (вперёд) возможно до угла 750, разгибание головы (назад) до 450. Поворот головы во фронтальной плоскости в обе стороны возможно до угла 600, наклон головы во фронтальной плоскости возможен до 100, с двух сторон.
Сгибание туловища (вперёд) достигает 700, разгибание (назад) 300, боковые наклоны туловища (во фронтальной плоскости) возможны до 300, в ротационной до 200
6. Тазрасположен перпендикулярно к длинной оси туловища. При пальпации область таза безболезненна, отёка, изменения кожных покровов, температурной реакции не выявлено.
7. Верхняя конечность.Ось проходит через центр головки плечевой кости, центр головчатого возвышения плеча, головки лучевой и локтевой костей.
8. Нижняя конечность. Ось проходит через верхнюю ость подвздошной кости, внутренний край коленной чашечки и большой палец стопы, имеется небольшой варусный изгиб нижних конечностей. Ось нижних конечностей смещена кнаружи.
Длина сегментов конечностей.
|
| Анатомическая | Относительная | ||
| Справа | Слева | Справа | Слева | |
| Верхняя конечность | 80 | 80 | 80 | 80 |
| Плечо | 33 | 32 | - | - |
| Предплечье | 33 | 32 | - | - |
| Нижняя конечность | 106 | 106 | 106 | 104 |
| Бедро | 50 | 45 | - | - |
| Голень | 35 | 35 | - | - |
Обхват сегментов конечностей
| Сегмент | Справа | Слева |
| Плечо | 27 | 27 |
| Предплечье | 17 | 17 |
| Бедро | 40 | 38 |
| Голень | 20 | 20 |
Объем движений, в °
| Суставы, движения | Слева | Справа | ||
| Активные | Пассивные | Активные | Пассивные | |
| Плечевой | ||||
| Аддукция | 25 | 30 | 25 | 30 |
| Абдукция | 85 | 90 | 85 | 90 |
| Флексия | 135 | 135 | 135 | 135 |
| Экстензия | 35 | 35 | 35 | 35 |
| Локтевой | ||||
| Флексия | 140 | 145 | 140 | 145 |
| Экстензия | 5 | 10 | 5 | 10 |
| Лучезапястный | ||||
| Флексия | 70 | 80 | 70 | 80 |
| Экстензия | 50 | 60 | 50 | 60 |
| Аддукция | 30 | 40 | 30 | 40 |
| Абдукция | 20 | 20 | 20 | 20 |
| Коленный | ||||
| Флексия | 120 | 125- | 120° | 125° |
| Экстензия | 0 | 5 | 0° | 5° |
| Голеностопный | ||||
| Флексия | 35 | 40 | 35° | 40° |
| Экстензия | 20 | 25 | 20° | 25° |
Сила мышечных групп
| Мышечные группы | Справа(баллов) | Слева(баллов) |
| Аддукторы плеча | 5 | 5 |
| Абдукторы плеча | 5 | 5 |
| Флексоры предплечья | 5 | 5 |
| Экстензоры предплечья | 5 | 5 |
| Флексоры кисти и пальцев | 5 | 5 |
| Экстензоры кисти и пальцев | 5 | 5 |
| Флексоры бедра | 3 | 3 |
| Екстензоры бедра | 3 | 3 |
| Аддукторы бедра | 3 | 3 |
| Абдукторы бедра | 3 | 3 |
| Флексоры голени | 4 | 4 |
| Екстензоры голени | 4 | 4 |
| Флексоры стопы | 5 | 5 |
| Екстензоры стопы | 5 | 5 |
При статическом исследовании определяется возможность больного стоять самостоятельно, непродолжительное время.
При динамическом исследовании выявлен тип «утиной походки», ноги полусогнуты в коленных и тазобедренных сутавах.
Status localis
Область тазобедренных суставов визуально без особенностей, пальпаторно болезненны. Температура над тазобедренными суставами не изменена. При динамическом осмотре: движения в тазобедренных суставах в трёх плоскостях резко ограничены из-за болезненности. Отмечаются сгибательно-приводящие контрактуры в пределах 10-15 градусов. Прогрессирует атрофия мышц бедра и ягодиц, смещение ягодичной складки. Появляется функциональное укорочение нижних конечностей. Формирование порочных установок бедра.
Движения в тазобедренном суставе:
| Справа | Слева | |
| Сгибание/разгибание | 40°/0° | 30°/0° |
| Отведение/приведение | 10°/10° | 10°/10° |
| Ротация внутрь/наружу | 5°/5° | 5°/5° |
| Справа | Слева | |
| Объем бедра | 40 см | 45 см |
| Объем голени | 30 см | 30 см |
Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 204; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!