Невралгия носоресничного нерва.
Прозопалгии.
Прозопалгия (лицевая боль) - это различная по этиологии и патогенезу боль в области лица. К ней относятся проявления невралгии тройничного и языкоглоточного нервов, нерва крыловидного канала (Видиева нерва) и вегетативные прозопалгии.
Существуют различные классификации лицевых болей. Одни из них чрезмерно детализированы (W. Bell), другие учитывают только отдельные группы болей. В МКБ-10 выделяют поражение тройничного нерва, атипичную лицевую боль, невралгию после опоясывающего лишая и поражение языкоглоточного нерва. Наиболее удобна классификация Карлова В.А. 1990 г., представленная ниже.
Классификация лицевых болей.
I. Соматогенные: офтальмогенные, оториногенные, одонтогенные, артрогенные, миогенные, отраженные (при поражении внутренних органов).
II. Неврогенные:
- типичные прозопалгии (пароксизмальные невралгии черепных нервов: тройничного, языкоглоточного, верхнегортанного).
- атипичные прозопалгии: симпаталгии, вегетативно-сосудистые при краниальных невропатиях, при интракраниальных процессах, при заболеваниях ЦНС (органических, функциональных).
В данной главе будут рассмотрены неврогенные лицевые боли.
Типичные прозопалгии.
К типичным прозопалгиям, как уже было указано относятся невралгии черепных нервов (V, IX, X). Их объединяет сходная клиническая картина, проявляющаяся определенным характером боли, сопровождаемых ее феноменах и единым патогенезом их формирования.
|
|
|
Основным механизмом возникновения невралгии является компрессия. Причем она может быть обусловлен как костными образованиями, например узостью канала, так и сосудами. В последнее время сосудистому фактору отводится ведущая роль, что объясняет развитие большего числа невралгий в пожилом возрасте. Сдавление нерва обычно происходит между сосудами проходящими на основании головного мозга. К более редким причинам формирования невралгии можно отнести опухоли близлежащих тканей, воспалительные и демиелинизирующие процессы нервной системы. В результате компрессии периферического корешка возникает длительная подпороговая патологическая импульсация, которая ведет к образованию в ЦНС алгогенной системы отвечающей на любой афферентный раздражитель возбуждением пароксизмального типа. Поэтому при невралгиях отмечается лечебный эффект при использовании противоэпилептических препаратов.
Для невралгии характерна особая клиническая картина, благодаря которой эта нозология резко выделяется из остальных лицевых болей. Она складывается из 3 основных компонентов. Главный компонент – это приступ боли. По своему характеру он резчайший, но короткий. Пациенты сравнивают его с ударом электрического тока. В межприступный период пациенты как бы «застывают», потому что любое напряжение мышц лица или даже прикосновение к коже и слизистым может спровоцировать боль. Иногда приступы боли следуют один за другим, резко утяжеляя состояние больного. В таких случаях говорят о невралгическом статусе. Вторым компонентом являются триггерные (курковые) зоны. Прикосновение к данным точкам (легкое) и провоцирует болевой пароксизм. При этом грубое растирание или надавливание в данной области не дает возникновение приступа, а даже несколько снижает его (жест антагонист). К третьему компоненту относят болевой тик – двигательный ответ на болевую импульсацию.
|
|
|
При постановки диагноза необходимо учитывать не только топику поражения, но и стадию, период заболевания (ремиссия обострение). Стадийность определяется по изменению чувствительности во внеприступный период. В I стадии нарушений чувствительности нет, во II стадии отмечаются гиперестезии в зоне иннервации заинтересованного нерва, а в III стадии можно выявить симптомы выпадения в виде гипестезии, сопровождаемые зачастую постоянными ноющими болями и вегетативными нарушениями.
|
|
|
Тригеминальная невралгия.
Данное заболевание было впервые описано N. Abdre (1756) и J. Fothergill (1776). По частоте встречаемости оно занимает первое место, как среди поражений тройничного нерва, так и среди невралгий. Основная причина формирования невралгии – компрессия корешка между петлеобразно извитыми верхней или передней нижней мозжечковыми артериями и верхней каменистой веной – так называемый нейроваскулярный конфликт. Врожденная или приобретенная узость подглазничного или нижнечелюстного каналов, как причина невралгии стоит на втором месте по частоте встречаемости. Болеют одинаково часто и мужчины и женщины. Начало заболевания как правило после 50 лет.
Клиническая картина характеризуется появлением боли в области иннервации II и III ветки тройничного нерва. Больные жалуются на возникновение нестерпимых болей проецирующихся в области зубов или десен, из-за чего они часто сначала попадают в поле зрения стоматологов. Прогрессирование заболевания приводит к их распространению на всю зону иннервации соответствующего нерва. Сама боль кратковременна (доли секунд), но очень интенсивна. Она может провоцироваться разговором, умыванием, бритьем, чистиньем зубов и даже дуновением ветра. Поэтому больные стараются односложно отвечать на вопросы, мимика их бедна, зачастую укутывают лицо. Курковые зоны располагаются в основном в медиальных отделах лица, на слизистой рта. Это по-видимому связано с наибольшей чувствительной специализацией мезенцефальной части ядра тройничного нерва, иннервирующей эти отделы. Иногда курковой зоной может быть зуб. Прикосновение к данным точкам (легкое) и провоцирует болевой пароксизм. Жестом антагонистом в данном случае является сильное надавливание в области щеки или виска, которым больные пытаются облегчить свое состояние. Во время болевого пароксизма часто можно наблюдать спазм круговой и щечной мышц, как проявление болевого тика. При прогрессировании заболевания можно отметить сохранение тупой боли в межприступный период, чувство жжения или онемения, но основные признаки невралгии в остром периоде при этом не изменяются.
|
|
|
Отдельно выделяется паратригеминальный синдром Редера, при котором чаще поражаются глазничная и верхнечелюстная ветки тройничного нерва, в сочетании с волокнами переднего симпатического сплетения. Одной из наиболее серьезных причиной возникновения данного синдрома может быть базально расположенная опухоль в непосредственной близости от Гассерова узла. Характер боли отличается от классической невралгии: приступы резкие, стреляющие в области глазницы на пораженной стороне, чаще начинаются в утренние часы и длятся непрерывно до нескольких часов. Поражение симпатических волокон придает вегетативный компонент в виде синдрома Клода-Бернара-Горнера иногда тошноты, рвоты. Данный синдром описан в 1918 году G. Raeder.
Языкоглоточная невралгия.
Эту пароксизмальную невралгию впервые описал Т. Н. Weisenbrg (1910) и несколько позже французские врачи J. Sicard, M. Robineau. Заболевание считается достаточно редким, 1:74 в соотношении к невралгии тройничного нерва. Ведущим фактором в этиологии и патогенезе заболевания является компрессия нервного корешка измененными сосудами задней нижней мозжечковой артерии. Также причиной возникновения данного заболевания может быть компрессия нерва увеличенным шиловидным отростком височной кости (стилоидный синдром). К редким причинам возникновения невралгии могут быть отнесены: рак корня языка, опухоли гортани.
Дебют заболевания приходится на возраст от 20 до 59 лет, чаще болеют женщины. Ведущим клиническим проявлением является кратковременные пароксизмальные боли, длящиеся, как правило, не более 20 секунд. По характеру они напоминают жгучие, простреливающие, напоминающие удар током, по силе - от умеренных до нестерпимых. Болевые приступы возникают среди полного здоровья. Иногда появляются предвестники в виде локальных парестезий. Приступы провоцируются разговором, приемом пищи, смехом, зеванием, движением головы, чаще возникают в утренние часы. В этот момент больные не только не могут разговаривать, но даже – проглотить слюну. Локализация боли чаще всего соответствует корню языка, глотки, небном миндалинам, иногда находятся на боковой поверхности шеи, за углом нижней челюсти или впереди козелка уха. Триггерные зоны располагаются в области миндалин, корня языка, в козелке уха. Для облегчения состояния больные могут принимать вынужденную позу (наклон головы в пораженную сторону), иногда сильно прижимают или растирают рукой околоушно-челюстную область на стороне невралгии. Во время невралгического статуса у больных на фоне выраженного истощения от голода часто развиваются приступы тяжелой депрессии, что обусловлено ожиданием очередного болевого приступа. В редких случаях сильные невралгические приступы сопровождаются вегетативными проявлениями в виде бледности лица, значительного гипергидроза, ослаблением и замедлением пульса, ощущением дурноты. Развивающиеся при этом обморочные состояния расцениваются как вагусные синкопы.
Невралгия барабанного нерва.
Барабанный нерв – смешанный (чувствительный и парасимпатический), является веткой IX пары. Он отходит от основного ствола языкоглоточного нерва в области нижнего яремного ганглия и иннервирует слизистую барабанной полости и слуховой трубы. Его невралгия встречается достаточно редко и было описано в 1933 г. F. Reichert. Зачастую ее рассматривают как разновидность невралгии языкоглоточного нерва, что обусловлено его анатомией. Этиология и патогенез достоверно не известны.
Клиническая картина невралгии отличается от классической, что вероятно связано с идущими в его составе вегетативными волокнами: боли по своему характеру ломящие и достаточно длительные (от нескольких секунд до 10 минут и больше). Локализация боли – наружный слуховой проход и прилежащая к нему область, иногда - в глубине уха. Болевые пароксизмы возникают спонтанно без провоцирующих факторов и характеризуются отсутствием курковых зон. Приступ может сопровождаться ринореей. После приступа больные отмечают зуд и тупую боль в наружном слуховом проходе, ощущения жжения в области лица, без четкой локализации. При осмотре пациента можно отметить болезненность при пальпации наружного слухового прохода, отечность и гиперемию его задней стенки. Жесты антагонисты и болевые тики при этом не выявляются. На более поздних стадиях боль приобретает все более выраженную вегеталгическую окраску.
Невралгия верхнего гортанного нерва.
Верхний гортанный нерв – ветвь X пары, начало от нижнего яремного узла, иннервирует слизистую оболочку гортани выше голосовых связок и надгортанник, а так же мышцы гортани. Невралгия этого нерва встречается крайне редко, описаны единичные случаи. Этиология и патогенез достоверно не изучены. Предполагается, что в большинстве случаев в основе также лежит тоннельный механизм – сдавление в области щитоподъязычной мембраны.
Невралгия проявляется односторонними приступообразными болями продолжающимися в течение нескольких секунд и локализованными в области гортани. Отмечается иррадиация в область уха, нижней челюсти. Провоцирующим фактором являются, как и при невралгии языкоглоточного нерва, глотание, в том числе при приеме пищи. При пальпации боковой поверхности шеи выше щитовидного хряща (место прохождения нерва сквозь щитоподъязычную мембрану), определяется болезненная точка, которая отдельными авторами трактуется как триггерная. В отличие от невралгии IХ пары болевые пароксизмы часто сопровождаются сильным кашлем с обморочными состояниями (беттолепсией).
Лечение типичных прозопалгий
Этиологическим лечением, учитывая основной фактор развития невралгий – тоннельный синдром, являются хирургическим методы: микроваскулярная внутричерепная декомпрессия, резекция шиловидного отростка, декомпрессия нерва внутри канала.
Базой терапевтического лечения невралгии, с учетом патогенеза болевого пароксизма, являются антиконвульсанты. К ним относятся препараты группы карбамазепина (финлепсин, тегретол), вальпроевой кислоты (конвулекс, депакин), суксилеп. Во время лечения доза подбирается индивидуально, но не превышая терапевтической: для карбамазепинов 0,4 – 1,2 / сутки, для производные вальпроевой кислоты 0,9 – 1,5 / сутки. После достижения эффекта дозу можно снижать до минимальной – поддерживающая доза. Это позволяет снизить проявления побочных эффектов. Кроме того в комплексной терапии используются антидепрессанты – амитрптилин 0,05 – 0,15 / сутки, позволяющие снизить эмоциональную окраску боли, ликвидировать тревогу в межприступный период. Использование препаратов γ-аминомаслянной кислоты (фенибут 0,25 – 05 / сутки, оксибутират натрия 20% - 20 ml в/в), обладающих транквилизирующим действием позволяет снизить дозу противоэпилептических препаратов и усиливает действие антидепрессантов. В комплексной терапии невралгии эффективен и баклофен в дозе 0,03 – 0,05 / сутки. Во время невралгического статуса применяются наркотические аналгетики: фентанил 0,05% - 1 ml /5 кг веса. Так же применяют оксибутират натрия, нейролептики (дропиридол).
Сопутствующая терапия включает в себя сосудистые препараты (пентоксифиллин, никотиновая кислота), препараты группы В, биогенные стимуляторы. Местное применение анальгетиков наркотической и ненаркотической групп (аппликации и смазывание курковых зон), так же могут иметь место. Возможна физио- и иглорефлексотерапия.
Атипичные прозопалгии.
Большой раздел в атипичных прозопалгиях занимают вегетативные прозопалгии, которые R. Bing выделил в отдельную группу – лицевые симпаталгии. Туда относят невралгии крылонебного, ресничного, верхнего и нижнего яремных, верхнего симпатического, подчелюстного, подъязычного ушного узлов, носоресничного и ушно-височного нерва. Они имеют четко очерченное клиническое течение: боль имеет пароксизмальный характер, длится от десятков минут до нескольких часов, реже суток. Сам характер боли – жгучий, распирающий, иногда пульсирующий. Одним из патогномоничных компонентов являются сопутствующие вегетативные нарушения на стороне боли, в виде отечности, гиперемии лица, инъекции склеры, заложенность носа, уха, слезо- и ринореии. В отличии от типичных невралгий боль чаще возникает в ночные часы, во время нее пациенты беспокойны, стараются постоянно двигаться, что приносит некоторое облегчение. Кроме того для них характерны выраженные психоэмоциональные нарушения в виде фобических реакций, иппохондрии и астении.
Этиология и патогенез симпаталгий недостаточно ясны. К многочисленным факторам вызывающим данное заболевание относят острые и хронические инфекции, эндо- и экзогенные интоксикации, травмы, компрессии вегетативных узлов.
В течении симпаталгий выделяют две фазы: начальную - ганглеоневралгическую, проявляющуюся симптомами раздражения и последующая - ганглионевритическую с симптомами выпадения вегетативной и чувствительной функций.
Невралгия крылонёбного узла.
Данный вид невралгии встречается достаточно редко. Многие авторы относят его к редким формам невралгии тройничного нерва. Описана в 1908 г. G. Sluder. Ведущую роль придают изменениям костей крыло-небной ямки, способствующим раздражению области узла. Кроме того, известное значение придается общеинфекционным аллергическим, психогенным и другим факторам.
Выделяются локальная, распространенная, сочетанная и двусторонняя формы. При локальной форме боль локализуется только в области глазниц, верхней челюсти и корня носа. При распространенной форме боль иррадиирует на всю одноименную половину лица, головы и шеи, изредка переходя на руку и даже туловище. Сочетанная форма включает в себя оба вышеперечисленных синдрома. Что касается двусторонней формы, для нее характерны боли в обеих глазницах и иррадиация в обе руки. Боль сопровождается выраженными вегетативными нарушениями, имеет резко очерченный характер, различную длительность, переходящую на поздних стадиях в постоянную, усиливающуюся до пароксизмального. Сама боль носит характер ломящей, рвущей, жгущей. Больные сравнивают ее с «прикосновением к расплавленному металлу». Болевые приступы возникают чаще утром. Вегетативно-сосудистые проявляются слезотечением, ринореей, гиперемией конъюнктивы глаза, отечностью и покраснением и гипергидрозом кожи лица на стороне поражения. Вегетативные расстройства в виде ксерофтальмии, ксеростомии и гипотрофии слизистой оболочки носа характерны для поздних стадий заболевания. В межприступном периоде при осмотре можно выявить чувствительные нарушения в виде боли и гипестезии, в сочетании с легкими вегетативно-сосудистыми нарушениями (отек слизистых, синдром Бернара-Горнера). Нервно-психические нарушения в межприступном периоде характеризуются астенией, иппохондрическими расстройствами, фобическими реакциями в виде страха смерти из-за выраженных болевых ощущений.
Невралгия цилиарного узла.
Описана Оппенгеймом, к вероятностным факторам возникновения относятся заболевания носа и его придаточных пазух, травмы глаза.
Заболевание проявляется частыми болями в области глазного яблока жгучего характера, при этом возникает ощущение “выдавливания” глаза из орбиты. Иррадиация боли зачастую распространяется на лоб, висок, корень носа, твердое небо. Приступы длятся от 20 минут до 1-2 часов. При этом отмечаются вегетативные проявления в виде ощущения «песка в глазах», слезотечение, набуханием слизистой оболочки носа и ринореей. При исследовании щелевой лампой может выявляться язвенный кератит, пузырьковые высыпания с дефектом эпителия. Отмечается преходящее ухудшение зрения из-за помутнения передних отделов глаза. Заболевание склонно к рецидивирующему течению. Обострения чаще встречаются осенью, зимой, весной. В период обострения заболевания приступы могут следовать один за другим ежедневно, чаще в ночное время. Во время ремиссии отмечаются сужение глазной щели, отек век, снижение корниального рефлекса, ксерофтальмия, анизокория. Эмоционально-волевые расстройства выявляются в виде невротизации и иппохондрии.
Невралгия носоресничного нерва.
Невралгия описана Чарлином в 1931 году. Среди всех прозопалгий встречается в 1,2% случаях, чаще болеют женщины в возрасте 35 – 40 лет. Подавляющей причиной возникновения прозопалгии являются воспалительные заболевания придаточных пазух носа.
Боль, возникающая при данной невралгии, возникает в ночные часы, носит характер жгучей, режущей, стреляющей и сопровождается выраженными вегетативными нарушениями в виде гиперемии и отеком конъюнктивы, слизистой носа на стороне поражения, выделением носового секрета, обильного слезотечения. Сама боль локализуется в области глазницы, надбровья, корня и спинки носа. Длительность болевого пароксизма достигает суток и более.
Заболевание протекает приступообразно, периоды ремиссии длительны, достигают 3-х и более лет.
Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 337; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!