Повреждения стопы. Клиника, диагностика, лечение.

⇐ ПредыдущаяСтр 21 из 46Следующая ⇒

Чаще всего травма происходит в зимнее время при подворачивании стопы на льду. Кроме того, повреждение связок может наступить в результате прыжка с высоты (зачастую – небольшой) или ходьбы по неровной поверхности.

Анатомия

Существует три группы связок, принимающих участие в фиксации голеностопного сустава.

По наружной поверхности сустава расположены пяточно-малоберцовая, передняя и задняя таранно-малоберцовая связки, которые проходят вдоль наружной лодыжки и удерживают таранную кость от бокового смещения.

По внутренней поверхности сустава проходит дельтовидная (внутренняя коллатеральная) связка, состоящая из глубокого и поверхностного слоев. Поверхностный слой крепится к таранной и ладьевидной костям, глубокий – к внутренней части таранной кости.

Третья группа связок, представленная межберцовым синдесмозом, задней поперечной, задними и передними межберцовыми связками, соединяет берцовые кости между собой.

Чаще всего встречается повреждение наружной группы связок (обычно страдает передняя таранно-малоберцовая связка).

Классификация повреждений связок голеностопного сустава :

Разрыв отдельных волокон. Надрыв связок голеностопного сустава.Полный разрыв связок голеностопного сустава или их отрыв от места прикрепления.

Симптомы повреждения связок голеностопного сустава

Все три вида повреждений связок голеностопного сустава сопровождаются одинаковыми клиническими признаками, однако, выраженность этих признаков напрямую зависит от тяжести повреждения.

Пациент с повреждением связок голеностопного сустава жалуется на боли при ходьбе. Визуально выявляется припухлость и кровоподтек в области повреждения. Пальпация травмированных связок болезненна. Возможен гемартроз. При растяжении связок голеностопного сустава отек локальный, пострадавший испытывает боли, но сохраняет способность ходить. При надрыве связок голеностопного сустава отек распространяется на наружную и переднюю поверхность стопы. Ходьба затруднена из-за боли. Полный разрыв связок голеностопного сустава сопровождается гемартрозом, выраженным отеком, кровоподтеками, распространяющимися на тыльную и подошвенную поверхность стопы. Ходьба резко затруднена, иногда – невозможна из-за боли. Несостоятельность связок подтверждается положительным симптомом «выдвижного ящика».

Лечение повреждения связок голеностопного сустава

Лечение первой и второй степени повреждения связок голеностопного сустава проводится амбулаторно. Пациенту с растяжением связок голеностопного сустава рекомендуют накладывать на сустав тугую восьмиобразную повязку. В первые двое суток с момента травмы к месту повреждения прикладывают холод, а затем – тепло. Со 2-3 дня назначают физиолечение (массаж, аппликации озокерита и парафина, переменное магнитное поле). Больному разрешают ходить.

Тугая повязка будет максимально эффективной только, если соблюдать технику ее наложения.

При надрывах связок голеностопного сустава на голень больного накладывают гипсовую лонгету сроком на 10 дней. Физиолечение назначают со 2-3 дня с момента травмы. На время лечения гипс снимают. Трудоспособность восстанавливается примерно через 3 недели.

Больных с полным разрывом при выраженном болевом синдроме вводят 1-2% новокаин в область повреждения. При гемартрозе выполняют пункцию для удаления крови и введения в сустав 10-15 мл новокаина. На ногу накладывают гипсовую лонгету сроком на 2-3 недели. Назначают УВЧ на область травмы.

Торакоабдоминальные ранения. Клиника, диагностика, лечение на этапах медицинской эвакуации.

Торакоабдоминальные ранения относятся к числу наиболее тяжелых повреждений как мирного, так и военного времени и до настоящего времени составляют одну из трудных проблем неотложной хирургии. Ряд важнейших положений, от диагностики и применения комплекса интенсивной терапии до особенностей хирургической тактики и профилактики осложнений, продолжают вызывать споры, а нередко решаются лишь умозрительно, без достаточного собственного опыта и учета современных достижений торакальной и абдоминальной хирургии. Как добиться точной диагностики, в короткий срок определить степень повреждения обеих полостей и диафрагмы, наметить верную последовательность лечебных мер, обратив особое внимание на ведущие признаки,—эти и другие вопросы, требующие неотложного решения, все еще вызывают серьезные затруднения в деятельности практического врача.

К торакоабдоминальным ранениям относятся повреждения, сопровождающиеся одновременным нарушением целости грудной и брюшной полостей и диафрагмы. Частота их во время Великой Отечественной войны 1941-1945гг. составила 10%по отношению к ранениям груди и живота [Созон-Ярошевич А.Ю., 1945].По опыту войн в Корее, Вьетнаме и на Ближнем Востоке, обобщенному Е.Rockey(1952),A.Velle(1954),Z.Pattersonetal (1968),R.Virgilio (1970),A.Zakharia (1985),подобный вид ранений встречался значительно чаще - в 25-30%случаев.

Под нашим наблюдением находились 217пострадавших с огнестрельными торакоабдоминальными ранениями. Пулевые повреждения отмечены чаще, чем осколочные (соответственно 58%и 42%).Слепые ранения (63,7%)почти в два раза преобладали над сквозными (36,3%).

К настоящему времени в отечественной литературе насчитывается более десяти различных классификаций торако-абдоминальных ранений [Вицин Б. А. и др., 1967;Мамедов 3.М. и др., 1969;Арапов Д. А. и др., 1970;Покровский Г. А. и др., 1972;Постолов М. П. и др., 1977;Вагнер Е. А., 1980;Абакумов М. М. и др., 1985;Шапот Ю. Б. и др., 1990].В большинстве своем эти схемы рассчитано на пострадавших с проникающими ножевыми ранениями или закрытыми повреждениями и в меньшей степени применимы для огнестрельной травмы. Многолетний клинический опыт свидетельствует, что в случаях огнестрельных торакоабдо-минальных ранений наиболее целесообразно использовать удачную классификацию А. Ю. Созон-Ярошевича (1949), разработанную на основе опыта Великой Отечественной войны 1941—1945гг. В ней различают:

— по характеру ранения: слепые, сквозные, касательные;

— по стороне повреждения: правосторонние, левосторонние, двусторонние;

— по расположению раневого канала: фронтальные, па-расагиттальные, косые, продольные;

— по числу вскрытий полостей: торакоабдоминальные, торакоабдоминоспинальные, абдоминоторакальные;

— по характеру повреждения органов каждой полости: А. Грудная полость

— без повреждения костей грудной стенки,

— с повреждением скелета грудной стенки,

— с повреждением легкого,

— с повреждением перикарда и сердечной мышцы. Б. Брюшная полость

— без повреждения органов,

— с повреждением только паренхиматозных органов,

— с повреждением только полых органов,

— с повреждением полых и паренхиматозных органов. В. Ретроперитонеальное пространство—с повреждением почки,—с повреждением надпочечников. Г. Позвоночник—без повреждения позвонков,—с повреждением позвонков,

— с повреждением спинного мозга.

Эту достаточно подробную схему с некоторыми дополнениями мы и положили в основу анализа нашего клинического материала.

Патологическая анатомия.О преимущественной локализации торакоабдоминальных ранений существуют разноречивые мнения. В большинстве считают, что правосторонние повреждения несколько преобладают над левосторонними [Круковский Б.В., 1949;Созон-Ярошевич А.Ю., 1949;Егорова Е.С., 1952].По данным Апетова С.А. (1952)частота правосторонних ранений достигает только 38,5%.Нередки и фронтальные огнестрельные повреждения с поражением обеих плевральных и брюшной полостей (11-12%).Летальность в таких случаях достигает 80-90%[Шапошников Ю.Г., 1984;Михопулос Т.А., 1986].

В наших наблюдениях правосторонняя (48%)и левосторонняя (52%)локализации повреждений выявлены примерно с одинаковой частотой.

Входные раневые отверстия при огнестрельных торакоабдоминальных повреждениях чаще располагались у наших пациентов на передней или боковой поверхности грудной стенки между VIи Х ребрами (66,5%),хотя у меньшего числа из них (13,5%)находились и во II—IIIмежреберьях. Примерно у 20%пострадавших раны определялись на задней поверхности груди, в поясничной области или располагались в верхнем отделе передней брюшной стенки. В большинстве случаев (73%)они имели диаметр 1,5-3,5см, реже большие размеры.

Повреждения органов груди. По данным Созон-Ярошевича А.Ю. (1949),основанном на опыте Великой Отечественной войны, чаще всего (65-70%пострадавших) при торакоабдоминальных ранениях повреждалось легкое. У наших пострадавших ранения легкого выявлены в 87% случаев. Особенно характерны дырчатые или краевые раны нижних долей (базальной пирамиды) с субсерозной гематомой или без нее. Однако возможны и более серьезные повреждения, в том числе с обширным ушибом легкого. Повреждения сердца, крупных сосудов, пищевода и других образований встречались значительно реже. Нередко пострадавшие с такими повреждениями в силу тяжести ранения погибали сразу на месте происшествия или вскоре после травмы до поступления в лечебное учреждение.

Следует иметь в виду, что приблизительно у 20-25%пациентов с торакоабдоминальньдми ранениями легкое не повреждено. Так бывает, когда ранящий снаряд проходит через плевральный синус, не задевая легкое. Точное распознавание характера повреждения в таких случаях может быть затруднено.

Проникающие торакоабдоминальные ранения в 46,1% случаев сопровождались повреждением скелета грудной стенки. Так, переломы ребер были отмечены у 28,5%раненых, в том числе множественные—у 12%.Нарушения целостности лопатки зафиксированы у 4,5%пациентов, грудины— у 3,6%и ключицы —у 3,6%.

Повреждения ребер, лопатки или грудины, особенно оскольчатые и находящиеся в области входного отверстия, заметно утяжеляют ранение. Костные отломки, становясь вторичными снарядами, проникают в плевральную полость и приводят к образованию рваных ран легкого. Выходное отверстие при этом иногда оказывается меньше входного. Вглубь раны, особенно при осколочных ранениях в зимнее время, могут внедряться обрывки одежды и другие инородные тела.

Повреждения диафрагмы и смещения органов живота. Характерной особенностью торакоабдоминальных ранений является повреждение диафрагмы. Во время операции встречаются единичные или реже множественные раневые отверстия в ней, то небольшие (1-3см) щелевидной или овальной формы, то значительные с разорванными краями (до 13-15см и более). В большинстве травматические дефекты в грудно-брюшной преграде располагаются в ее мышечной части (в боковых и передних отделах), реже -в сухожильной.

Выпадение брюшных органов в грудную полость через рану диафрагмы, обычно значительную, встречается почти исключительно при левосторонних ранениях и лишь изредка при правосторонних. Подобные состояния при торакоабдоминальных повреждениях отмечались в годы Великой Отечественной войны у 13,4%раненых [Созон-Ярошевич А.Ю.,1949].В наших наблюдениях выпадение внутренних органов живота выявлено у 8,7%пострадавших.

Чаще всего в плевральную полость перемещаются сальник и поперечно-ободочная кишка, реже здесь можно обнаружить желудок, селезенку, тонкую кишку. У некоторых пострадавших с открытым пневмотораксом подвижные внутри-брюшные органы пролабируют через рану груди наружу, Уже в момент осмотра такого пациента очевидно наличие торакоабдоминального ранения.

В ряде случаев органы живота проникают в плевральную полость через сравнительно небольшое отверстие в диафрагме. Иногда это сопровождается их ущемлением сразу же или в более поздние сроки.

Повреждения органов живота. Очень редко ранящий снаряд, пробивая диафрагму, не вызывает повреждений внутренних органов (по опыту Великой Отечественной войны 0,3%пострадавших). У подавляющего числа пациентов оказываются поврежденными полые и паренхиматозные органы с массивным кровотечением и развитием перитонита. При этом следует учитывать и некоторые особенности, связанные с локализацией входного и выходного отверстий.

Левосторонние ранения чаще других сопровождаются повреждением селезенки, толстой кишки, желудка и почки. Реже отмечаются раны тонкой кишки, левой доли печени и поджелудочной железы. В связи с одновременным повреждением 3—5органов брюшной полости левосторонние ранения оказываются более опасными, чем правосторонние, и нередко заканчиваются смертельным исходом.

В случаях правосторонних ранений у 90-95%пострадавших оказывается поврежденной печень, в том числе у 50-55%из них отмечается изолированная травма наименее доступной для хирурга из брюшной полости диафрагмальной ее поверхности со слепым раневым каналом, проходящим на разную глубину. Несколько реже можно видеть сквозные раны печени или отрыв ее переднего края, которые, как правило, сопровождаются травмой толстой или тонкой кишки, желудка и нередко почки.

Общие патофизиологические сдвиги. Врезультате огнестрельных торакоабдоминальных повреждений в организме развивается ряд функциональных сдвигов, степень которых зависит, главным образом, от объема и характера ранений органов груди и живота. Преобладание тех или иных повреждений нередко и определяет пусковые механизмы возникающих патологических расстройств.

У значительной части пострадавших вскоре после ранения развивается шок. Как показывает практика, основными этиологическими факторами травматического шока при торакоабдоминальных травмах являются кровопотеря, острая дыхательная недостаточность, отравление организма токсическими продуктами разрушенных тканей и токсинами микробного происхождения (токсемия), нервно-болевая импуль-сация из зоны повреждений и нарушение функций жизненно важных органов [Беркутов А. Н. и др., 1985].Значимость каждого из перечисленных факторов у различных групп раненых зависит как от характера повреждений, так и от сроков, прошедших после ранения.

Среди вышеперечисленных факторов в первые часы после ранения доминирующее значение в развитии шока сохраняет кровопотеря. Объем ее у 18,9%наших пострадавших составлял 500-1000мл, у 52,6% — 1000-1500мл, у 23,0% — 1500-2000мл и у 5,5%превышал 2500мл.

Характер функциональных расстройств всегда зависит как от степени и длительности периода гиповолемии, так и от исходного состояния и особенностей организма.

Быстрое уменьшение объема и ухудшение агрегатного состояния циркулирующей крови с изменением ее кислородной емкости создают условия для выраженных нарушений циркуляторного гомеостаза и гемодинамики. Возникает стойкий артериолоспазм с шунтированием крови через артериовенозные анастомозы. Нарастает метаболический ацидоз, тем более выраженный, чем тяжелее и длительнее кровопотеря. Острая прогрессирующая гиповолемия приводит к несоответствию объема циркулирующей крови емкости сосудистого ложа. Вследствие этого уменьшается венозный возврат крови к сердцу со снижением его ударного и минутного объемов, выделительной функции почек, возникают нарушения центральной регуляции.

Острая дыхательная недостаточность обычно вызывается комбинацией факторов, ведущих к нарушению вентиляции, перфузии и диффузии в легких. Основными причинами ее развития являются: ухудшение условий проходимости дыхательных путей из-за скопления в них фибрина, крови, избыточного секрета слизистых желез бронхов и спазма бронхиальной мускулатуры (бронхиолоспазм); нарушение биомеханики дыхания вследствие повреждения грудной стенки, легких и сдавления их кровью и воздухом при гемопневмотораксе; изменение условий гемодинамики в малом круге кровообращения; снижение образования сурфактанта с усилением наклонности к ателектазированию; острые нарушения микроциркуляции и реологических свойств крови, ведущие к ишемии альвеолярной ткани, увеличению проницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны, отеку интерстициальной ткани легких и изменению соотношения между вентиляцией и кровотоком; шунтирование венозной крови; иммунные и воспалительные изменения в легочной ткани; уменьшение кислородной емкости крови вследствие кровопотери.

Выраженность этих факторов у разных групп пострадавших зависит от характера внутригрудных повреждений и исходного состояния раненого. При сочетании нескольких причин может развиться тяжелая острая дыхательная недостаточность, которую нередко именуют как «шоковое легкое» или синдром острых дыхательных расстройств у взрослых.

Важное место в механизме дыхательных расстройств занимает травма диафрагмы. Специально проведенные исследования Н. В. Антелава (1952)показали, что диафрагма является не столько простой механической преградой между грудной и брюшной полостями, сколько сложным органом, играющим немалую роль в жизнедеятельности организма. Своими постоянными ритмичными движениями она принимает участие в координированной деятельности дыхательного аппарата, способствуя расправлению легких, поддержанию достаточной легочной вентиляции и легочного кровообращения. Немаловажное значение имеет диафрагма в регуляции внутрибрюшного давления, процессов крово- и лимфообращения, в обеспечении нормальной функции и тонуса органов брюшной полости.

Повреждение диафрагмы сопровождается ограничением ее активности, приводит к значительному снижению газообмена, ухудшению оттока лимфы из легких, плевральной и брюшной полостей, нарушению притока венозной крови по нижней полой вене к сердцу; изменяется и нормальное физиологическое равновесие в состоянии органов груди и живота.

Токсемия также играет немаловажную роль в развитии шока при торакоабдоминальных ранениях. Она обусловлена прежде всего быстро нарастающим эффектом эндогенной интоксикации при раневом перитоните вследствие повреждений внутренних органов. Степень токсемии зависит от интенсивности поступления в кровоток бактериальных эндотоксинов; выброса биологически активных веществ в концентрациях, значительно превышающих физиологические нормы; образования среднемолекулярных токсинов; энтерогенной токсемии на фоне пареза кишечника.

Боль и избыточная нервно-болевая импульсация из зоны повреждения способствует дополнительным расстройствам в работе регуляторных механизмов, повышая, в частности, потребность организма в кислороде, и усугубляет тяжесть течения шока.

Характер возникающих расстройств также нередко определяется и травмой органов, выполняющих жизненно важные функции организма, например, ушибами сердца и легкого и др.

Таким образом, при торакоабдоминальных ранениях происходит не простое суммирование патологических изменений, -а возникает качественно новое состояние организма со сложной перестройкой функций многих органов и систем. Вместе с тем превалируют нарушения, связанные с повреждениями то живота, то груди —в зависимости от характера и тяжести повреждения внутренних органов, а также от размера раневого дефекта в диафрагме. Этим и объясняются индивидуальные особенности течения торакоабдоминальных ранений. Вместе с тем не следует забывать, что основные трудности в диагностике и лечении связаны во многих случаях с повреждением органов брюшной полости.

Клиника и диагностика.Клиническая картина торакоабдоминальных ранений сложна и многообразна. Она определяется .механизмом возникающих расстройств в каждом конкретном случае. В значительной степени затруднена и диагностика данного вида повреждений. Большинство пострадавших (около 70%)поступают в лечебные учреждения в тяжелом или крайне тяжелом состоянии с признаками продолжающегося внутреннего кровотечения. Контакт с подобными пациентами затруднен, а детальное обследование, как правило, невыполнимо. Не случайно, как указывают Арапов Д.А. и Хорошко Н.В. (1970),Вагнер Е.А. и др.(1981)и другие авторы, частота диагностических ошибок в различных стационарах, в том числе в специализированных отделениях, колеблется от 27до 70%.

На основании внимательного изучения симптоматики удается выделить три основные группы пациентов, нуждающихся в различных способах хирургического лечения и реаниматологического пособия:

-пострадавшие с преобладанием симптомов повреждений органов брюшной полости;

- пострадавшие с преобладанием симптомов повреждений органов груди;

- пострадавшие с выраженными симптомами повреждений органов обеих полостей.

Выделение этих групп в предоперационном периоде при использовании различных диагностических приемов приобретает первостепенное значение, поскольку определяет хирургическую лечебную тактику.

Пострадавшие с преобладанием симптомов повреждений органов животасоставляют около 40%.В клинической картине на первый план выступают признаки ранений паренхиматозных и полых внутрибрюшных органов, кровопотери и шока.

Раненые обычно заторможены, испытывают боль в животе, жажду, общую слабость. Артериальное давление оказывается сниженным. Пульс малый и частый (110-120уд/мин), что, как правило, связано с большой кровопотерей.

При пальпации живота отмечаются резкая болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина—Блюмберга. Нередко перкуторно можно определить исчезновение печеночной тупости и притупление в проекции боковых каналов брюшной полости. Перистальтические шумы резко ослаблены или совсем не выслушиваются. Важным диагностическим признаком, свидетельствующим о сочетанном повреждении органов брюшной полости и почек, служит выявленная при катетеризации мочевого пузыря гематурия.

Прогрессивное ухудшение общего состояния в ближайшее время после травмы (бледные и влажные кожные покровы неустойчивая гемодинамика, резкая тахикардия и т. д.) всегда указывает на продолжающееся внутрибрюшное кровотечение.

При физикальном исследовании груди в этих случаях, как правило, не обнаруживается заметных патологических изменений. Минимальный гемо- и пневмоторакс почти никогда не сопровождается расстройствами дыхания, и только аускультативно можно определить небольшое ослабление дыхательных шумов на стороне повреждения. Неудивительно, что пострадавшие этой группы до операции часто трактуются как получившие чисто абдоминальное повреждение, и 'только локализация входного отверстия между VIи Х ребрами дает основание подозревать возможность проникновения ранящего снаряда в плевральную полость. Учет этого обстоятельства, а также данных обязательного в таких случаях рентгенологического исследования, как правило, помогают установлению окончательного диагноза. В некоторых случаях для уточнения характера ранения полезна и плевральная пункция, позволяющая получить воздух и жидкую несвертывающуюся кровь, тогда как ни физикально, ни рентгенологически гемо- и пневмоторакс не определяются.

Находки во время операции подтверждают, что характерным для этой группы пострадавших является повреждение груди в области реберно-диафрагмального синуса плевры, нередко с небольшими краевыми ранами базальных сегментов легкого. Практически мы никогда не обнаруживали перемещения внутрибрюшных органов в брюшную полость, что связано с наличием небольших дефектов в диафрагме(2-3см).

Пострадавшие с преобладанием симптомов повреждения органов грудисоставляют 10—12%от всех поступивших с торакоабдоминальной травмой. В этих случаях всегда превалируют признаки дыхательных и сердечно-сосудистых расстройств, что связано в основном со значительным повреждением легочной ткани и внутриплевральным кровотечением.

Пострадавшие предъявляют жалобы на боль в груди, одышку, кашель, резкую слабость. Нередко имеется кратковременное или длительное кровохаркание.

Перкуторно в плевральной полости определяются газ и жидкость с горизонтальным уровнем, а при аускультации на стороне ранения всегда ослаблены или отсутствуют дыхательные шумы. Вместе с рентгенологическими данными, подтверждающими наличие выраженного гемо- и пневмоторакса, клинические признаки, особенно при открытом или клапанном пневмотораксе, без сомнения, свидетельствуют о внутригрудных повреждениях.

Симптоматика со стороны живота у этой группы раненых стертая. В подавляющем большинстве случаев, несмотря на проникающее в брюшную полость ранение, при пальпации отсутствуют напряжение мышц передней брюшной стенки и симптом Щеткина—Блюмберга. У всех пострадавших обычно выслушивается перистальтика кишечника и отходят газы. Лишь при глубокой пальпации можно определить нерезко выраженную болезненность, что должно привлекать внимание хирурга, так как говорит о «заинтересованности» органов живота. Большинство ранений этой группы имеют значительную травму легочной ткани, которая нередко сопровождается продолжающимся внутриплевральным кровотечением.

Оценивая клинические особенности этой группы пострадавших в целом, необходимо отметить, что простота диагностики в силу преобладания дыхательных расстройств является кажущейся. Отсутствие или стертость признаков повреждения органов живота нередко приводит к неоправданным решениям. Усилия сосредоточиваются на ликвидации только повреждений груди, для чего иногда ошибочно выполняется торакотомия. Вместе с тем драгоценное время для неотложной лапаротомии оказывается упущенным. Именно у этих пострадавших отмечается наибольшее число диагностических ошибок. Весьма полезными в подобных ситуациях могут быть лапароцентез и лапароскопия, позволяющие своевременно установить повреждения внутрибрюшных органов [Закурдаев В.Е., 1972;Шапот Ю.Б. и др., 1990].Торакальные расстройства между тем можно хотя и временно, но вполне удовлетворительно устранить или уменьшить хорошим дренированием плевральной полости и т. п. В ряде случаев этого может быть достаточно для полной ликвидации дыхательных расстройств. Отсрочка же с вмешательством на органах живота может оказаться непоправимой из-за развития раневого перитонита.

Пострадавшие с выраженными симптомами повреждений органов грудной и брюшной полостейсоставляют наиболее многочисленную группу (в наших наблюдениях 48%).

Пациенты поступают обычно в тяжелом или крайне тяжелом состоянии. Выражены дыхательные и сердечно-сосудистые расстройства на фоне отчетливых признаков перитонита, массивной кровопотери и шока.

В целом клинические проявления, особенно при перемещении органов брюшной полости в плевральную, довольно определенны, и потому диагностика, как правило, не вызывает особых трудностей. Однако следует учитывать, что характер травмы различных органов обеих полостей у таких пациентов все же неодинаков. Поэтому также возможны ошибки в выборе правильной тактики.

Предоперационная подготовка.Все пострадавшие с торакоабдоминальными повреждениями нуждаются в срочном оперативном вмешательстве с целью остановки кровотечения, ушивания ран полых, паренхиматозных органов и диафрагмы. Тяжесть состояния нередко не позволяет сразу же приступать к операции в связи с выраженной гиповолемией, сердечно-сосудистыми и дыхательными расстройствами. Успех лечения подобных раненых зависит не только от хорошо проведенной анестезии и радикальности самой операции, но во многом определяется правильной оценкой общего состояния пострадавшего и обязательной кратковременной интенсивной терапией, направленной на устранение нарушений жизненно важных функций. Она должна начинаться возможно раньше —желательно уже на месте происшествия, во время транспортировки, в ходе диагностического периода — и продолжается в стационаре. Интенсивная терапия в целом должна включать:

— обезболивание и герметизацию ран груди; —дренирование плевральной полости;—ликвидацию или уменьшение дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности;—возмещение кровопотери;

— устранение расстройств водно-электролитного баланса и КОС.

Несмотря на сохранение этой принципиальной схемы интенсивной терапии, которая может продолжаться 1-1,5часа, лечебная тактика в каждом конкретном случае определяется причиной возникновения расстройств и имеет свои отличительные особенности в каждой из групп пострадавших. Общими являются обязательное эффективное обезболивание и непременное предварительное дренирование полости плевры, даже если имеется только небольшой гемопневмоторакс. Введение в плевральную полость дренажной трубки с широким просветом (14—15мм) способствует быстрому расправлению легкого и позволяет следить за продолжающимся кровотечением. Кроме того, дренаж предотвращает образование клапанного пневмоторакса при искусственной вентиляции пораженного легкого.

У пострадавших с преобладанием симптомов повреждения органов брюшной полости превалируют признаки внутреннего кровотечения и перитонита. Дыхательные расстройства почти всегда бывают минимальными. Поэтому предоперационная подготовка и дальнейшее лечение в процессе анестезии и операции должны включать прежде всего улучшение показателей гемодинамики, возмещение кровопотери и коррекцию ацидоза и расстройств водно-электролитного баланса, которые прогрессируют по мере увеличения времени, прошедшего после ранения.

Важнейшее место в ходе интенсивной терапии у пациентов данной группы занимает внутривенное введение достаточного количества плазмозамещающих жидкостей (2— 2,5л) в виде растворов Рингера—Локка, 5—10%раствора глюкозы с добавлением калия и инсулина (1ед на 3—4г глюкозы), полиглюкина, гемодеза, плазмы. Совершенно очевидна необходимость гемотрансфузии, объем которой зависит от величины кровопотери.

С целью усиления ослабленной деятельности миокарда назначают сердечные гликозиды (строфантин, коргликон). При отсутствии ощутимого эффекта от их применения используют стероидные гормоны (преднизолон, гидрокортизой). В экстренных ситуациях, особенно на фоне разлитого перитонита, когда точный анализ показателей КОС невозможен для коррекции нарастающего метаболического ацидоза целесообразно введение 150—200мл 5%раствора гидрокарбоната натрия.

Перед операцией всегда проводят декомпрессию желудка с помощью назогастрального зонда.

Клинический опыт показывает, что, помимо дренирования полости плевры, у этой категории раненых, как правило не возникает необходимости в специальной торакальной реанимации.

В группе пострадавших с преобладанием симптомов повреждения органов груди на фоне выраженной дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности комплекс интенсивных лечебных мер имеет свои особенности. Весьма ответственной задачей является обеспечение свободной проходимости трахеобронхиального дерева. Тщательное удаление из трахеи и бронхов даже небольших сгустков крови, фибрина и быстро накапливающегося в условиях гипоксии и гиперкапнии избыточного секрета слизистых оболочек дыхательных путей способствует стабилизации общего состояния. Положительное действие оказывают и ингаляции увлажненного кислорода, заметно улучшающие насыщение крови кислородом.

Полноценное дренирование полости плевры у подобных пациентов имеет первостепенное значение и поэтому должно быть выполнено в порядке неотложной помощи в предельно короткие сроки после поступления раненого в стационар.

Особое значение в ходе предоперационной подготовки следует уделять эффективному обезболиванию переломов ребер, грудины, лопатки и ключицы. Включение в лечебный комплекс помимо традиционных медикаментозных средств (анальгин, баралгин, промедол, омнопон) тримекаиновых блокад способствует быстрому снижению интенсивности болей.

По показаниям назначают сердечные гликозиды, стероидные гормоны, бронхолитики, антигистаминные препараты.

Неотъемлемым элементом предоперационной подготовки этой группы раненых также является инфузионно-трансфу-зионная терапия, включающая реинфузию аутокрови из полости плевры.

У пострадавших с выраженными симптомами повреждения органов груди и живота лечебные мероприятия должны основываться на принципах, используемых в обеих предыдущих группах.

Билет 14

1. Переломы костей таза. Классификация, диагностика, лечение, осложнения.

Переломы костей таза составляют 5–6% переломов костей опорно-двигательного аппарата, самой частой причиной которых являются автодорожные аварии. Переломы костей таза относятся к тяжелым повреждениям и возникают при сдавлении таза в сагиттальном или фронтальном направлении во время автоаварий или при падении с высоты.

Чаще ломаются наиболее тонкие кости таза – лобковые и седалищные.

При более значительных травмах разрываются лонное или крестцово-подвздошные сочленения. Тяжелая кровопотеря и сопутствующие повреждения, особенно мочевых путей и половых органов, требуют неотложной помощи.

Клиника. При переломах со значительным смещением отмечается изменение конфигурации таза.

При двойных переломах тазового кольца можно обнаружить типичное положение «лягушки». На месте перелома возникает распространенное кровоизлияние. При пальпации определяется линия перелома в местах, где можно пальпировать кость. Выявляются крепитация и патологическая подвижность свободных фрагментов.

Повреждение глубоко расположенных образований таза определяется специальными приемами, такими как:

1) выявление болезненности при поперечном сдавлении таза;

2) симптом эксцентрического сдавления таза (производится захватыванием руками гребней подвздошных костей вблизи передневерхних остей). Руки производят при этом попытку развернуть таз, оттягивая передние части гребней от средней линии тела;

3) вертикальное давление в направлении от бугра седалищной кости к гребню подвздошной дает дополнительные данные о локализации глубоко расположенного перелома костей таза;

4) исследование костей таза через прямую кишку чрезвычайно ценно, особенно в случаях перелома дна вертлужной впадины с центральным вывихом бедра и поперечного перелома крестца и копчика.

Для определения величины смещений крыльев таза (при вертикально нестабильных переломах) осуществляется измерение расстояний от конца мечевидного отростка грудины до передних верхних остей подвздошных костей спереди или от остистого отростка одного из позвонков до задних верхних остей сзади.

Для уточнения локализации и характера травмы в области таза применяются рентгенография в стандартных проекциях и специальные приемы для более тонкой диагностики: компьютерная томография и магнитно-резонансная томография.

Лечение зависит от характера перелома. При переломах без смещения можно ограничиться постельным режимом. В остальных случаях прибегают к закрытой репозиции отломков с наружным остеосинтезом или открытой репозиции с погружным остеосинтезом.

Классификация, клиника и лечение переломов таза

Все переломы костей таза делятся на четыре группы.

Iгруппа. Изолированныепереломыкостейтаза, неучаствующихвобразованиитазовогокольца.

1. Отрывы передней верхней и нижней остей подвздошной кости возникают при непосредственном ударе и при резком сокращении m. sartorius m. tensor fascia lata. Отломки смещаются вниз.

Клиника: локальная болезненность и припухлость, симптом «заднего хода».

Лечение: постельный режим в течение 2–3 недель.

2. Переломы крыла и гребня подвздошной кости возникают при падении с высоты или при автокатастрофах.

Клиника: переломы сопровождаются болью и образованием гематомы.

Лечение: манжетное вытяжение за голень на шине Белера в течение 4 недель.

3. Перелом одной из ветвей лобковой и седалищной костей.

Клиника: локальная болезненность и припухлость, симптом «прилипшей пятки».

Лечение: постельный режим в течение 4–6 недель.

4. Перелом крестца ниже крестцово-подвздошного сочленения.

Клиника: локальная болезненность и подкожная гематома.

Лечение: постельный режим до 6 недель.

5. Перелом копчика.

Клиника: локальная болезненность, усиливающаяся при изменении положения. На рентгенограммах – смещение копчика.

Лечение: свежие переломы репонируются под местной анестезией, застарелые лечатся пресакральными новокаино-спиртовыми блокадами или оперативно.

IIгруппа. Переломыкостейтазовогокольцабезнарушениянепрерывностиего.

1. Односторонний или двусторонний перелом одной и той же ветви лобковой или седалищной кости.

Клиника. Этот перелом характеризуется локальной болью, усиливающейся при повороте на бок, положительным симптомом «прилипшей пятки».

Лечение: постельный режим в положении «лягушки» в течение 3–4 недель.

2. Переломы лобковой ветви с одной стороны и седалищной – с другой. При этом виде перелома целостность тазового кольца не нарушается, клиника и лечение аналогичны таковым при предыдущем виде перелома.

IIIгруппа. Переломыкостейтазовогокольцаснарушениемнепрерывностиегоиразрывысочленений

1) Переднего отдела:

а) односторонний и двусторонний переломы обеих ветвей лобковой кости;

б) односторонний и двусторонний переломы лобковой и седалищной костей (по типу «бабочки»);

в) разрыв симфиза.

Клиника. Эти виды переломов переднего тазового полукольца характеризуются болью в области симфиза и промежности, вынужденным положением – положением «лягушки» (симптом Волковича) и положительным симптомом «прилипшей пятки». Сдавление таза усиливает болезненность в местах перелома.

Лечение: при переломах без смещения отломков больной укладывается на щит в положение «лягушки» на 5–6 недель. Проводятся ЛФК, физиотерапия.

При переломах по типу «бабочки» со смещением отломков описанное лечение дополняют скелетным или клеевым вытяжением за ноги.

Срок постельного режима составляет 8-12 недель. При разрыве симфиза лечение проводят на гамаке в течение 2–3 месяцев.

2) Заднего отдела:

а) продольный перелом подвздошной кости;

б) разрыв крестцово-подвздошного сочленения.

Клиника. Такие переломы встречаются редко. Отмечается локальная болезненность при пальпации.

Лечение – в гамаке на щите в течение 2–3 месяцев.

3) Комбинированные переломы переднего и заднего отделов:

а) односторонний и двусторонний вертикальные переломы (переломы типа Мальгеня);

б) диагональный перелом;

в) множественные переломы.

Клиника. Как правило, при таких переломах у больных развиваются травматический шок, локальная болезненность при пальпации, ограничение активных движений нижних конечностей. При одностороннем вертикальном переломе половина таза смещается вверх.

При двустороннем вертикальном переломе возникает обширная забрюшинная гематома и нередко – повреждение полых органов.

Лечение: проводятся противошоковые мероприятия, в том числе внутритазовая блокада по Л. Г. Школьникову и В. П. Селиванову 0,25 %-ным раствором новокаина в количестве 300 мл с каждой стороны, скелетное вытяжение за нижние конечности в положении сгибания и отведения в течение 8-10 недель. Ходьба разрешается через 3 месяца.

IVгруппа. Переломывертлужнойвпадины.

1. Отрывы заднего края вертлужной впадины.

2. Переломы дна вертлужной впадины.

Клиника. При переломах вертлужной впадины без смещения отломков активные движения в тазобедренных суставах ограничены из-за болей.

Лечение: постоянное скелетное вытяжение за мыщелки бедра на шине с небольшим грузом (3–4 кг).

При переломах заднего края вертлужной впадины со смещением возникает задний верхний вывих бедра. Лечение: обезболивание путем внутрисуставного введения 20 мл 2%-ного раствора новокаина, вправление на скелетном вытяжении или во время операции, направленной на открытую репозицию и фиксацию фрагмента вертлужной впадины.

При центральном вывихе бедра производятся репозиция отломков и вправление вывиха путем скелетного вытяжения за мыщелки бедра и за большой вертел с грузом по 8-10 кг в течение 3 месяцев. Ходьба разрешается через 3,5 месяца на костылях.

Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 463; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 16 17 18 19 202122 23 24 25 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!