Протокол обследования пациента
Жалобы
При поступлении пациентка предъявляла жалобы на острую боль в правой голени, возникающую при незначительных движениях конечностью, не иррадиирующую, отёк правой голени, невозможность самостоятельного передвижения.
Жалобы на момент курации: на ноющую боль в правой голени.
История жизни
Родилась 20 декабря 1965 года. Росла и развивалась нормально. Окончила базовую школу, получила среднее специальное образование.
Начало трудовой деятельности - с 20 лет. Работает в УЗ «Богушевская областная туберкулёзная больница» медицинской сестрой. Состоит в браке, имеет одного ребёнка. Жилищные и санитарно-гигиенические условия удовлетворительные. Питание регулярное, избыточное. Курение, употребление наркотических веществ больная отрицает. Алкоголем не злоупотребляет.
Из перенесённых заболеваний отмечает ОРВИ, детские инфекции, артериальная гипертензия. 10 лет назад произведена холецистэктомия.
Туберкулёз, сифилис, ВИЧ-инфекцию, острозаразные болезни, венерические заболевания у себя и у родственников отрицает.
Наследственный анамнез не отягощён. Лекарственная аллергия на эналаприл (кашель, боль в горле), дезинфицирующие растворы (кожная сыпь на крестце, голенях, внизу живота). Непереносимости пищевых продуктов, вакцин и сывороток нет. Переливание крови и кровезаменителей не производилось.
История настоящего заболевания
Со слов пациентки травма в быту 5.02.2013 года около 1300, когда пациентка находилась в городе Смоленске. Подскользнувшись на тратуаре, пациентка упала и ударилась правой голенью о бордюр. При ударе услышала хруст и почувствовала резкую боль в правой голени. Была вызвана бригада скорой помощи. Бригада скорой медицинской помощи осуществила транспортную иммобилизацию лестничными шинами, с целью обезболивания введён трамадол 5% 2,0 в/м. Пациентка была доставлена в Смоленскую ОКБ, где ей были произведены рентгеновский снимки правой голени. 6.02.2013 года обратилась в Богушевскую поликлинику, откуда была направлена в ВОКБ. 6.02.2013 года в 1350 пациентка была госпитализирована в травматологическое отделение ВОКБ для стационарного лечения. При поступлении: на правой нижней конечности наложена гипсовая лонгета до уровня коленного сустава, болезненность при осевой нагрузке, нарушение опорности конечности; при надавливании болезненность в области средней и нижней трети правой голени. 9.02.13 в 920 произведено хирургическое вмешательство «Открытая репозиция. Остеосинтез правой большеберцовой кости пластиной». С 9.02.2013 по 10.02.2013 находилась в РАО. С 10.02.2013 по настоящее время находится в травматологическом отделении ВОКБ.
|
|
|
Объективное исследование
|
|
|
Общее состояние на момент курации – удовлетворительное. Сознание ясное. Положение пациента активное. Телосложение гиперстеническое, рост 172 см, вес 103 кг, индекс массы тела (Кетле) 34,8. Температура тела 36,60 С.
Кожный покров бледно-розового цвета, чистый. Влажность обычная, эластичность соответствует возрасту. Видимые слизистые не изменены.
Периферические лимфатические узлы не увеличены.
Органы дыхания.
Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Дыхание ровное, глубокое, ритмичное, частота дыхательных движений – 17 в минуту. Тип дыхания грудной. Пальпация грудной клетки патологии не выявляет. При сравнительной перкуссии по всем линиям определяется ясный легочный звук. Топографическая перкуссия: границы лёгких в пределах нормы. При аускультации везикулярное дыхание выслушивается на вдохе симметрично в обоих участках грудной клетки. Хрипы, шум трения плевры не выслушиваются.
Сердечно-сосудистая система.
Осмотр сердечной области патологии не выявляет. Перкуторно определяется расширение левой границы относительной тупости сердца на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии.
|
|
|
Тоны сердца ясные, ритмичные. Нарушений ритма, шумов нет.
Пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный, частота ─ 78 пульсовых волн в минуту, удовлетворительного напряжения, полный. Артериальные стенки эластичные.
АД на левой руке 130/90 мм.рт.ст., на правой руке 130/90 мм.рт.ст.
Органы пищеварения.
Аппетит сохранён. Язык влажный, чистый. Зев, миндалины, глотка не гиперемированы. Слизистые чистые, розовые, влажные.Акт глотания не нарушен.
Живот обычной формы, симметричный с обеих сторон, равномерно участвует в акте дыхания. При перкуссии живота определяется тимпанит, над кишечником ─ участки тимпанита чередуются с притуплённым тимпанитом. Асцита нет. Аускультативно перистальтика кишечника живая, с частотой перистальтических волн 3 в минуту. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Стул регулярный 1 раз в сутки.
Границы печени в пределах нормы. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Край ее ровный, острый, безболезненный. Размеры по Курлову: 9-8-7 см. Селезенка не пальпируется.
Мочеполовая система.
Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптомы поколачивания отрицательны с обеих сторон. Почки не пальпируются. Пальпация мочеточниковых точек безболезненна.
|
|
|
Нервная система.
Настроение пациентки спокойное, ровное, ориентирование во времени и месте не нарушено, концентрация внимания без усилий. Интеллект развит, память не изменена, речь живая, связная. Сон нормальный, без особенностей.
Психических нарушений нет.
Описание локального статуса
Положение пациентки активное. Поврежденная правая конечность находится в гипсовой шине от середины правого бедра до кончиков пальцев стопы. Гипсовая шина не сдавливает конечность. Кожные покровы в области правой голени желтоватого цвета (призник цветения гематомы), незначительно отёчны, тёплые на ощупь. На передней поверхности правой голени послеоперационный рубец длинной около 15 см. Наложены швы. Асептическая повязка лежит плотно, чистая, сухая. Грубых деформаций правой конечности нет, окружность правой голени определить не удалось, температура над местом перелома нормальная. В области средней и нижней трети правой голени определяется болезненность при надавливании. Длина конечностей одинакова. Пальцы стопы тёплые, движения и чувствительность в них сохранены. Пациентка передвигается с помощью костылей.
Протокол обследования пациента
Отделение: травматология от «11» февраля 2013 г.
Палата
Ф.И.О.:
Диагноз: Закрытый косой перелом правой большеберцовой кости в нижней трети со смещением отломков по ширине
ВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ ПРАВАЯ ЛЕВАЯ
Деформации нет нет
Ось без отклонений
Относительная длина
От акромиального отростка
До кончика третьего пальца кисти 73 73
Абсолютная длина
Плеча
От акромиального отростка
До локтевого отростка 32 32
Предплечья
От локтевого отростка
До шиловидного отростка лучевой кости 25 25
Объем движений
Плечевой сустав
Разгибание/сгибание 60/0/180 60/0/180
Отведение/приведение 90/0/40 90/0/40
Нар.ротация/внутр.ротация 40/0/80 40/0/80
Локтевой сустав
Разгибание/сгибание 0/0/150 0/0/150
Кистевой сустав
Разгибание/сгибание 60/0/45 60/0/45
Длина окружности плеча
В в/3 (головка плечевой кости) 39 39
В с/3 (на 20 см выше локтевого отростка) 34 34
В н/3(на 10 см выше локтевого отростка) 32 32
НИЖНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ
Деформации нет нет
Ось без отклонений
Относительня длина
От передне-верхней ости крыла подвздошной кости
До внутренней лодыжки 90 90
Абсолютная длина
Бедра
От большого вертела бедренной кости
До наружной щели коленного сустава 43 43
Голени
От наружной щели коленного сустава
До наружной лодыжки 37 37
Объем движений
Тазобедренный сустав
Разгибание/сгибание 30/0/90 30/0/90
Отведение/приведение 60/0/55 60/0/55
Нар.ротация/внутр.ротация 60/0/55 60/0/55
Коленный сустав
Разгибание/сгибание затруднены из-за гипсовой шины 0/0/120
Голеностопный сустав
Разгибание/сгибание затруднены из-за гипсовой шины 20/0/45
Длина окружности бедра
В в/3(большой вертел) 62 62
В с/3(на 10 см выше верхнего полюса надколенника) 54 54
В н/3(на 20 см выше верхнего полюса надколенника) - 48
Заключение: деформаций и отклонения осей конечностей не выявлено.
Предварительный диагноз
На основании жалоб (при поступлении пациентка предъявляла жалобы на острую боль в правой голени, возникающую при незначительных движениях конечностью, не иррадиирующую, отёк правой голени, невозможность самостоятельного передвижения), анамнеза заболевания (травма в быту 5.02.2013 года около 1300, когда подскользнувшись на тратуаре, пациентка упала и ударилась правой голенью о бордюр. При ударе услышала хруст и почувствовала резкую боль в правой голени. Бригадой скорой медицинской помощи была осуществлена транспортная иммобилизация лестничными шинами, были произведены рентгеновский снимки правой голени), данных локального статуса (при поступлении: на правой нижней конечности наложена гипсовая лонгета до уровня коленного сустава, болезненность при осевой нагрузке, нарушение опорности конечности; при надавливании болезненность в области средней и нижней трети правой голени) можно предположить:
Закрытый перелом нижней трети большеберцовой кости справа
Закрытый перелом нижней трети костей правой голени
Закрытый перелом нижней трети малоберцовой кости справа
Ушиб нижней трети правой голени
Лабораторные и инструментальные исследования
1. Общий анализ крови от 6.02.13
Гемоглобин 127 г/л
Эритроциты 4,44*1012/л
Тромбоциты 134*109/л
Лейкоциты 5,99*109/л
палочкоядерные 6%
сегментоядерные 54%
лимфоциты 35%
моноциты 5%
Цветовой показатель 0,88
СОЭ 5 мм/ч
Заключение: Общий анализ крови отклонений от нормы не выявляет.
2. Общий анализ мочи 6.02.13
Физические свойства
Количество: 40,0 мл
Цвет: светло-желтый
Реакция: кислая
Удельный вес: 1,017 г/мл
Прозрачность: полная
Химические свойства
Белок: нет
Глюкоза: нет
Микроскопия
Цилиндры: нет
Эритроциты: нет
Эпителий: 0-1 в поле зрения
Лейкоциты: 2-3 в поле зрения
Заключение: Общий анализ крови в норме.
3. Электрокардиография от 8.02.13
Заключение: Ритм синусовый, ЧСС 90 в минуту. Горизонтальная ЭОС. Признаки гипертрофии левого желудочка.
4. Биохимический анализ крови от 7.02.13
Общий белок: 72 г/л
Мочевина: 4,6 ммоль/л
Креатинин: 0,093 ммоль/л
Билирубин: общий – 17,1, прямой – 3,0 мкмоль/л
Глюкоза: 5,95 ммоль/л
АлаТ: 39 Ед/л
АсаТ: 34 Ед/л
Заключение: Биохимический анализ крови без отклонений от нормы.
Гемостазиограмма 7.02.13
АЧТВ – 24 сек.
ПТИ – 1,0
Фибриноген А - 4,6 г/л
Заключение: В результатах гемостазиограммы отмечается повышение фибриногена А.
Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 421; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!