СЕРДЕЧНО – СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Министерство охраны здоровья Украины
ГЗ «Луганский государственный медицинский университет»
Кафедра: ортопедии и травматологии
Зав. кафедрой: д.м.н., проф.Ивченко В.К.
Преподаватель: асс. Лубенец А.А.
История болезни
Больного: Насинчук Анатолий Анатольевич
Клинический диагноз: Консолидированный перелом верхней трети правой плечевой кости, состояние после операции с наложением металлоконструкции. Умеренно выраженная контрактура правого плечевого сустава.
Сопутствующий: ---
Куратор : студентка
5 курса , 11 группы
леч. факультета
Дидусь К. В.
Дата курации: 05. – 06.09.2011.
Луганск 2011
Паспортная часть
1. Ф.И.О.:Насинчук Анатолий Анатольевич
2. Возраст:30.03.1960 г
3. Пол:мужской
4. Домашний адрес: Луганская область, г.Первомайск, кв. 60 лет СССР 6/72
5. Место работы:ШУ Первомайское, юрист консультант
6.Дата поступления в стационар:29.08.11.
7.Дата выписки:
8. Диагноз:
Предварительный: Сросшийся перелом шейки правого плеча со смещением отломков.
|
|
|
Клинический диагноз: Консолидированный перелом верхней трети правой плечевой кости, состояние после операции с наложением металлоконструкции. Умеренно выраженная контрактура правого плечевого сустава.
Сопутствующие заболевания:
Осложнения:
Жалобы больного
На момент курации больной предьявляет жалобы на наличие металлоконструкции в плече, ограничение движений в правом плечевом суставе. При дополнительном опросе по системам и органам жалоб не предъявляет.
Анамнез настоящего заболевания
(Аnamnesis morbi)
Считает себя больным с 22 июня 2010 года, когда в 19.00 ч. им была получена бытовая травма. Со слов больного: «упал в яму на правую руку, самостоятельно выбраться из ямы не смог, находился в ней около 20 минут до прихода жены, которая и помогла выбраться из неё. Через некоторое время появились: острая боль в плече, незначительная припухлость, головокружение, повышение температуры тела до субфебрильных цифр». Приблизительно на 5 сутки после падения отмечает ухудшение в активности движения правой верхней конечностью, улучшение общего состояния, в связи, с чем обратился в поликлинику по месту жительства. Со слов больного был выставлен диагноз: «Перелом шейки правого плеча со смещением отломков». От назначенного оперативного лечения первоначально отказался, боль купировал лекарственными препаратами, название которых больной назвать не смог, лечился консервативно. В связи с ухудшением общего состояния при попытке движения правой верхней конечностью, усилением боли обратился в ЛОКБ, где после консультативного приема был госпитализирован в травматологическое отделение ЛОКБ. Был произведен МОС с наложением пластины АО. Был госпитализирован в ЛОДКБ 29.08.11. в плановом порядке для удаления металлоконструкции.
|
|
|
Анамнез жизни больного
(Anamnesis vitae)
Родился в Полтавской области в городе Комсомольск.
Единственный ребенок в семье.В физическом и психическом развитии от сверстников не отставал. После окончания школы учился в Одессе в юридическом институте. После получения диплома работает юристом консультантом в ШУ Первомайское. Женат с 25 лет. Жилищно – бытовые условия удовлетворительные.
Перенесенные заболевания: ОРВИ, ветряная оспа, радикулит.
Оперативные вмешательства: отсутствуют.
Венерические заболевания, туберкулез, вирусный гепатит отрицает.
|
|
|
Аллергологический анамнез не отягощен.
Наследственный анамнез в отношении заболеваний опорно – двигательного аппарата не отягощен.
Вредные привычки - курение.
Питание полноценное и регулярное.
НАСТОЯЩЕЕ ОБЪЕКТИВНОЕ СОСТОЯНИЕ
(Status praesens objectivus)
Общее состояние больного удовлетворительное.
Положение тела активное.
Сознание ясное. Продуктивному контакту доступен.
t° тела – 36,7 °C;
АД – 130/80 мм. рт. ст.;
ЧСС – 75 ударов в минуту;
ЧДД – 20 раз в минуту.
Телосложение нормостеническое.
Кожа и видимые слизистые оболочки бледно – розового цвета, сухие, Тургор и эластичность кожи снижены. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Лимфоузлы: пальпации доступны поднижнечелюстные, подмышечные и паховые лимфоузлы (одиночные, до 5 мм в диаметре, округлой формы, мягкой консистенции, безболезненные при пальпации, подвижные, не спаянные с кожей и с окружающими тканями).
Мускулатура развита слабо в связи с возрастной атрофией мышц, мышечный тонус снижен. Отмечается умеренная болезненность при пальпации в области правого плечевого сустава.
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Грудная клетка нормостеническая, без деформаций. Носовое дыхание не затруднено. Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Живот принимает участие в акте дыхания. Межреберные промежутки сглажены, над- и подключичные ямки умеренно выражены. Лопатки прилежат к грудной клетке.
|
|
|
При пальпации грудная клетка ригидная, безболезненная.
Дыхание ритмичное. ЧДД – 20 раз в минуту.
Сравнительная перкуссия: над всей поверхностью легких выслушивается коробочный звук, укороченный в нижних отделах легких.
Аускультация: дыхание везикулярное, ослабленное в нижних отделах легких.
СЕРДЕЧНО – СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Осмотр области сердца и крупных сосудов. Область сердца не изменена. Патологической пульсации сонных артерий, набухания и пульсации шейных вен не обнаружено. Видимая пульсация в области сердца и эпигастрия отсутствует. Верхушечный толчок визуально не определяется.
Пульс синхронный на обеих руках, около 75 ударов в минуту, ритмичный, слабого напряжения и наполнения.
Границы ОСТ: правая – в IV межреберье, на 1 см кнаружи от правого края грудины;
верхняя – III межреберье;
левая – в V межреберье, по левой среднеключичной линии.
Ширина сосудистого пучка – 7 см.
Аускультация сердца. Сердечная деятельность ритмичная. ЧСС − 75 ударов в минуту.
I и II тоны на верхушке сердца приглушены.
Артериальное давление – 120/80 мм. рт. ст., одинаковое на правой и на левой руке.
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Язык влажный, у корня обложен белым налетом. Живот симметричный, передняя брюшная стенка ненапряженная, участвует в акте дыхания; видимой на глаз перистальтики кишечника и желудка не отмечается. Кожа передней брюшной стенки телесного цвета не изменена. Поверхностная пальпация безболезненная. При перкуссии живота выслушивается тимпанический звук. Свободной жидкости в брюшной полости нет.
Размеры печени по Курлову:
по правой среднеключичной линии 9см
по передней срединной линии 8см
по левой косой линии 7см
При пальпации печени ее нижний край выступает из – под края рёберной дуги на 4 см, закруглён, мягкой консистенции, с гладкой поверхностью, чувствительный при пальпации.
Селезенка пальпации не доступна; размеры по Курлову – 7 см х 3 см.
Стул регулярный, 1 раз в сутки, коричневого цвета, оформленной консистенции.
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
При осмотре область поясницы не изменена. При бимануальной глубокой пальпации почки не пальпируются. Мочевой пузырь пальпации недоступен. Пальпация в верхних и нижних мочеточниковых точках безболезненная. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Частота мочеиспусканий – 5 – 7 раз в сутки (из них ночное мочеиспускание – 1 – 2 раза), мочеиспускание безболезненное. Диурез – до 1500 мл мочи в день.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Поведение больного адекватное. Ориентация во времени и пространстве правильная. Сознание ясное, сон не нарушен. Отмечается эмоциональная лабильность. Память значительно снижена. Глазные щели D < S. Зрачки расширены, D = S, фотореакция сохранена, живая, содружественная.
Дермагрофизм красный на верхних конечностях, белый – на нижних. Физиологические рефлексы живые. Патологических рефлексов нет. Менингеальные симптомы (симптомы Кернига, Брудзинского и ригидность затылочных мышц) отрицательные. Слух и зрение не нарушены.
Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 168; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!