Острая кишечная непроходимость
Определение:
Острая кишечная непроходимость (ОКИ) - синдром, объединяющий различные заболевания, приводящие к нарушению пассажа по кишечнику вследствие механического препятствия, либо функциональной недостаточности кишечника.
Классификация:
I. Тонкокишечная:
1. Странгуляционная (заворот, узлообразование, инвагинация, внутреннее ущемление).
2. Спаечная механическая (простая), механическая и грыжевом образовании:
а) неполная (частичная);
б) полная.
3. Обтурационная, вызванная: безоаром, желчным камнем, гельминтами, инородным телом, онкологическим или воспалительным процессом.
II. Толстокишечная:
Опухолевая - обтурационная;
Неопухолевая -
а) механическая (заворот, инвагинация);
б) динамическая (паралитическая, спастическая);
III. Послеоперационная:
1. Функциональная динамическая (паралитическая, спастическая);
2. Спаечная механическая (ранняя, поздняя);
3. Странгуляционная.
Догоспитальный этап.
Больные с клинической картиной кишечной непроходимости или подозрением на нее (боли в животе, рвота, задержка стула и газов, в анамнезе операция на брюшной полости) должны быть госпитализированы в хирургический стационар бригадой скорой медицинской помощи. Во время транспортировки больного применяют инфузионную терапию, направленную на стабилизацию гемодинамики, детоксикацию, введение спазмолитических средств, при наличии рвоты - введение желудочного зонда и эвакуация содержимого. Применение анальгетиков и наркотиков противопоказано.
|
|
|
Госпитальный этап.
Диагностика.
В приемном отделении проводятся: физикальное обследование больного (обязательным является перкуссия и аускультация живота, обследование типичных мест выхода брюшных грыж, ректальное и вагинальное исследования). Проводится клинический анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы, определяют уровень электролитов крови, группу крови и резус-фактор; проводят ЭКГ.
В обязательном порядке проводится рентгенологическое исследование: рентгеноскопия органов грудной клетки и обзорное полипозиционное исследование брюшной полости в вертикальном, горизонтальном положениях и в боковых позициях.
При подозрении на толстокишечную непроходимость хирургом совместно с рентгенологом в срочном порядке решается вопрос о проведении ирригоскопии. В сомнительных случаях для подтверждения или отказа от диагноза тонкокишечной непроходимости, определения частичной или полной непроходимости необходим динамический рентгенологический контроль, - показано рентгеноконтрастное исследование с барием, водорастворимым контрастом, радиоизотопное исследование для определения пассажа по желудочно-кишечному тракту. Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости в динамике, при возможности с допилерографией и оценкой мезентериального кровоснабжения.
|
|
|
На уровне приемного отделения предполагается разделение больных на две группы:
1. Первая группа - больные, со странгуляционной ОКН, которым показана экстренная операция. Этим больным выполняется полный набор клинических и лабораторных анализов, рентгенография и УЗИ брюшной полости, ЭКГ, осмотр терапевтом и анестезиологом и далее они направляются в операционную.
2. Вторая группа - больные, у которых диагноз острой (чаще спаечной) кишечной непроходимости устанавливается в приемном отделении, но нет показаний к экстренной операции. Эти больные, в зависимости от тяжести состояния, выраженности явлений интоксикации, синдромных расстройств, тяжести сопутствующей патологии госпитализируются либо в отделение реанимации (интенсивной терапии), либо общехирургическое отделение, где им проводится активная консервативная терапия, одновременно с оценкой в динамике данных клинико-инструментальных для своевременного определения показаний к операции при отсутствии положительного эффекта от проводимой консервативной терапии.
|
|
|
Лечение тонкокишечной непроходимости (ТнКН).
Пациентам с диагнозом острой странгуляционной показано неотложное хирургическое вмешательство. Предоперационная подготовка, направленная на коррекцию показателей гомеостаза не должны превышать 1,5-2 часа.
В случае отсутствия достоверных признаков странгуляционной ТнКН, больным проводится консервативная терапия (которая одновременно может являться и предоперационной подготовкой), включающая в себя следующие мероприятия:
1. Декомпрессию и промывание желудка через назогастральный зонд.
2. Назогастроеюнальное дренирование и продолжение декомпрессии.
3. Очистительную или сифонную клизму.
4. Внутривенную инфузионно-трансфузионную терапию с целью коррекции водно-электролитных, белковых нарушений, энергетических потерь, устранения нарушений гемодинамики, микроциркуляции, дезинтоксикации.
5. Введение спазмолитических средств, холинолитиков (метаний), возможно применение церукала.
6. Патогенетически обоснованную терапию угрожающих состояний при сопутствующих заболеваниях.
Комплекс назначений при консервативном лечении выполняется в полном объеме с учетом возможного оперативного вмешательства и направлением в любой момент в операционную. Осуществляется динамический контроль с помощью объективных методов обследования: рентгенологического, УЗИ, радиоизотопного исследования пассажа по желудочно-кишечному тракту; проведения клинического анализа крови с подсчетом лейкоцитарной формулы, общего анализа мочи, определение содержания *-амилазы, глюкозы, общего белка и белковых фракций, электролитов, мочевины, креатинина крови, исследования системы гемостаза (фибриноген, АЧТВ, протромбин, MHO), уровня среднемолекулярных пептидов крови. Проводится оценка желудочного и тонкокишечного содержимого, отделяемого по зонду, выполняется исследование центральной гемодинамики.
|
|
|
При определении показаний к хирургическому вмешательству в ходе консервативного лечения больных со спаечной ОКН в первую очередь следует ориентироваться на клинические симптомы: появление перитонеальной симптоматики, не купируемой рвоты, усиление болей, изменение характера болей, увеличение продолжительности "схваток", отсутствие клинического эффекта (отхождение газов, дефекации); во вторую очередь - на увеличение тахикардии, отрицательную рентгенологическую картину, отрицательную ультразвуковую динамику, задержку радиоизотопного пассажа радиофармпрепарата (РФП) по желудочно-кишечному тракту и на неадекватный диурез; в третью очередь - на увеличение лейкоцитоза, среднемолекулярных пептидов крови, сдвиг лейкоцитарной формулы крови "влево", характер и количество отделяемого по зонду.
Оперативное вмешательство при острой ТнКН проводят под эндотрахеальным наркозом.
За 30 минут до проведения кожного разреза внутривенно капельно вводят 500 мг метронидазола в 5% растворе глюкозы и одномоментно шприцем антибиотик широкого спектра действия (например, роцефин, цефамизин, кефзол 20-25 мг/кг, гентамицин - 2-3 мг/кг).
Оперативным доступом при кишечной непроходимости является верхне-средне-срединная лапаротомия.
Последовательность выполнения хирургических манипуляций по вскрытии брюшной полости должна состоять в следующем:
1. Взятие экссудата для бактериологического исследования.
2. Ревизия органов брюшной полости, определение уровня непроходимости и ее причины.
3. Энтеральная интубация двухпросветным зондом, желудочно-кишечная декомпрессия, кишечный лаваж.
4. Устранение механического препятствия, наложение швов, анастомоза, если была предпринята энтеротомия или резекция кишки.
5. Санация (промывание), дренирование брюшной полости.
6. Проведение блокады корня брыжейки топкой кишки введением 0,25% раствора новокаина в количестве 120-150 мл, 0,5% - 60-70 мл.
После установления уровня и причины непроходимости оперативное пособие должно сводиться к ряду последовательных задач:
1. Определение способа энтеральной интубации: пероральная, назоэнтеральная и каким зондом. Проведение закрытой интубации, декомпрессии кишечника.
При переполнении кишечника его декомпрессия осуществляется закрытым методом с помощью назогастроеюнального зонда. Энтеральную интубацию, декомпрессию и лаваж предпочтительнее осуществлять до устранения механического препятствия, что предотвращает поступление токсического содержимого из вышележащих отделов топкой кишки в нижележащие от препятствия, где сохранено всасывание, и слизистая не имеет выраженного патологического повреждения. В настоящее время оставлен и не рекомендуется к применению открытый метод декомпрессии путем энтеротомии. Для проведения интраоперационной энтеральной интубации, декомпрессии и кишечного лаважа рекомендуется пероральное использование зондов: ЗЖКС N 25, 33 (2500 мм) желудочно-кишечный двухканальный для форсированной аспирации с притоком воздуха (по Н.Н. Каншину), ЗЖКСУ N 25 (1600 мм), ЗКС N 21 (1600 мм). При использовании зонда N 33, проводимого перорально для завершения декомпрессии, кишечного лаважа и использования в послеоперационном периоде требуется замена зонда на зонд меньшего диаметра (ЗКС N 21). Зонд N 25 проводится трансназально, после интраоперационной декомпрессии может быть оставлен для послеоперационного периода. При выполнении метода интраоперационной декомпрессии необходимо учитывать следующие моменты:
- Пероральную интубацию и кишечный лаваж можно проводить лишь при условии полной герметичности дыхательной системы;
- Проведение зонда через пилорический отдел желудка и 12-перстной кишки в силу анатомических особенностей или выраженного спаечного процесса в верхнем этаже брюшной полости бывает затруднительным. Интубация облегчается, если использовать направитель (струна) зонда с изменяющейся жесткостью. В некоторых случаях целесообразно выполнение интубации под контролем гастродуоденоскопа;
- В процессе продвижения зонда с металлическим направителем, последний постоянно должен находиться в гнезде наконечника или плотно прилегать к внутреннему окончанию дистальной части зонда. В противном случае существует угроза дислокации направителя через отверстие зонда и травматизации органов;
- Во время аспирации кишечного содержимого и продвижения зонда следует избегать присасывания (пролабирования) стенки кишки в отверстия зонда, что может привести к травматизации слизистой. Для предотвращения этого необходимо регулировать силу разряжения отсоса, разбавлять и разжижать "густое" содержимое тонкой кишки водой при проведении лаважа;
- Во время декомпрессии и кишечного лаважа необходимо осуществлять визуальную оценку аспирируемой жидкости (цвет, консистенция, прозрачность) и стараться проводить его до максимального очищения кишечника.
2. Устранение непроходимости кишечника является наиболее сложным компонентом вмешательства, и должно осуществляться наименее травматичным способом с четким определением конкретных показаний к использованию различных методов: рассечения множественных спаек, резекции измененной кишки, устранения заворотов, инвагинации, узлообразований, или резекции этих образований без предварительных манипуляций на измененной кишке.
Обнаружение зоны непроходимости непосредственно после лапаротомии не освобождает от необходимости тщательной ревизии состояния топкой кишки на всем ее протяжении, а также и ободочной кишки. Ревизии должна предшествовать инфильтрация корпя брыжейки раствором местного анестетика.
3. Оценка жизнеспособности кишки в зоне препятствия, определение показаний к ее резекции. При определении показаний к резекции кишки используются визуальные признаки (цвет, отечность стенки, субсерозные кровоизлияния, перистальтика, пульсация и кровенаполнение пристеночных сосудов), а также динамика этих признаков после введения в брыжейку кишки теплого раствора местного анестетика. При сомнениях в жизнеспособности кишки на большом ее протяжении (тотальном, субтотальном) допустимо отложить решение вопроса о резекции, используя в послеоперационном периоде весь арсенал средств интенсивной терапии диагностики, вплоть до лапароскопии и релапаротомии. При некрозе кишки производят резекцию в пределах жизнеспособных тканей, отступя от зоны некроза в приводящем отделе на 30-40 см, в отводящем отделе - на 15-20 см. Завершают резекцию кишки наложением кишечного анастомоза предпочтительнее по типу "бок в бок". В тех же границах подлежит резекции участок кишки с признаками сомнительной жизнеспособности. При этом сохраняется пульсация сосудов брыжейки и перистальтика на этом участке, но стенка кишки остается отечной, цвет ее не нормализуется, на серозной оболочке после устранения непроходимости появляются множественные геморрагические пятна, а в брюшной полости содержится геморрагический выпот. Не допускается клиновидное иссечение некротического участка кишки при пристеночном ущемлении, где также показана типичная резекция кишки. При резекции тонкой кишки в верхнем или среднем отделе и выведении концов кишки на брюшную стенку в послеоперационном периоде необходимо обеспечить возврат кишечного содержимого в отводящую петлю. Если при резекции подвздошной кишки остается ее дистальный участок короче 7 см, то его конец зашивается наглухо, а с проксимальным концом формируется илеотрансверзоанастомоз. На фоне разлитого перитонита резекция терминального отдела тонкой кишки может завершаться формированием кишечных стом в отдельном боковом разрезе брюшной стенки с фиксацией концов кишки к брюшине.
4. Ликвидация основной причины ОКН, и устранение причин рецидива непроходимости. При острой механической кишечной непроходимости неопухолевого характера необходимо учитывать следующие моменты:
- Пересечение штранга требует осмотрительности, так как "тяжом" может быть рубцово-измененная маточная труба, дивертикул Меккеля или другое образование брюшной полости.
- ОКН на фоне спаечного процесса устраняется пересечением спаек, вызвавших непроходимость. Однако при обширном спаечном процессе разделение спаек не рекомендуется из-за опасности вскрытия просвета кишки. Возможно наложение обходного анастомоза между спавшейся петлей кишки и вздутой над местом спаечного конгломерата. Резекция спаянный между собой жизнеспособных петель кишечника не производится,
- После проведения интубации тонкой кишки, декомпрессии, кишечного лаважа, устранения механического препятствия и завершения выделения кишки от спаек, целостность тонкой кишки тщательно проверяется на наличие десерозированных и несостоятельных участков. Проведение висцеролиза не является задачей экстренного оперативного вмешательства.
- Заворот тонкой кишки устраняют разворачиванием. При некрозе кишечной петли или сомнительной ее жизнеспособности производят резекцию.
- При обтурации тонкой кишки инородным челом целесообразно сначала произвести закрытую зондовую декомпрессию кишки, по возможности разрушить препятствие. При необходимости выполняется энтеротомия на здоровом участке кишки, инородное тело перемещается в дистальном направлении и удаляется, после чего ушивается энтеротомическое отверстие.
- При инвагинации осторожно производят дезинвагинацию путем надавливания на головку инвагината. Если причиной инвагинации является новообразование, то с целью его удаления производят резекцию кишки. При нежизнеспособной кишке, а также в случае нерасправляющейся инвагинации, производят резекцию всего инвагината с восстановлением непрерывности кишечника наложением соответствующего анастомоза.
- Узлообразование устраняется развязыванием узла после опорожнения вздутых кишечных петель. Узел обычно состоит из сигмовидной и тонкой кишок, где последняя образует удавку. При невозможности развязать узел, состоящий из отчетливо жизнеспособных петель, допустимо пересечение тонкой кишки в зоне удавки, после чего непрерывность кишки восстанавливается энтеро-энтероанастомозом. При некрозе или сомнительной жизнеспособности кишечных петель развязывание не производится, и сразу приступают к резекции кишки. Объем резецируемой части должен быть значительно большим, чем это было рекомендовано выше. Непрерывность тонкой кишки восстанавливается анастомозом, а проксимальный и дистальный концы сигмовидной выводятся в виде сигмостомы.
- При завороте слепой кишки после разворачивания производят цекопексию. При нежизнеспособной кишке необходимо выполнить резекцию в пределах описанных выше.
- При завороте поперечноободочной кишки после разворачивания производят укорочение ее брыжейки. При нежизнеспособной кишке производят резекцию с выведенном обоих ее концов в виде двуствольного ануса. Первичное наложение анастомоза не рекомендуется.
- Заворот длинной сигмовидной кишки устраняют разворачиванием. При жизнеспособной сигме производят мезосигмопликацию и интубацию кишки.
- В случае некроза сигмовидной кишки или сомнительной жизнеспособности производят ее резекцию с выведением наружу проксимального и дистального концов или обструктивную резекцию сигмовидной кишки типа операции Гартмана.
5. Санация и дренирование брюшной полости проводится в соответствие с правилами, изложенными в разделе "перитонит".
Двухканальный энтеральный зонд в послеоперационном периоде подключается к аспирационно-промывной системе и со вторых суток промывается сбалансированными растворами электролитов и энтеросорбентов (энтеродез 25-30 г в сутки, энтеросгель 45-60 г в сутки). Сорбенты вводятся через энтеральный зонд фракционно в составе солевого раствора 3-4 раза в сутки.
С целью коррекции метаболических нарушений и улучшения регенераторных процессов слизистой оболочки тонкой кишки рекомендуется применение препаратов с цитопротекторным действием - глутамин (15-30 г в сутки), пектин в виде 1% раствора по 100 мл 3 раза в сутки.
Инфузионно-трансфузионная терапия (ИТТ) строится с учетом того, что ведущим фактором в патогенезе острой тонкокишечной непроходимости является резкое нарушение водно-электролитного обмена, и должна быть направлена в основном на поддержание и восстановление объема и состава жидких сред организма. Спектр и препараты инфузионно-трансфузионной терапии определяются степенью тяжести состояния и выраженностью нарушений гомеостаза пациента.
При лечении больных с назоэнтеральным зондом в раннем послеоперационном периоде должны проводиться мероприятия, снижающие проявления ринита, фарингита, ларингита, предотвращающие развитие пневмонии (использование масляных растворов для вливания в носовые ходы, полоскания антисептиками, ингаляции, дыхательная гимнастика), а для предотвращения появления эрозий в пищеводе и желудке использование антацидных препаратов, Н2-гистаминоблокаторов, блокаторов протонной помпы.
Показания к удалению энтерального зонда должны определяться: нормализацией клинической картины, уменьшением вздутия живота, появлением активной перистальтики кишечника, отхождением газов, самостоятельной дефекацией, уменьшением количества кишечного отделяемого по зонду, снижением выраженности его застойного характера.
Кроме клинических данных при удалении энтерального зонда должны учитываться:
1. Рентгенологические признаки разрешения пареза кишечника в послеоперационном периоде.
2. Положительная динамика ультразвукового исследования: уменьшение диаметра петель тонкой кишки; уменьшение жидкости в просвете кишки; исчезновение складчатости слизистой; появление физиологической перистальтики.
Операцией выбора при ОКН является срединная лапаротомия.
Видеолапароскопия при спаечной тонкокишечной непроходимости может выполняться в исключительных случаях, как с диагностической, так и с лечебной целью. Необходим строгий индивидуальный отбор пациентов для видеолапароскопического вмешательства по поводу спаечной кишечной непроходимости.
Применение видеолапароскопии может быть оправданным у пациентов после успешной консервативной терапии частичной спаечной тонкокишечной непроходимости, и перенесших "малые лапаротомии": аппендэктомию, гинекологические вмешательства, видеолапароскопические вмешательства, а так же при ранней спаечной кишечной непроходимости, когда имеются рыхлые, легко разделяемые тупым путем спайки между петлями кишечника, т.е. имеются наиболее благоприятные условия для выполнения миниинвазивного вмешательства.
Противопоказания для проведения видеолапароскопии:
1. Большое количество рубцов на передней брюшной стенке после лапаротомии, что свидетельствует о распространенном спаечном процессе.
2. Запущенная кишечная непроходимость с резким вздутием петель тонкой кишки.
3. Подозрение на онкологический процесс.
Показания к конверсии:
1. Перитонит.
2. Некроз или сомнения в жизнеспособности кишки.
3. Перфорация стенки кишки.
4. Распространенный спаечный процесс.
При проведении видеолапароскопии у больных с явлениями спаечной непроходимости, наиболее опасно введение первого троакара, что может привести к повреждению внутренних органов в самом начале операции. В связи с этим точки введения троакаров определяются до операции с помощью ультразвукового исследования брюшной полости поверхностным датчиком. При отсутствии убедительных данных о свободной от спаек зоны в брюшной полости, введение первого троакара осуществляется открытым способом по Хассону - производится минилапаротомия, осуществляется пальцевая ревизия, после чего вводится троакар с тупым стилетом. Рабочие троакары вводятся под контролем лапароскопа в местах, выбираемых индивидуально в каждом конкретном случае. Предпочтительно располагать троакары для оптики и инструментов в виде треугольника, что бы оси их действия не были перпендикулярны оси лапароскопа.
Осмотр тонкой кишки целесообразнее начинать от илеоцекального угла, от спавшейся части тонкой кишки, что позволяет избежать травматизации перерастянутой стенки кишки зажимами. Во время вмешательства применяется только атравматический инструмент, обеспечивающий захват кишки на большой площади. Разделение спаек и устранение деформации кишечных петель выполняют острым путем - ножницами. Для снижения риска повреждения стенки кишки при разделении спаек лучше избегать применения электрокоагуляции, в случае необходимости применять биполярную коагуляцию как более безопасную. Интимно спаянные с передней брюшной стенкой участки кишки необходимо выделять с париетальной брюшиной.
После устранения причины непроходимости спавшийся отдел кишки заполняется газом и кишечным содержимым, что является признаком адекватности проведенного лечения.
С целью декомпрессии желудка и кишечника возможно осуществление интраоперационной назоинтестинальной интубации с помощью гастроскопа (под эндоскопическим контролем).
Опухолевая обтурационная непроходимость ободочной кишки.
Важную роль в диагностике у больных с опухолевой обтурационной кишечной непроходимостью играет тщательно собранный, который позволяет поставить диагноз в 90% случаев. Общая слабость, быстрое утомление, апатия, немотивированное снижение аппетита, похудание, расстройство стула должны вызвать подозрение на наличие злокачественной опухоли.
Наиболее частым симптомом кишечной непроходимости при раке толстой кишки являются боли в животе, при развитии обтурации боли становятся более интенсивными и приобретают схваткообразный характер, распространяясь по всему животу. Задержка стула и газов более характерна для рака левой половины ободочной кишки и прямой кишки, этот признак развивается обычно постепенно, на фоне длительно существующих и медленно нарастающих по интенсивности запоров.
Рвота при обтурации толстой кишки появляется лишь при поздних проявлениях заболевания.
При осмотре больного, прежде всего, отмечается вздутие живота, как правило, равномерное, симметричное. Особенностью клинического течения опухолевой толстокишечной непроходимости является то, что вздутие живота появляется в ранние сроки заболевания. При пальпации живота болезненность отмечается во всех отделах, в некоторых случаях удается определить опухоль. Симптомы раздражения брюшины появляются в поздние сроки заболевания и являются грозным признаком течения заболевания. При аускультации живота, в начальных стадиях заболевания перистальтические кишечные шумы усилены, но по мере нарастания нарушений моторной функции кишечника и развитая пареза, кишечные шумы не выслушиваются. Пальцевое исследование прямой кишки проводится всем больным и позволяет обнаружить опухоль прямой кишки, а при непроходимости проксимальных отделов ободочной кишки - пустую ампулу прямой кишки.
В приемном отделении в обязательном порядке производится клинический анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы, общий анализ мочи, группа крови и резус-фактор, сахар крови, АСТ, АЛТ, креатинин, мочевина, общий белок, электролиты.
Инструментальный диагностический алгоритм:
- Рентгенография грудной клетки и полипозиционное рентгенологическое исследование органов брюшной полости в вертикальном, горизонтальном положениях и в боковых позициях.
- УЗИ органов брюшной полости с целью оценки выраженности расширения петель кишечника, желудка, оценки уровня перистальтических сокращений, наличия свободной жидкости, вторичных очаговых изменений в печени.
- Ирригоскопия, которая позволяет выявить локализацию опухоли.
Лечение больных начинают с декомпрессии желудка, путем введения назогастрального зонда и удаления застойного отделяемого. Существенное значение имеют очистительная клизма, а также удаление толстокишечного содержимого с помощью сифонной клизмы. В ряде случаев размывание каловых масс дает возможность временного разрешения непроходимости.
Предоперационная подготовка при "замкнутой петле", когда в процесс непроходимости вовлечена только ободочная кишка и имеется опасность ее разрыва, должна быть не более 2-4 часов, проводится совместно с анестезиологами и направлена на коррекцию водно-электролитных нарушений в организме. При обтурационной непроходимости ободочной кишки, когда имеется недостаточность илеоцекального клапана, в процесс непроходимости вовлекается и тонкая кишка, время предоперационной подготовки, в этой ситуации, может быть продлено до 12-24 часов (при отсутствии перитонита). Предоперационная подготовка направлена на коррекцию в системе гомеостаза, снижение уровня интоксикации, проведение этиологически обоснованной антибактериальной терапии (рекомендовано цефалоспорины III-IV поколения в объеме 1-2 г с метронидазолом) с целью профилактики гнойно-воспалительных осложнений.
Хирургическое лечение обтурационной непроходимости ободочной кишки независимо от стадии заболевания и объема операции, предполагает:
- разрешение кишечной непроходимости;
- выполнение (по возможности) радикального оперативного вмешательства, с учетом последующего качества жизни пациента.
Последовательность операции:
- Доступ: верхне-средне-срединная лапаротомия.
- При наличии в брюшной полости жидкости необходимо взять посев для определения микробной флоры и чувствительности ее к антибиотикам.
- Ревизия органов брюшной полости и определение локализации опухоли.
- Интраоперационная декомпрессия и отмывание тонкой кишки (кишечный лаваж) производится 2-х просветным зондом ЗЖКС N 33 или ЗЖКС N 25. Зонд N 33 проводится перорально, а зонд N 25 трансназально.
- Проведение блокады корня брыжейки тонкой кишки введением 0,25% раствора новокаина в количестве 120-150 мл, 0,5% - 60-70 мл.
- Объем операции определяется локализацией опухоли:
При локализации опухоли в правых отделах толстой кишки (слепая кишка, восходящий отдел и печеночный изгиб ободочной кишки) выполняется правосторонняя гемиколонэктомия и в отсутствии перитонита и при адекватной декомпрессии кишки допустимо завершать ее формированием первичного илеотрансверзоанастомоза. При наличии у больного разлитого перитонита, после удаления правой половины ободочной кишки вместе с опухолью и санации брюшной полости антисептиками целесообразно закончить операцию образованием илеостомы и колоностомы. При обширном прорастании нерезектабельной опухоли формируют обходной илеотрансверзоанастомоз.
При локализации обтурирующей опухоли в левой половине ободочной кишки операцией выбора является обструктивная резекция (по типу операции Гартмана). Она состоит в резекции пораженного сегмента кишки (селезеночного изгиба, нисходящего отдела ободочной кишки, сигмовидной кишки) с ушиванием дистального конца и выведением в виде одноствольной колоностомы проксимального конца кишки. Преимуществами операции Гартмана являются удаление опухоли на первом этапе и одновременная ликвидация непроходимости. При стабильном состоянии больного возможно выполнение субтотальной колонэктомии.
Наложение первичных толсто-толстокишечных# анастомозов в условиях острой кишечной непроходимости недопустимо!
- Санация брюшной полости промывание, осушивание, контроль на гемостаз.
- Дренирование брюшной полости 2-х просветными дренажами через контрапертуры - малый таз, правое подпеченочное пространство, левый латеральный канал.
- Все операции на ободочной кишке завершаются девульсией наружного сфинктера заднего прохода.
Принципы ведения больных в послеоперационном периоде:
1. Проведение интенсивной терапии, направленной на коррекцию метаболических нарушений, введение обезболивающих, сердечно-сосудистых средств.
2. Нормализация функции желудочно-кишечного тракта путем активной декомпрессии, кишечного лаважа, энтеральной инфузии солевых растворов (трисоль, дисоль, хлосоль в объеме 800 мл/сутки), использование энтеросорбентов (энтеродез, энтеросгель).
3. Назоинтестинальная декомпрессия проводится в течение 3-4 дней (до восстановления моторики кишечника).
4. Для борьбы с инфекцией применяются антибиотики широкого спектра действия, метронидазол.
5. Ранняя активизация больного, совместное ведение больного со специалистами ЛФК (дыхательная гимнастика, ингаляции, лечебная физкультура).
Перитонит
Перитонит в практике экстренной хирургии как правило является вторичным и развивается на фоне воспалительной деструкции органов брюшной полости, некроза или перфорации.
Классификация.
По степени распространенности воспалительного процесса в брюшной полости выделяют:
1. Местный перитонит (занимает до 2-х из девяти анатомических областей брюшной полости).
2. Распространенный перитонит (занимает три и более анатомических области живота):
а) диффузный (выходит за пределы зоны воспаления и охватывает от 3-х до 5-ти анатомических областей брюшной полости).
б) разлитой (занимающий более 5-ти анатомических областей или всю брюшную полость).
По характеру экссудата различают серозный, серозно-фибринозный и гнойный перитонит.
Догоспитальный этап.
Больные с признаками перитонита любого генеза должны быть немедленно госпитализированы в хирургический стационар бригадой скорой медицинской помощи. Во время транспортировки больного применяют инфузионную терапию, направленную на стабилизацию гемодинамики, детоксикацию. Больные в шоковом состоянии с нарушением витальных функций должны госпитализироваться в отделения реанимации, минуя приемное отделение. Введение анальгетиков и наркотиков противопоказано.
Диагностика.
В приемном отделении больной должен быть обследован в минимально короткий срок (осмотр, термометрия, клинический анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы, общий анализ мочи, группа крови, резус-фактор, ЭКГ). В экстренном порядке больной должен быть осмотрен ответственным дежурным хирургом, при необходимости назначающим дополнительные методы исследования (рентгенография брюшной полости, УЗИ, лапароскопия).
Лечение.
Основным методом лечения перитонита является экстренное хирургическое вмешательство. При тяжелом состоянии больного, в течение 1,5-2 часов в блоке интенсивной терапии необходимо провести предоперационную подготовку с целью коррекции нарушенных показателей гомеостаза. В ходе подготовки следует внутривенно капельно ввести высшую разовую дозу антибиотика широкого спектра действия.
Любое оперативное вмешательство по поводу распространенного перитонита необходимо выполнять под эндотрахеальным наркозом. Хирургическим доступом при распространенных формах перитонита должна быть широкая срединная лапаротомия.
Порядок выполнения хирургических манипуляций при оперативном вмешательстве по поводу распространенного перитонита:
1. Срединная лапаротомия.
2. Взятие экссудата для бактериологического исследования.
3. Эвакуация экссудата.
4. При выраженном парезе и вздутии кишечника целесообразна аспирация кишечного содержимого и лаваж просвета кишки путем временной интубации тонкой кишки широким 2-х канальным (неприсасывающимся) силиконовым зондом типа ЗЖКС N 33.
5. Радикальное устранение источника перитонита.
6. Тщательное промывание брюшной полости.
7. Введение назоинтестинального зонда, желательно многоканального, типа ЗКС N 21, ЗЖКСУ N 25, обеспечивающего декомпрессию желудка и тощей кишки, энтеральную зондовую терапию и энтеральное питание в послеоперационном периоде.
8. Введение 100-150 мл 0,25% раствора новокаина в корень брыжейки тонкой кишки.
9. Дренирование брюшной полости силиконовыми трубками через отдельные проколы брюшной стенки.
10. Ушивание лапаротомной раны.
Радикальное устранение источника перитонита включает в себя: удаление воспаленного органа (аппендэктомия, холецистэктомия); герметичное ушивание перфораций и свежих сквозных ранений полых органов живота; резекции пораженных участков кишечника; формирование лечебных колостом для выключения из пассажа пораженных участков толстой кишки.
Формирование межкишечных анастомозов на воспаленных участках кишечных петель при гнойном перитоните противопоказано. В таких случаях целесообразно выведение концевых кишечных стом, включая, при необходимости и тощую# кишку. В случаях формирования высоких концевых тонкокишечных стом необходимо обеспечение утилизации выделяющегося из верхней стомы кишечного химуса в отводящую петлю тонкой кишки. При гнойном перитоните концевые кишечные стомы желательно формировать с избытком по "бесшовной" методике с фиксацией стенки кишки только к плотному марлевому валику, окружающему стому.
Наложение кишечного шва и формирование межкишечных анастомозов допустимо на невоспаленных участках кишки при отграниченных формах гнойного перитонита. В таких случаях кишечный шов целесообразно укрепить для профилактики несостоятельности пластиной "Тахокомба", смоченной предварительно в растворе антибиотика широкого спектра действия. При наложении швов и анастомозов на желудке, 12-перстной и топкой кишке обязательна зондовая декомпрессия (оптимальны силиконовые зонды ЗКС N 21, ЗТДС N 24, ЗТДСУ). При наложении швов на ободочной и прямой кишках целесообразно операцию дополнить формированием временной разгрузочной колостомы.
Промывание брюшной полости необходимо производить до "чистой воды" большими количествами (не менее 10 л) растворов диоксидина, хлоргексидина, гипохлорита натрия, озонированного 0,9% раствора хлорида натрия и др. Непрочно фиксированные наложения фибрина подлежат удалению.
При распространенном гнойном перитоните необходимо дренировать брюшную полость дренажными трубками (желательно двухканальными силиконовыми дренажами типа ТММК), вводя их через отдельные проколы брюшной стенки в малый таз, латеральные каналы и поддиафрагмальные пространства.
Введение тампонов в брюшную полость допустимо только при невозможности радикального устранения источника перитонита и в целях гемостаза.
Все случаи операций по поводу гнойного перитонита следует завершать закрытием (постоянным или временным) брюшной стенки наглухо. При тяжелом распространенном гнойном перитоните, особенно при наличии респираторных расстройств, а также при релапаротомии через нагноившуюся лапаротомную рану, целесообразно наложение швов только на кожу, над сквозным перфорированным дренажом, с последующим проведением аспирационно-промывного лечения до полного заживления кожной раны. Неушивание мышечно-апоневротического слоя существенно снижает внутрибрюшное давление и облегчает течение послеоперационного периода.
Метод повторных (программированных) ревизий и санаций брюшной полости может быть рекомендован при наиболее тяжелых формах распространенного фибринозно-гнойного перитонита, наличии массивных фибринозно-гнойных наложений и некротических масс в брюшной полости, формирующихся или уже имеющихся межпетлевых абсцессах, неуверенности в жизнеспособности оставляемых участков кишечника. Релапаротомии необходимо проводить через 24-48 часов после первичной и предыдущей операции. Этапные санации включают в себя снятие временных швов с лапаротомной раны, ревизию брюшной полости, эвакуацию экссудата, промывание брюшной полости растворами антисептиков, закрытие лапаротомной раны. Кишечные швы при ведении больных перитонитом методом программированных релапаротомии необходимо укреплять пластинами "Тахокомба". Показанием к завершению ревизий и санаций брюшной полости являются: прекращение накопления гноевидного экссудата, удаление фибринозных наложений с брюшины, разрешение пареза кишечника.
Метод открытого ведения живота (лапаростомия) имеет крайне ограниченные показания, и допустим только в случаях невозможности устранения источника перитонита.
Принципы ведении больных в послеоперационном периоде.
1. Антибактериальная терапия: терапия распространенного перитонита должна быть интенсивной, начинаться непосредственно после установления диагноза, обязательно интраоперационное введение антибиотиков, продолжаться в послеоперационном периоде. Учитывая, что при перитоните доминирующими микробными агентами являются грамотрицательные бактерии, в сочетании с анаэробными микроорганизмами, до получения результатов микробиологического исследования экссудата брюшной полости применяется "эмпирическое" назначение антибиотиков:
- синтетические пенициллины (азлоциллин, мезлоциллин, амоксициллин 3-4 г/сутки) + аминогликозиды (тобрамицин, сизомицин, амикацин 150 мг - 2 г/сутки) + метронидазол 1500 мг/сутки;
- цефалоспорины (цефтазидим, цефоперазон 3-4 г/сутки, цефотаксим 2-12 г/сутки и др.) + аминогликозиды + метронидазол;
- офлоксацины (ципрофлоксацин, таривид, цифран 1,5-2 г/сутки и др.) + метронидазол или монотерапия;
- карбаценемы в виде монотерапии.
При выборе антибактериального препарата необходимо также учитывать источник перитонита. С целью профилактики системного кандидоза показано применение флуконазола (50-150 мг/сут).
После получения результатов микробиологических исследований необходима коррекция антибиотикотерапии по чувствительности микрофлоры.
2. Инфузионно-трансфузионная терапия проводится с целью ликвидации дефицита жидкости и электролитов, коррекции КЩС с учетом показателей гомеостаза, гемодинамики, темпа диуреза в режиме умеренной гемодилюции (Ht 27-32%), при необходимости - форсированный диурез. Суточный объем инфузии 3000-3500 мл/сутки при темпе диуреза 80-100 мл/час. При восполненном ОЦК в отсутствие гипопротеинемии и снижении диуреза - стимуляция фуросемидом до 2 мг/кг/сутки. Коррекция анемии препаратами крови - при снижении гемоглобина ниже 100 г/л.
3. Коррекция метаболических нарушений:
- нормализация белкового и углеводного обменов;
- использование энергетических материалов в виде растворов декстрозы, концентрированной глюкозы (с введением адекватного количества инсулина), солей калия, коферментов (витаминов);
- введение антигистаминных средств;
- антиоксидантная терапия;
- введение ингибиторов протеаз.
4. Коррекция агрегатного состояния крови, профилактика ДВС-синдрома:
- улучшение реологии крови путем создания гемодилюции и применения дезагрегантов (трентал 30-50 мл/сутки, курантил 6-8 мл/сутки, ацетилсалициловая кислота 0,5 г/сутки);
- ингибиторы протеаз;
- гепаринотерапия (наиболее рационально постоянно дозированное введение гепарина 20000-30000 ед./сутки под контролем АЧТВ и тромбинового времени);
- препараты крови, содержащие факторы свертывания и фибринолиза;
- профилактика цитотоксического эффекта, мембраностабилизирующий эффект - даларгин (0,6-0,8 мг/сутки), дексазон 16-32 мг/сутки.
5. Коррекция иммунологического статуса:
- пассивная иммунизация гипериммунными плазмами и сыворотками;
- использование иммуномодуляторов (т-активин, тималин, миелопид) и препаратов неспецифической иммунокоррекции (дибазол, аскорбиновая кислота);
- ультрафиолетовая и лазерная обработка крови.
6. Гипербарическая оксигенация - при отсутствии противопоказаний и стабильной гемодинамике - 5-7 сеансов.
7. Постоянная декомпрессия тонкого кишечника при малых цифрах разряжения (10-20 мм. вод. ст.) с проведением кишечного лаважа растворами электролитов (СЭР - солевым электролитным раствором) в объеме 1000-1500 мл/сутки.
8. Коррекция состояния сердечно-сосудистой системы:
- поддержание гомеостаза;
- использование вазоактивных препаратов в зависимости от типа нарушения кровообращения: гипердинамическая фаза - вазодилататоры, бета-блокаторы; гиподинамическая фаза - допаминэргические препараты (допамин, добутрекс, симпатомиметики).
9. Респираторная терапия, профилактика бронхолегочных осложнений:
- респираторная тактика, направленная на скорейшее восстановление спонтанного дыхания и экстубацию больного;
- адекватная анальгезия;
- респираторная терапия и вспомогательные режимы вентиляции;
- постуральный дренаж, вибрационный и перкуссионный массаж грудной клетки;
- восстановление реологии мокроты путем проведения адекватной инфузионной терапии, ингаляции муколитиков, гепарина;
- бронхолитическая терапия;
- санационная фибробронхоскопия.
10. Активные методы детоксикации следует использовать при II и III степени эндогенной интоксикации:
- методом выбора считать проведение плазмафереза с момента стабилизации гемодинамики (целесообразен забор плазмы 500-1000 мл с возмещением адекватным количеством донорской плазмы и альбумина);
- в случае выраженной нефропатии целесообразно проведение гемодиализа или гемодиафильтрации;
- УФО крови (объем облученной крови 300-500 мл).
11. Обезболивание в послеоперационном периоде:
- перидуральная анальгезия растворами анестетиков, наркотических анальгетиков;
- традиционное обезболивание: наркотические и ненаркотические анальгетики.
12. Коррекция энергетического потенциала путем:
- регуляции кислородного и углеводного обменов (адекватная функция дыхания, улучшение микроциркуляции, снятие инсулиновой резистентности);
- парентерального питания (с общим энергоресурсом 2500 ккал);
- энтерального зондового питания со 2-3 дня послеоперационного периода.
| Главный хирург Департамента здравоохранения города Москвы | А.С. Ермолов |
Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 13 апреля 2011 г. N 320 “О единой тактике диагностики и лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости в лечебно-профилактических учреждениях Департамента здравоохранения города Москвы”
Текст приказа официально опубликован не был
Обзор документа
Утверждена Инструкция по диагностике и лечению острых хирургических заболеваний органов брюшной полости.
Начальникам Управлений здравоохранения, руководителям ЛПУ городского подчинения поручено обеспечить работу учреждений по вопросам диагностики и лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости в соответствии с требованиями Инструкции.
Главному хирургу Департамента здравоохранения поручено осуществлять контроль за выполнением требований Инструкции.
Начало формы
Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 153; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!