Рентгенологическое исследование правой голени в прямой и боковой проекции от 9.02.13 №1988
Прямая боковая
Заключение: На рентгенограмме костей правой голени № 1988 от 9.02.13 состояние после накостного остеосинтеза правой большеберцовой кости пластиной с семью винтами. Состояние отломков удовлетворительное.
Послеоперационный диагноз: Закрытый неосложнённый косой перелом правой большеберцовой кости в нижней трети со смещением отломков
Назначения:
Диета Б.
Режим палатный.
Sol. Ketoralaci 2,0 – 3% внутримышечно 2 раза в день.
Sol. Cefatoximi 2,0 внутривенно капельно 3 раза в день.
Sol. Promedoli 2% 1,0 в 2200, 700, 1500
Sol. Analgini 50% 2,0 + Sol. Dimedroli 1% 1,0 в/м 3 раза в сутки
На мой взгляд, лечебная тактика выбранная лечащим врачом является правильной, потому что более надёжным методом лечения косого перелома большеберцовой кости и профилактики смещения отломков является оперативный способ лечения. Комплекс лечебных мероприятий проводимых на каждом этапе лечения является обоснованным. В послеоперационном периоде было назначена адекватная терапия для профилактики послеоперационных ослажнений.
Дневники наблюдений
| Дата | Оценка общего состояния и данные наблюдения | Назначения |
| 11.02.2013г. t° 36,6 °С пульс 78 уд/мин ЧД – 17/мин АД 130/90 мм.рт.ст | Состояние удовлетворительное. Жалобы на ноющую боль в правой голени. Объективно: сознание ясное, положение больного активное, положение правой нижней конечности пассивное. Кожные покровы чистые бледно-розового цвета, видимые слизистые без особенностей. При аускультации дыхание везикулярное проводится по всем полям. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез без особенностей. St. localis: Поврежденная конечность находится в гипсовой шине от середины правого бедра до кончиков пальцев стопы. Гипсовая шина не сдавливает конечность. Кожные покровы в области правой голени желтоватого цвета (призник цветения гематомы), незначительно отёчны, тёплые на ощупь. На передней поверхности правой голени послеоперационный рубец длинной около 15 см. Наложены швы. Асептическая повязка лежит плотно, чистая, сухая. Пальцы стопы тёплые, движения и чувствительность в них сохранены. | Диета Б. Режим палатный. Sol. Ketoralaci 2,0 – 3% внутримышечно 2 раза в день. Sol. Cefatoximi 2,0 внутривенно капельно 3 раза в день. Sol. Promedoli 2% 1,0 в 2200, 700, 1500 Sol. Analgini 50% 2,0 + Sol. Dimedroli 1% 1,0 в/м 3 раза в сутки |
| 13.02.2013г. t ° - 36,7°С ЧД – 18/ мин Пульс – 78 уд/мин АД 130/90 мм.рт.ст | Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Объективно: сознание ясное, положение больного активное. Кожные покровы чистые бледно-розового цвета, видимые слизистые без особенностей. При аускультации дыхание везикулярное, проводится по всем полям. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез без особенностей. St. localis: Поврежденная конечность находится в гипсовой шине от середины правого бедра до кончиков пальцев стопы. Гипсовая шина не сдавливает конечность. Асептическая повязка лежит плотно, чистая, сухая. Пальцы стопы тёплые, движения и чувствительность в них сохранены. Назначения выполняются | Диета Б. Режим палатный. Sol. Ketoralaci 2,0 – 3% внутримышечно 2 раза в день. Sol. Cefatoximi 2,0 внутривенно капельно 3 раза в день. Sol. Analgini 50% 2,0 + Sol. Dimedroli 1% 1,0 в/м 3 раза в сутки От введения Sol. Promedoli пациентка отказалась. |
Эпикриз
|
|
|
|
|
|
ХХХ, 1965 года рождения, поступила в отделение травматологии ВОКБ№1 6.02.2013 года с жалобами на острую боль в правой голени, возникающую при незначительных движениях конечностью, не иррадиирующую, отёк правой голени, невозможность самостоятельного передвижения.
В анамнезе травма в быту 5.02.2013 года около 1300, когда пациентка находилась в городе Смоленске. Падение и удар правой голенью о бордюр.
|
|
|
Были произведены лабораторно-инструментальные методы исследования: ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови, ЭКГ, рентгенография правой голени.
Данные обследования: общий анализ крови от 6.02.13: гемоглобин 127 г/л; эритроциты 4,44*1012/л; тромбоциты 134*109/л; лейкоциты 5,99*109/л: палочкоядерные 6%, сегментоядерные 54%, лимфоциты 35%, моноциты 5%; СОЭ 5 мм/ч.
общий анализ мочи от 6.02.13: цвет - соломенно-желтый, реакция – кислая, удельный вес – 1017, прозрачность – прозрачная, белок – нет, сахар – нет, эпителий - плоский в незначительном количестве, лейкоциты – 2-3 в поле зрения;
биохимический анализ крови от 7.02.13 общий белок: 72 г/л; мочевина: 4,6 ммоль/л; креатинин: 0,093 ммоль/л; билирубин: общий – 17,1, прямой – 3,0 мкмоль/л; глюкоза: 5,95 ммоль/л; АлаТ: 39 Ед/л; АсаТ: 34 Ед/л.
Рентгенологическое исследование: Заключение: На рентгенограмме костей правой голени № 248 от 8.02.13 определяется косой перелом правой большеберцовой кости на границе средней и нижней трети со смещением отломков на ширину кортикального слоя.
Был выставлен клинический диагноз:Закрытый неосложнённый косой перелом правой большеберцовой кости в нижней трети со смещением отломков.
9.02.13 в 920 произведена хирургическое вмешательство «Открытая репозиция. Остеосинтез правой большеберцовой кости пластиной». С 9.02.2013 по 10.02.2013 находилась в РАО. С 10.02.2013 по настоящее время находится в травматологическом отделении ВОКБ.
|
|
|
Проводится следующее лечение:
Диета Б.
Режим палатный.
Sol. Ketoralaci 2,0 – 3% внутримышечно 2 раза в день.
Sol. Cefatoximi 2,0 внутривенно капельно 3 раза в день.
Sol. Promedoli 2% 1,0 в 2200, 700, 1500
Sol. Analgini 50% 2,0 + Sol. Dimedroli 1% 1,0 в/м 3 раза в сутки
Лечение пациентка переносит хорошо, состояние несколько улучшилось. До настоящего времени она находится в стационаре.
Рекомендовано:
1. Швы снять на 10-е сутки после операции через один, на 12-е – все оставшиеся.
2. Наблюдение травматолога по месту жительства.
3. Через 4 недели произвести укорочение гипсовой повязки, рентгенконтроль.
4. Ограничение физической нагрузки до 6 месяцев.
5. Накостный фиксатор у больных следует удалять в течение 1 года после полной консолидации перелома с учётом рентгенконтроля.
6. Лечебная гимнастика.
7. Физиолечение.
8.Массаж нижних конечностей.
Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 374; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!