Оценка результатов исследования

⇐ ПредыдущаяСтр 20 из 22Следующая ⇒

Большинство легочных объемов и емкостей как у здоровых пациентов, так и у больных с заболеваниями легких зависят от целого ряда факторов, в том числе от возраста, пола, размеров грудной клетки, положения тела, тренированности и т.п. Например, жизненная емкость легких (ЖЕЛ, или VC) у здоровых людей с возрастом уменьшается, тогда как остаточный объем легких (ООЛ, или RV) возрастает, а общая емкость легких (ОЕЛ, или TLC) практически не изменяется. ЖЕЛ пропорциональна размерам грудной клетки и, соответственно, росту пациента. У женщин ЖЕЛ в среднем на 25% ниже, чем у мужчин. Поэтому с практической точки зрения нецелесообразно сравнивать получаемые во время спирографического исследования величины легочных объемов и емкостей с едиными «нормативами», колебания значений которых в связи с влиянием вышеуказанных и других факторов весьма значительны (например, ЖЕЛ в норме может колебаться от 3 до 6 л). Наиболее приемлемым способом оценки получаемых при исследовании спирографических показателей является их сопоставление с так называемыми должными величинами, которые были получены при обследовании больших групп здоровых людей с учетом их возраста, пола и роста. Должные величины показателей вентиляции определяют по специальным формулам или таблицам. В современных компьютерных спирографах они рассчитываются автоматически. Для каждого показателя приводятся границы нормальных его значений в процентах по отношению к расчетной должной величине (табл. 9). Например, ЖЕЛ (VC) или ФЖЕЛ (FVC) считается сниженной, если ее фактическое значение меньше 85% от расчетной должной величины. Снижение ОФВ₁ (FEV₁) констатируется, если фактическое значение этого показателя меньше 75% от должной величины, а уменьшение ОФВ₁/ФЖЕЛ (FEV₁/FVC) — при фактическом значении меньше 65% от должной величины. Кроме того, при оценке результатов спирографии необходимо учитывать некоторые дополнительные условия, в которых проводилось исследование: изменения атмосферного давления, температуры и влажности окружающего воздуха. Действительно, объем выдыхаемого пациентом воздуха обычно оказывается несколько меньше, чем тот, который тот же воздух занимал в легких, поскольку его температура и влажность, как правило, выше, чем окружающего воздуха. Чтобы исключить различия в измеряемых величинах, связанные с условиями проведения исследования, все легочные объемы, как должные (расчетные), так и фактические (измеренные у данного пациента), приводятся для условий, соответствующих их значениям при температуре тела 37°С и полном насыщении водяными парами. В современных компьютерных спирографах такая поправка и пересчет легочных объемов в системе BTPS производятся автоматически.

Интерпретация результатов

Практический врач должен хорошо представлять истинные возможности спирографического метода исследования, ограниченные обычно отсутствием информации о значениях остаточного объема легких (ООЛ), функциональной остаточной емкости (ФОЕ) и общей емкости легких (ОЕЛ), что не позволяет проводить полноценный анализ структуры ОЕЛ. В то же время спирография дает возможность составить общее представление о состоянии внешнего дыхания, в частности:

1. сделать заключение о снижении жизненной емкости легких (ЖЕЛ);

2. выявить нарушения трахеобронхиальной проходимости, причем при использовании современного компьютерного анализа петли поток-объем — на самых ранних стадиях развития обструктивного синдрома;

3. выявить наличие рестриктивных расстройств легочной вентиляции в тех случаях, когда они не сочетаются с нарушениями бронхиальной проходимости.

Дополнительные методы определения функциональной остаточной емкости легких

Как было указано выше, методы классической спирографии, а также компьютерная обработка кривой поток-объем позволяют составить представление об изменениях только пяти из восьми легочных объемов и емкостей (ДО, РО_вд, РО_выд, ЖЕЛ, Е_вд, или, соответственно, — VT, IRV, ERV, VC и IC), что дает возможность оценить преимущественно степень обструктивных расстройств легочной вентиляции. Рестриктивные расстройства могут быть достаточно надежно установлены только в том случае, если они не сочетаются с нарушением бронхиальной проходимости, т.е. при отсутствии смешанных расстройств легочной вентиляции. Тем не менее в своей практической работе врач чаще всего встречается именно с такими смешанными нарушениями (например, у больных с хроническим обструктивным бронхитом или бронхиальной астмой, осложненными эмфиземой и пневмосклерозом, и т. п.). В этих случаях механизмы нарушения легочной вентиляции могут быть выявлены только с помощью анализа структуры ОЕЛ. Для решения этой проблемы необходимо использование дополнительных методов определения функциональной остаточной емкости (ФОЕ, или FRC) и расчет показателей остаточного объема легких (ООЛ, или RV) и общей емкости легких (ОЕЛ, или TLC). Поскольку ФОЕ — это количество воздуха, остающегося в легких после максимального выдоха, ее измеряют только непрямыми методами (газоаналитическими или с применением плетизмографии всего тела). Принцип газоаналитических методов заключается в том, что-либо в легкие вводят инертный газ гелий (метод разведения), либо вымывают содержащийся в альвеолярном воздухе азот, заставляя пациента дышать чистым кислородом. В обоих случаях ФОЕ вычисляют, исходя из конечной концентрации газа.

Метод разведения гелия. Гелий, как известно, является инертным и безвредным для организма газом, который практически не проходит через альвеолярно-капиллярную мембрану и не участвует в газообмене. Метод разведения основан на измерении концентрации гелия в замкнутой емкости спирометра до и после смешивания газа с легочным объемом. Спирометр закрытого типа с известным объемом (V_сп) заполняют газовой смесью, состоящей из кислорода и гелия. При этом объем, который занимает гелий (V_сп), и его исходная концентрация (F_He1) также известны. После спокойного выдоха пациент начинает дышать из спирометра, и гелий равномерно распределяется между объемом легких (ФОЕ, или FRC) и объемом спирометра (V_сп). Через несколько минут концентрация гелия в общей системе («спирометр-легкие») снижается (F_He2). Вычисление ФОЕ (FRC) основано на законе сохранения вещества: общее количество гелия, равное произведению его объема (V) и концентрации (F_He), должно быть одинаковым в исходном состоянии и после смешивания с легочным объемом (ФОЕ, или FRC) V_спx F_He1= (V_сп+ ФОЕ) x F_He2, Зная объем спирографа (V_сп) и концентрацию гелия до и после исследования (соответственно, F_He1 и F_He2), легко можно вычислить искомый легочный объем (ФОЕ, или FRC) ФОЕ = V_спx (F_He1- F_He2) / F_He2, После этого рассчитывают остаточный объем легких (ООЛ, или RV) и общую емкость легких (ОЕЛ, или TLC) ООЛ = ФОЕ – РО_выд;ОЕЛ = ЖЕЛ + ООЛ.

Метод вымывания азота. При использовании этого метода спирометр заполняют чистым кислородом. Пациент в течение нескольких минут дышит в замкнутый контур спирометра, при этом измеряют объем выдыхаемого воздуха (газа), начальное содержание азота в легких и его конечное содержание в спирометре. ФОЕ (FRC) рассчитывают, используя уравнение, аналогичное таковому для метода разведения гелия. Точность обоих приведенных методов определения ФОЕ (FRC) зависит от полноты смешивания газа в легких, которое у здоровых людей происходит в течение нескольких минут. Однако при некоторых заболеваниях, сопровождающихся выраженной неравномерностью вентиляции (например, при обструктивной легочной патологии) уравновешивание концентрации газов занимает длительное время. В этих случаях измерение ФОЕ (FRC) описанными методами может оказаться неточным. Этих недостатков лишен более сложный в техническом отношении метод плетизмографии всего тела.

Плетизмография всего тела. Метод плетизмографии всего тела — это один из наиболее информативных и сложных методов, который используется в пульмонологии для определения легочных объемов, трахеобронхиального сопротивления, эластических свойств легочной ткани и грудной клетки и оценки некоторых других параметров легочной вентиляции. Интегральный плетизмограф представляет собой герметично закрытую камеру, объемом 800 л, в которой свободно помещается пациент. Исследуемый дышит через пневмотахографическую трубку, соединенную со шлангом, открытым в атмосферу. Шланг имеет заслонку, которая позволяет в нужный момент автоматически перекрывать поток воздуха. Специальными барометрическими датчиками измеряется давление в камере (Р_кам) и в ротовой полости (Р_рот), как эквивалент внутриальвеолярного давления при закрытой заслонке шланга. Пневмотахограф дает возможность определить поток воздуха (V). Принцип действия интегрального плетизмографа основан на законе Бойля-Мариотта, согласно которому при неизменной температуре сохраняется постоянство отношения между давлением (Р) и объемом газа (V) Р₁x V₁=Р₂ xV₂, где Р₁— исходное давление газа, V₁ — исходный объем газа,

Р₂ — давление после изменения объема газа, V₂ — объем после изменения давления газа.

Пациент, находящийся внутри камеры плетизмографа, делает вдох и спокойный выдох, после чего (на уровне ФОЕ, или FRC) заслонка шланга закрывается, и исследуемый предпринимает попытку «вдоха» и «выдоха» (маневр «дыхания»). При таком маневре «дыхания» альвеолярное давление изменяется и обратно пропорционально ему изменяется давление в замкнутой камере плетизмографа. Так, при попытке «вдоха» с закрытой заслонкой увеличивается объем грудной клетки, что ведет, с одной стороны, к уменьшению внутриальвеолярного давления, а с другой — к соответствующему возрастанию давления в камере плетизмографа (Р_кам). Наоборот, при попытке «выдоха» альвеолярное давление увеличивается, а объем грудной клетки и давление в камере уменьшаются. При данных условиях исследования, когда во время попыток «дыхания» при закрытой заслонке поток воздуха фактически отсутствует, альвеолярное давление эквивалентно давлению в ротовой полости (Р_рот). Тогда, согласно закону Бойля-Мариотта Р_ротxV_ВГО=(Р_рот+ΔР_рот)x(V_ВГО+ΔV), где Р_рот — исходное давление в ротовой полости в начале исследования (то есть на уровне ФОЕ), равное атмосферному давлению; V_ВГО — искомый внутригрудной объем газа (на уровне ФОЕ); ΔР_рот — изменение давления в ротовой полости во время попытки «вдоха» и «выдоха»; ΔV — изменение объема легких во время попытки «вдоха» и «выдоха». ОтсюдаV_ВГО= ΔV/ΔР_ротx(Р_рот+ΔР_рот), или V_ВГО= (ΔV/ΔР_рот)xР_рот,

Р_рот при данных условиях исследования соответствует атмосферному давлению. Величина DV рассчитывается автоматически по изменению давления в камере (Р_кам); с этой целью предварительно производят соответствующую калибровку плетизмографа. Таким образом, метод плетизмографии всего тела позволяет с высокой точностью рассчитывать внутригрудной объем газа (ВГО), который у здоровых лиц, достаточно точно соответствует величине функциональной остаточной емкости легких (ФОЕ, или FRC); разница ВГО и ФОЕ не превышает обычно 200 мл. Однако следует помнить, что при нарушении бронхиальной проходимости и некоторых других патологических состояниях ВГО может быть значительно больше истинного ФОЕ за счет увеличения числа невентилируемых и плохо вентилируемых альвеол. Поэтому в этих случаях целесообразно комбинированное исследование с помощью газоаналитических методов и метода плетизмографии всего тела. Кстати, разность ВГО и ФОЕ является одним из важных показателей неравномерности вентиляции легких.

Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 349; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 13 14 15 16 17 18 192021 22 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!