Основные методы рециркуляции при ишимическом инсульте
1. Восстановление и поддержание системной гемодинамики.
2. Медикаментозный тромболизис
3. Гемангиокоррекция - нормализация реологических свойств крови и функциональных возможностей сосудистой стенки в нее входят:
- антиагреганты, антикоагулянты, вазоактивные средства, ангиопротекторы. - экстракорпоральные методы (гемосорбция, ультрагемофильтрация, лазерное облучение крови). - гравитационные методы (цит -, плазмаферез).
4. Хирургические методы рециркуляции: наложение микроанастомоза, тромбэктомия, реконструктивные операции на артериях.
При установлении подтипа инсульта на основании клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования, стоит проводить этиологическую терапию. Каждое назначаемое лечение должно быть взвешенным и индивидуальным. Начинать лечение следует в первые часы - сутки после инсульта. Метод лечения как правило выносят экстренный консилиум врачей, в которую входя врач невролог, нейрохируг,реаниматолог, кардиолог.
Основы базисной терапии при геморрагическом инсульте
1. Регуляция функции сердечно - сосудистой системы: - при гипертонических кровоизлияниях оптимизация АД имеет патогенетическое значение, в ряде случаев больные нуждаются в проведении длительной управляемой артериальной гипотензии. Средством выбора для данного метода лечения является нитропруссид натрия, который вводится через инфузомат при непрерывном мониторинге АД.
|
|
|
2. Мероприятия, направленные на уменьшение отека головного мозга: - применение мембраностабилизаторов (дексазон по 4-8 мг в/м 4 раза в сутки).
- гипервентиляция,
- применение нейропротекторов,
- восстановление и поддержание гомеостаза,
- хирургические методы
- удаление гематомы, вентрикулярное дренирование.
3. Мероприятия по профилактике и лечению соматических осложнений.
Патогенетическое лечение геморрагического инсульта (консервативное)
1. Применение средств ангиопротекторного действия, способствующих укреплению сосудистой стенки.
- аскорутин по 2 табл. 3 раза в день.
2. При субарахноидальном кровоизлиянии и интрацеребральных гематомах с прорывом крови в ликворную систему.Профилактика сосудистого спазма (вазоселективные блокаторы кальциевых каналов - нимодипин до 25 мг/сут. в/в капельно или по 0,3-0,6 каждые 4 часа внутрь).
3. Для улучшения микроциркуляции и профилактики вторичных ишемических поражений ткани мозга используются низкомолекулярные декстраны (реополиглюкин по 400 мл в/в капельно 1-2 раза в день), антиагреганты (-аспирин 1мг/кг2 х сут. )в условиях непрерывного мониторинга АД, параметров системы гемостаза.
|
|
|
Питание
Если больной находится в сознании и глотание не нарушено, в первый день его можно поить сладким чаем и фруктовыми соками. Расширять диету можно начиная со второго дня, однако она должна состоять из легко усвояемых продуктов.
При нарушении сознания и глотания в первые 2 - 3 дня больных питают только парентерально, далее вводится назогастральный зонд, через который больной получает питательные смеси.
Реабилитация
Принципами медицинской реабилитации являются:
• индивидуальная направленность воздействия;
• строгая дозированность воздействия;
• обоснованность выбора форм и методов воздействия;
Осуществляют реабилитационные мероприятия члены команды, включающей:
• лечащего невролога (в отделении реанимации — реаниматолога);
• врача по ЛФК (Лечебная физическая культура);
• врача по ФТЛ (Физиотерапевтическое лечение);
• медицинского психолога;
• логопеда;
• инструктора - методиста по ЛФК;
• медсестру по ФТЛ;
• медсестру по массажу;
• палатную сестру;
• других специалистов по показаниям.
|
|
|
Реабилитационные мероприятия можно разделить по периодам течения инсульта. Не смотря на исходный тип инсульта реабилитационный мероприятия схожи. На сегодняшний день в исследованиях доказана эффективность ранней мобилизации больного в первые 24 ч от развития повреждения мозга. Ранняя мобилизация может проводиться:
• пассивно (поворотный стол, функциональная кровать).
• пассивно-активно, когда больной частично выполняет движения по изменению положения тела сам при помощи сестры.
• активно, т.е. полностью самостоятельно.
Также реабилитационные мероприятия включают в себя.
При двигательных нарушениях:
· Кинезотерапия, включая обучение ходьбе.
· Бытовая реабилитация, включая обучение навыкам самообслуживания (может быть включена в курс занятий кинезотерапией).
· Электростимуляция нервно-мышечного аппарата.
· Борьба со спастичностью, включая прием миорелаксантов (сирдалуд, баклофен, мидокалм), тепловые процедуры (аппликации парафина, озокерита), избирательный или точечный массаж.
· Профилактика контрактур, возникающих на фоне постинсультных трофических изменений суставов (артропатии), включая теплолечение (аппликации парафина, озокерита), обезболивающие электрофизиопроцедуры (СМТ, ДД - токи, ЧЭНС, электро - или фонофорез лекарственных веществ).
|
|
|
· Психотерапия Элементы психотерапии включаются в занятия кинезотерапией, в практику логопеда-афазиолога, невролога-реабилитолога, специалистом-психотерапевтом
· Иглорефлексотерапия и/или электроакупунктура при мышечной спастичности и болевых синдромах
· Медикаментозная терапия. Особенно показана при нарушениях речи, когнитивных расстройствах, сниженной психической и двигательной активности:
- Церебролизин 5 мл в/м или по 10-15 мл в/в капельно на 200 мл изотонического раствора хлорида натрия № 20-30 ежедневно 2-3 раза в течение первого года.
- Пирацетам 2,4 – 4,8 г в сутки в течение нескольких месяцев,
- Семакс 0,1% по 2 капли в каждый носовой ход 3-6 раз в день в течение 2 месяцев.
Глава VI Практическая часть В практическую часть моей дипломной работы входит:
-изучение статистических данных
-выявление групп людей подверженных риску.
-курация пациентов.
-санпросвет работа населения для оказания скорой помощи.
Статистика
Инсульт является вторым по частоте «убийцей» людей во всем мире по данным ВОЗ. Ежегодно в Российской Федерации 450000 человек переносят инсульт. В России в структуре смертности от болезней системы кровообращения первое место занимает ишемическая болезнь сердца (ИБС) (48%); второе - сосудистые заболевания мозга (39%).Смертность населения в Российской Федерации за 2016 год от цереброваскулярных болезней составило около 280 тыс человек. Это население небольшого города.
В республике Алтай смертность составила 159 человек. Из них 71 мужчина и 88 женщин.32 человека составляли трудоспособное население.
Таблица №4.Первичный выход на инвалидность взрослого населения вследствие развития инсульта.
| 2014 год | 2015 год | 2017 год |
| 172 человека | 117 человека | 139 человека |
*Примечание. Статистические данные составлены по данным сайта Министерства Здравоохранения РА (http://minzdrav.med04.ru)
При прохождении преддипломной практики на первый квартал этого года в Усть - канском районе зафиксировано 7 случаев ОНМК. Все пациенты после стабилизации состояния направлены на дополнительные методы исследования в г Горно-Алтайск. Стоимость лечения одного больного, перенесшего инсульт, включая стационарное, медико-социальную реабилитацию и вторичную профилактику, в Российской Федерации составляет 127 тыс. рублей в год, т.е. общая сумма прямых расходов на инсульт (из расчета 450 тыс.случаев в год) составляет 57,15 млрд. рублей в год. В ходе прохождения различных практик я анализировал пациентов, которые находились в зоне развития инсульта, для создания дальнейших профилактических мероприятий. Стоит отметить этот случай.
Курация пациентки
Вызов на станцию скорой помощи г Горно-алтайск. Женщина А 68 лет. Пенсионерка.
Жалобы на момент вызова: Слабость, головокружение, мелькание мушек перед глазами головная боль в области темени, висках. Тошнота. Апатия.
Анамнез болезни: Страдает гипертонической болезнью около 3лет. Течение заболевания волнообразное, с периодическим подъемом А\Д до высоких цифр. Самый высокий показатель 170/100 мм.рт.ст. Со слов пациентки принимает Эналаприл 5 мг 2 раза вдень. Последнюю неделю принимает не регулярно, терапевтического эффекта от лекарства не наблюдает. Участкового врача терапевта посещает не регулярно. Свое нынешнее состояние связывает с частыми конфликтами в семье.30 мин назад почувствовала себя хуже. Вызвала скорую помощь.
Анамнез жизни: Вредные привычки: курит около 3 лет. Алкоголь не употребляет. Страдает сахарным диабетом II-го типа средней тяжести. Принимает метформин 500мг 2 раза в день. За уровнем сахара не следит.
Семейный анамнез отягощен: Родители страдали гипертонической болезнью. Отец скончался от инсульта.
Общее состояние больной.Общее состояние больной относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Положение вынужденное сидя. Выражение лица спокойное. Речь связанная. В пространстве и времени ориентирована. Рост - 165 см. Масса - 97 кг. Индекс массы тела - 36.Ожирение
II степени. Телосложение по нормастеническому типу. Кожа и видимые слизистые.Кожные покровы естественной окраски, чистые, сухие. Сыпи, кровоизлияний, рубцов, шелушения кожи, «сосудистых звездочек» и язв нет.
Волосы: оволосение по женскому типу, выпадения волос нет. Ногти не изменены. Видимые слизистые бледно - розового цвета, чистые, влажные.
Подкожно - жировой слой.Подкожно - жировая клетчатка развита хорошо избыточно, распределена равномерно по всему телу. Пастозность и отечность ног. Лимфатические узлы. Пальпируемые лимфатические узлы (затылочные, околоушные, подчелюстных, шейные, над - и подключичные, подмышечные, паховые) не увеличены, подвижны, безболезненны, поверхность гладкая, консистенция мягкая, не спаяны с кожей, окружающей клечаткой и между собой. Кожа над ними не изменена.
Система дыхания
Дыхание через нос не затруднено. Грудная клетка гиперстенической формы. Эпигастральный угол больше 90о. Грудная клетка симметрична, выпячивания или западения различных областей нет. При сравнительной перкуссии над симметричными участками легких выслушивается одинаковый, ясный легочный звук. Аускультативно на симметричных участках грудной клетки выслушивается одинаковое, везикулярное дыхание.
Сердечно - сосудистая система
Область сердца не изменена. Видимой пульсации артерий и вен нет. Пульс достаточного наполнения, напряженный, синхронный, ритмичный. Частота пульса 74 ударов в мин. Артериальное давление на левой руке 230/120 мм.рт.ст., на правой 230/110 мм рт.ст. Акцент 2 тона над аортой. Патологических шумов нет.
Система пищеварения Исследование живота. Живот обычной, овальной формы, без участков выпячивания и втяжения, активно участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики желудка и кишечника нет. Расширения вен передней брюшной стенки нет. Перкуторно наличие жидкости и метеоризм не определяются. Симптома флюктуации нет.
Поверхностная пальпация
Кожный покров живота не изменен. Живот мягкий, безболезненный Симптом Щеткина - Блюмберга отрицательный. Стул в норме.
Мочевыделительная система
При осмотре поясничной области сглаживания контуров, выбухания, гиперемии кожи и припухлости нет. Выпячивания над лобком нет. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Нервная система и органы чувств
Сознание ясное. Речь внятная. Мимика лица семетричная. Больная правильно отвечает на вопросы. Эмоционально несколько апатична. Память несколько снижена. Сон нарушен. Чувствительность не изменена. Болезненности по ходу нервных стволов нет. Походка не изменена. Рефлексы сохранены, патологических рефлексов нет. Реакция зрачков на свет живая. Менингеальных симптомов нет.
Предварительный диагноз
Гипертоническая болезнь стадия II.Риск 4. Кризовое течение.
Сопутствующий диагноз: Сахарный диабет 2го типа. Ожирение II степени. На основании жалоб больной на головные боли, которая появляется чаще утром; на основании данных объективного исследования: Акцент II тона над аортой, АД 220/110 мм.рт.ст., рабочее давление 130/100 мм. рт. ст.;
на основании данных из анамнеза заболевания: в течение 3 лет отмечает эпизодически появляющиеся интенсивные головные боли, тяжесть в затылке и висках, особенно по утрам, головокружения, мелькание мушек перед глазами, частые повышение давления после психоэмоциональных нагрузок; Отягощенный семейный анамнез: болели гипертонической болезнью родители. Отец скончался от инсульта
Уровень глюкозы в крови составлял 14ммоль/литр.
Проведенные терапевтические мероприятия.
· Клофелин 0,1 мл - 0,01 % рр в/в медленно с 10 мг физиологического раствора под контролем А/Д;
· Фуросемид 5,0 мг в/м;
· Метрополол 100,0
Криз купировался, А/Д 170/90.Пациетка почувствовала улучшение, от госпитализации наотрез отказалась. Взят письменный отказ, проведена беседа о возможных осложнений. Рекомендовано посещение лечащего врача.
Собственно, почему эта пациентка заинтересовала меня? Данная пациентка находилась в самом центре зоны риска развития инсульта. Так как имеет значительные факторы риска:
-Артериальная гипертензия
-Сахарный диабет.
-Возраст 65 лет.
-Вредные привычки (курение).
-Отягощенный семейный анамнез.
-Ожирение II степени.
Вследствие этого я изучил учебный материал и выявил следующий тест на риск инсульта в виде анкеты. Тест на риск инсульта, анкета ЦЕЭТ500.(Таблица№5. В приложении)
Данная анкета содержит факторы риска, при наличии которых начисляются баллы, которые суммируются в конце и сравниваются. Результаты гласят следующие.
Если у Вас 100 – 150 баллов – на этом этапе инсульт Вам не страшен, но все, же подумайте об изменении образа жизни, поменяйте свое питание;
Если в тесте у Вас 150 – 300 баллов – высока вероятность инсульта, следует по возможности пройти обследование и краткий курс лечения;
Если тест на инсульт показывает 300 – 500 баллов – Вы на грани, Вы в группе высокого риска. Не откладывайте посещения врача, вам необходимо углубленное обследование и разработка индивидуальных мер предупреждения острых заболеваний сердечнососудистой систем.
Проанализировав данные полученные во время вызова, по этой анкете, (а также учитывая другие факторы), у данной пациентки набралось 300 балов теста. А это очень высокий риск развития инсульта.
На основе этой анкеты и накопленных теоретических знаний я провел небольшое исследование людей, во время декады борьбы с гипертонией проходящей 9мая, в РА.Для удобства счета я разделил показатели на общий знаменатель 10. Число опрошенных по данной анкете составило 10 человек, в возрасте от 45 до 70 лет. Из них 5 мужчин и 5 женщин. Результаты исследования приведены ниже в таблице.
Таблица № 7.Результаты исследования факторов риска среди населения
| Менее 10 баллов | 10-15баллов | 15-30 баллов | 30-50 баллов | |
| Мужчины | - | 2 человека | 1 человек | 1человек |
| Женщины | 1 человек | 3 человека | 2 человека | - |
Почти всем испытуемым было рекомендовано проконсультироваться у специалистов, как минимум у участковых терапевтов, а также:
· Отказаться от вредных привычек.
· Вести подвижный образ жизни.
· Контролировать артериальное давление, уровень сахара и холестерина в крови.
· Принимать сбалансированное и правильное питание.
· Проходить диспансерные наблюдения.
Аргументацию в пользу выполнения данных рекомендаций я привёл, что выполнение данных правил значительно сокращает риск развития сердечнососудистых заболеваний (в том числе инсульта на 50%).
6.3 Курация пациентки.
Женщина Т 65 лет.
Социальный статус: Пенсионерка
Дата поступления: 1.05.2017
Дата курации: 3.05.2017
Место курации Горно-Алтайская ЦРБ
Жалобы:
Жалобы на возникшие внезапно речевые нарушения, слабость в правой ноге и правой руке, снижение чувствительности, чувство онемения.
Снижение остроты зрения, а такаже снижение зрения в виде половинчатого зрения.
История заболевания
Со слов дочери заболела остро 1.05.2017 вечером в 22:00когда у больной внезапно нарушилась речь, появились слабость в правых конечностях, больная упала на пол, сознание не теряла. В течении дня чувствовала легкое онемение в руке, которое распространилось на руку, ногу. Артериального давление в момент приступа составляло 210/120.При возникновении состояния дочь вызвала скорую. Больная длительное время страдает гипертонической болезнью (III ст.) в течение 10 лет. Течение заболевание стабильное редко возникает подъем цифр артериального давления до170/100.Рабочее давление 130/90. Со слов пациентки принимает Энап по 5 мг в день не регулярно. Состоит на диспансерном учете по поводу
гипертонической болезни.
История жизни
Родилась в 1962 году в селе Майма. Роды проходили нормально, без патологии. Больная является вторым ребёнком в семье. Образование среднее.
Семейно - половой анамнез: Замужем, 2 детей. Питание: избыточное, разнообразное, калорийное. Перенесенные заболевания: детские инфекции (ветрянка, корь). Заболевания, передающиеся, половым путем отрицает.
Аллергологический анамнез: не отягощен. Наследственность: не отягощена.
Настоящее состояние больного
Общий осмотр. При общем осмотре больного состояние удовлетворительное, положение активное. Телосложение нормастеническое. Температура тела 36,4 градусов по Цельсию. Кожные покровы обычного цвета, лицо гиперемировано, сухие на всей поверхности тела, без пигментных пятен. Видимые слизистые оболочки бледно розового цвета, без каких либо пигментных пятен.
Подкожно жировая клетчатка развита избыточно. Отёков нет
Лимфатические узлы
Затылочные, околоушные, подчелюстных, шейные, над- и подключичные, подмышечные, паховые, подмышечные, шейные не пальпируются безболезненны.
Костной системы
При пальпацииболезненности нет, деформации в области головы, суставов не отмечается.
Система органов дыхания
При осмотре органов дыхания, кашель не наблюдается. Носовое дыхание свободное. Одышки при активном и пассивном положении не отмечается. Боли в грудной клетки отсутствуют.
При аускультации на симметричных участках тела дыхание везикулярное хрипов нет.
Сердечно - сосудистая система
Артерии и вены шеи не увеличены, видимой пульсации нет. Область сердца без видимых изменений. Относительные границ сердца выяснить не удалось в связи массивного расположения молочных желез.
При аускультации сердца тоны приглушены. Ритм правильный.
Пульсация аорты в яремной ямке отсутствует.
Артериальный пульс одинаков на обеих руках, 92 удара в минуту, средней величины, напряжения и наполнения. Артериальное давление 180/100 мм рт ст.
При осмотре и пальпации вен шеи набухания, пульсации не обнаружено. Варикозное расширение вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей нет.
Система органов пищеварения.
Желудочно-кишечный тракт
Рвота, диспепсические явления, метеоризм, нарушение стула отсутствуют. Аппетит снижен.
Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 272; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!