Многоплодная беременность. Особенности течения и ведение родов. Показания к кесареву сечению.
Беременность, при которой интракорпорально развиваются две и более зиготы или/и одна, но разделившаяся зигота; при чем, зиготы могут быть образованы, как в одном, так и в разных овуляторныхциклах; и вне зависимости от количества плодов/новорожденных к концу беременности/родов.
Выделяют два типа многоплодия - монозиготное и дизиготное. Как следует из названия,в результате оплодотворения двух или большего количества одновременно созревшихяйцеклеток возникает дизиготная беременность, а при развитии двух или более эмбрионов изодной оплодотворенной яйцеклетки - монозиготная.
Дизиготная двойня возникает при множественных овуляциях. Две или большее числояйцеклеток могут выделяться почти одновременно в одном яичнике или в разных. Такиезародыши обычно располагаются в разных местах матки, развиваются отдельно друг от другаблагодаря собственным плодным оболочкам, снабжаются двумя плацентами. Однако, еслизародыши расположились рядом друг с другом обе плаценты и хорионы срастаются ибеременность может протекать в условиях, типичных для монозиготной двойни. Дизиготнаядвойня имеет такую же генетическую связь как обычные братья и сестры, только оказавшеесяв одно время в одном месте.
Монозиготные близнецы возникают из одной зиготы. Зародыш расщепляется на двегенетически идентичные половины, которые имеют одинаковый генотип. Такие близнецывозникают в течение первых двух недель после оплодотворения. В зависимости от дня, когдапроизошло расщепление, возникает тот или иной вид двойни.
|
|
|
К этиологическим факторам относятся:
· наследственная предрасположенность,
· возраст матери,
· аномалии развития матки,
· высокий паритет,
· наступление беременности сразу после
· прекращения приема КОК на фоне использования средств для стимуляции овуляции,
· ЭКО.
Диагностика многоплодной беременности нередко представляет значительныезатруднения, особенно в первой ее половине. Во второй половине, ближе к концубеременности, распознавание двойни (тройни) облегчается. Однако диагностические ошибкибывают при исследовании в конце беременности и даже во время родов.
При распознавании многоплодной беременности учитываются следующие признаки.
1.Увеличение матки при многоплодии происходит быстрее, чем при беременности одним
плодом, поэтому величина матки не соответствует сроку беременности. Дно матки обычно
стоит высоко, особенно в конце беременности, окружность живота в этот период достигает
100—110 см и более.
2.Непостоянны и недостаточно достоверны следующие признаки:
|
|
|
· а) углубление области дна матки (седловидная матка), образование которого связано с выпячиванием углов матки крупными частями плодов;
· б) наличие продольного углубления на передней стенке матки,
образующееся в результате прилегания друг к другу плодов, находящихся в продольном
положении;
· в) наличие горизонтальной борозды на передней стенке матки при поперечном
положении плодов.
3.Небольшие размеры предлежащей головки при значительном объеме беременной матки
и высоком стоянии ее дна также позволяют заподозрить многоплодную беременность.
Наличие этого признака объясняется тем, что при исследовании определяется головка одного
и тазовый конец (в дне матки) другого плода, лежащего несколько выше.
4. Ощущение движения плода в разных местах и прощупывание частей плода в
различных отделах живота (как справа, так и слева) также указывают на многоплодие.
5.Важное диагностическое значение имеет отчетливое определение в матке при
акушерском исследовании трех и более крупных частей плода (двух головок и одного тазового
конца или двух тазовых концов и одной головки). Отчетливое прощупывание двух головок
|
|
|
или двух тазовых концов убедительно говорит о двойне.
6. Такое же большое значение имеет наличие в разных местах матки двух пунктов
отчетливого сердцебиения. Этот признак становится достоверным, если между этими
пунктами имеется уча сток (зона, полоса), где сердечные тоны не прослушиваются или
сердцебиение в двух пунктах имеет неодинаковую частоту. Опыт показывает, что только при
разнице 10 ударов в минуту этот симптом свидетельствует о двойне.
7. Достоверные признаки многоплодной беременности выявляются при ультразвуковомисследовании, позволяющем определить многоплодную беременность, начиная с первой ее половины. Для диагностики многоплодной беременности применяют фоноэлектрокардиографию, при помощи которой можно зарегистрировать сердечные тоны близнецов не только в последние месяцы беременности, но так же в срок 20—22 нед и ранее.
При многоплодной беременности к организму женщины предъявляются повышенныетребования: сердечно-сосудистая система, легкие, печень, почки и другие органыфункционируют с большим напряжением. Материнская заболеваемость и смертность примногоплодной беременности возрастает в 3-7 раз по сравнению с одноплодной; при этом чемвыше поряк многоплодия, тем выше риск материнских осложнений. У женщин, имеющихсочетанные заболевания, отмечают их обострение практически в 100% случаев.
|
|
|
Частота развития гестоза достигает 45%. При многоплодной беременности гестоз, какправило, возникает раньше и протекает тяжелее, чем при одноплодной беременности, чтообъясняется увеличением объема плацентарной массы (гиперплацентоз).
Развиваются гипертензия и отеки вследствие избыточного увеличениявнутрисосудистого объема.
Течение многоплодной беременности нередко осложняется задержкой роста одного изплодов, частота которой в 10 раз выше таковой при одноплодной беременности и составляет34% и 23% соответственно при моно- и бихориальной двойне.
Пациентки с многоплодием должны посещать женскую консультацию чаще, чем при одноплодной беременности : 2 раза в месяц до 28 недель (когда дается дородовый отпуск),после 28 недель- 1 раз в 7-10 дней. Консультацию терапевта необходимо проводить 3 раза втечение беременности.
Оптимально считают общую прибавку веса 20-22 кг.
С 16-20 недель назначают противоанемическую терапию (прием внутрьжелезосодержащих препаратов в дозе 60-100 мг\сут и фолиевой кислоты по 1 мг\сут в течение3 месяцев).
Для профилактики преждевременных родов рекомендуют ограничение физическойактивности, увеличение продолжительности дневного отдыха (трижды по 1- 2 ч).
Для прогнозирования преждевременных родов необходимо исследовать состояниешейки матки. При этом метод выбора- трансвагинальная цервикография, позволяющаяпомимо оценки длины шейки матки определить состояние внутреннего зева, что невозможнопри мануальном исследовании. Сроки гестации с 22-24 до 25-27 недель считаюткритическими для беременных с многоплодием в отношении риска преждевременных родов.
При длине шейки матки ≤ 34 мм в 22-24 недели повышен риск преждевременных родов до 36 недель; критерии риска преждевременных родов в 32-35 недель- длина шейки матки ≤27 мм, а критерии риска ранних преждевременных родов (до 32 недель) - ≤ 19 мм.
Для ранней диагностики задержки роста плода необходим тщательный динамическийультразвуковой мониторинг.
Для выработки тактики ведения беременности и родов, помимо фетометрии, примногоплодии так же, как и при одноплодной беременности, большое значение имеет оценкасостояния плодов (кардиотокография, доплерометрия кровотока в системе мать-плацента-плод, биофизический профиль). Существенное значение приобретает определение количестваоколоплодных вод (много- и маловодие) в обоих амнионах.
Госпитализацию в дородовое отделение осуществляют за 2-3 недели до срока родов, целью которой является обследованиебеременной и определение срока и метода родоразрешения.
Многоплодие сопровождается частыми осложнениями родового акта. Большинствородов наступает преждевременно, масса новорожденных меньше 2500 г, возможно тазовые ипоперечные положения второго плода. Частое несвоевременное излитие околоплодных водможет сопровождаться выпадением мелких частей плода и пуповины, чему способствуюттазовое и поперечное положения и небольшие размеры плода.
В период раскрытия проявляется функциональная недостаточность перерастянутой,истонченной мускулатуры матки, развивается слабость родовых сил, происходитпреждевременное излитие околоплодных вод, поэтому период раскрытия затягивается.
Период изгнания также может затягиваться из-за развития аномалий родовойдеятельности. Затянувшиеся роды представляет опасность для матери (кровотечения,инфекция) и плода (гипоксия).
Отслойка плаценты до рождения второго плода приводит к его внутриутробной смерти.
Могут быть поперечное положение второго плода, коллизия близнецов (сцепление двухкрупных частей тела), кровотечение в третьем периоде родов, в раннем послеродовомпериоде, задержка инволюции матки и инфекционные заболевания.
Ведение родов при многоплодии требует большого внимания, четкой ориентации вакушерской ситуации и высокой квалификации, позволяющей выполнить любую операцию. Впериоде раскрытия надо внимательно следить за состоянием роженицы и плодов. Еслиимеется многоводие, показано вскрытие плодного пузыря при открытии шейки матки на 4 сми медленное выведение вод (в течение 1-2 часов).
В целях снижения осложнений родов при многоплодии и перинатальной смертности второго плода в настоящее время рекомендуют производить вскрытие плодного пузыря второго плода сразу после рождения первого плода, и тотчас начинать внутривенноекапельное введение 5 ед. окситоцина на 5 % растворе глюкозы с целью ускорения II периодародов до отделения плаценты. При кровотечении, развитии гипоксии второго плода или егопоперечном положении с целью быстрого родоразрешения показан классический наружно-внутренний акушерский поворот плода на ножку с последующим его извлечением за тазовыйконец.
Особенно опасны III период родов и ранний послеродовый период развитиемкровотечения. После рождения последа производят тщательный осмотр его для выясненияцелости долек и оболочек и вида двойни (одно- или двуяйцовая).
В послеродовом периоде необходимо тщательное наблюдение за родильницей,профилактика субинволюции матки.
Перинатальная смертность при многоплодии в 2 раза чаще, чем при родах однимплодом. Поэтому в современном акушерстве существует тенденция к расширению показанийк абдоминальному родоразрешению в интересах плодов. Показаниями к кесареву сечению,связанными с многоводием, считают тройню, поперечное положение обоих или одного изплодов, тазовое предлежание обоих плодов или первого из них, и не связанные смногоплодием – гипоксия плода, аномалии родовой деятельности, выпадение пуповины,экстрагенитальная патология матери, тяжелые гестозы, предлежание и отслойка плаценты.
Профилактика осложнений при многоплодии – это профилактика осложнений во времябеременности.
Во время родов довольно часто возникают осложнения.
1. Прежде всего следует отметить, что нередки преждевременные роды, при которых осложнения отмечаются значительно чаще (несвоевременное отхождение вод, неправильноеположение плода, аномалии родовых сил, кровотечения и др.), чем при родах, наступивших в срок.
2. При многоплодных родах нередко наблюдается преждевременное и раннее излитиеоколоплодных вод (25 — 30 %) первого плода. Несвоевременное нарушение –целости плодного пузыря ведет к замедлению процесса сглаживания шейки матки и раскрытия зева/ Преждевременное и раннее излитие вод опасно в отношении проникновения микробов в полость матки и возникновения асфиксии плода.
3. Нередко наблюдается слабость родовых сил, связанная с тем, что пере растянутаямускулатура матки не способна к энергичным сокращениям. Пере растяжение стенок матки связано с наличием в ее полости двух плодов с плацентами и околоплодными водами; этому же способствует многоводие, которое довольно часто наблюдается при многоплодной беременности. При чиной слабости родовых сил может быть выключение из активных сокращений значительной области миометрия, где располагаются две плаценты или одна обширная плацента.
4. В связи со слабостью родовых сил период раскрытия бывает затяжным, роженицаутомляется, что в свою очередь угнетает родовую деятельность. Нередко затягивается также период изгнания. Продолжительность родов при многоплодной беременности больше, чем при родах одним плодом.
5. После рождения первого плода может наступить преждевременная отслойка плацентыкак родившегося, так и еще не родившегося близнеца (или общей плаценты). При этом возникают сильное кровотечение, угрожающее здоровью роженицы, и асфиксия внутриутробного плода. Преждевременная от слойка плаценты после рождения первого плода происходит в 3 - 4 % (до 7 %) родов двойней.
6. Нередко наблюдается запоздалый раз рыв плодного пузыря второго плода. Если втаких случаях плодный пузырь не вскрывают искусственно, рождение второго плода затягивается на много часов.
7. После рождения первого плода процесс ретракции мышц может быть недостаточноактивным, полость матки уменьшается не сразу; в связи с этим возникают условия, определяющие повышение подвижности плода и способствующие самоповороту его в полости матки. Плод, находившийся в поперечном положении, может перейти в продольное; наблюдается также переход из продольного положения в поперечное, при котором роды без применения акушерских операций невозможны.
8. Очень редким и чрезвычайно тяжелым осложнением является одновременное\ вступление в таз головок обоих близнецов, при котором возникает так называемая коллизия, или сцепление близнецов. Это осложнение возникает, когда первый ребенок рождается в тазовом предлежании, а второй — в головном; возможны и другие варианты сцепления. При сцеплении близнецов приходится прибегать к акушерским операциям.
9. При двойнях значительно выше мертворождаемость, чем при родах од ним плодом. Это зависит от большей частоты преждевременных родов и функциональной незрелости недоношенных плодов, от осложнений, которые при двойнях возникают нередко и ведут к внутриутробной асфиксии; имеют значение и хирургические вмешательства.
10. В последовом периоде часто возникают кровотечения вследствие не полной отслойкиплаценты или в связи с задержкой в матке отслоившейся плаценты. Нарушению процесса отслойки плаценты и выделения последа способствует пониженная сократительная деятельность матки.
11. В послеродовом периоде наблюдается замедление инволюции матки; послеродовыезаболевания возникают несколько чаще, чем после родов од ним плодом. Это зависит не только от замедления инволюции, но также от более значительной частоты осложнений и хирургических вмешательств во время родов.
При многоплодной беременности возможно развитие ряда осложнений, не характерныхдля одноплодной беременности: синдрома фето-фетальной гемотрансфузии, обратнойартериальной перфузии, внутриутробной гибели одного из плодов, врожденных аномалийразвития одного из плодов, сросшихся близнецов, хромосомной патологии одного из плодов.
Показания к кесареву сечению:
· Тяжелое течение гестоза, при котором противопоказаны естественные роды.
· Тазовое положение первого плода (у первородящих).
· Чрезмерное перерастяжение матки и крупные плоды (общей массой более 6 кг).
· Гипоксия плода (-ов).
Если специальных показаний нет, то оптимальными являются естественные роды. А вотпри наличии трех и более детей, независимо от состояния женщины, рекомендуетсяпроизводить операцию кесарева сечения в 34—35 недель.
Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 508; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!