Территориальная программа обязательного медицинского страхования (ТП ОМС)
Составная часть ТПГГ, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации и соответствующая единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования.
ТП ОМС включает в себя виды и условия оказания медицинской помощи, перечень страховых случаев, установленных базовой программой ОМС, и определяет (с учетом структуры заболеваемости в субъекте Федерации) значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо и норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо.
Разрабатывает проект ТП ОМС Комиссия по разработке ТП ОМС, создаваемая в соответствии с законодательством Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования (Приложение №1, Приказа Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2011 № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования»)
Кроме того, Комиссия распределяет объемы предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, осуществляет рассмотрение тарифов, устанавливает иные сроки подачи медицинскими организациями уведомления об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования для вновь создаваемых медицинских организаций и определяет порядок представления информации членами Комиссии.
|
|
|
Норматив финансового обеспечения ТП ОМС может превышать установленный базовой программой ОМС норматив финансового обеспечения базовой программы в случае установления дополнительного объема страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой ОМС, а также в случае установления перечня страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой. Денежные средства на превышение норматива финансового обеспечения территориальной программы бюджет территориального фонда ОМС получает за счет платежей субъектов РФ в размере разницы между нормативами финансового обеспечения территориальной и базовой программ ОМС с учетом численности застрахованных лиц на территории субъекта.
В случае установления дополнительного объема страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой, ТП ОМС должна предусматривать перечень направлений использования средств.
ТП ОМС в рамках реализации базовой программы ОМС определяет на территории субъекта РФ способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, содержит реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы, определяет условия оказания медицинской помощи в них, а также целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи.
|
|
|
Правила ОМС
Согласно Приказа Минздравсоцразвития РФ от 28 февраля 2011 г. N 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (в ред. Приказов Минздравсоцразвития РФ от 10.08.2011 N 897н, от 09.09.2011 N 1036н) Правила ОМС регулируют правоотношения субъектов и участников ОМС при реализации Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326 "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" и устанавливают:
1. порядок подачи заявления о выборе (замене) СМО застрахованным лицом;
2. единые требования к полису ОМС; порядок выдачи полиса ОМС либо временного свидетельства застрахованному лицу;
3. порядок ведения реестра страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС;
4. порядок направления территориальным фондом ОМС сведений о принятом решении об оплате расходов на лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве;
|
|
|
5. порядок оплаты медицинской помощи по ОМС;
6. порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС;
7. порядок утверждения для СМО дифференцированных подушевых нормативов финансового обеспечения ОМС;
8. методику расчета тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС;
9. порядок оказания видов медицинской помощи, установленных базовой программой ОМС, застрахованным лицам за счет средств ОМС в медицинских организациях, созданных в соответствии с законодательством Российской Федерации и находящихся за пределами территории Российской Федерации;
10. требования к размещению страховыми медицинскими организациями информации;
11. порядок заключения и исполнения договоров территориальных фондов ОМС со СМР;
12. положение о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы ОМС.
Финансированиемедицинской помощи, оказаннойСМР ФАП, осуществляется в соответствии с «Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе ОМС» областей с учетом изменений от 01.10.2009г. Тариф на посещение к СМР устанавливается в размере 50% от стоимости врачебного посещения для данного «базового» ЛПУ.
|
|
|
Средства ОМС, полученные за медицинские услуги, оказанные СМР ФАП, расходуются в соответствии с «Положением», утверждаемым руководителем ЛПУ и согласованным органами управления здравоохранения.
Средства ОМС для ФАП могут быть преимущественно направлены на приобретение медикаментов и перевязочных средств, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, стекла, химпосуды и прочих материальных запасов.
Расходы из средств ОМС по оплате стоимости лабораторных и инструментальных исследований, производимых в других учреждениях (при отсутствии своей лаборатории и диагностического оборудования) возможны только по согласованию с руководителем «базового» ЛПУ.
В целях рационального использования средств ОМС в ФАП составляется перечень необходимых наборов для оказания неотложной медицинской помощи, в которые входят ЛС, ИМН, приборы (не требующие для работы подключения к электросети) и медицинский инвентарь. Структура данного набора утверждается руководителем ЛПУ.
Порядок разработки и финансирования выполнения государственных (муниципальных) заданий по обеспечению государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи за счет средств бюджетов всех уровней (за исключением средств ОМС), а также контроль за их реализацией осуществляются в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 6 мая 2003 г. N 255 "О разработке и финансировании выполнения заданий по обеспечению государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и контроле за их реализацией".
Нормативы объемамедицинской помощи по ее видам в целом по ПГГ рассчитываются в единицах объема на 1 человека в год, по базовой программе обязательного медицинского страхования - на 1 застрахованное лицо.
При оказании врачебной помощи в амбулаториях и поликлиниках — 2.35 обращения на каждого застрахованного жителя Российской Федерации;
Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 734; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!