Кровоточащие гастродуоденальные язвы
Классификация.
Кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта подразделяются на кровотечения язвенной и неязвенной этиологии. Язвенные кровотечения - осложнение язвенной болезни желудка и/или 12-перстной кишки. Причинами неязвенных желудочно-кишечных кровотечений наиболее часто являются: варикозное расширение вен пищевода и кардиального отдела желудка, геморрагический, эрозивный гастродуоденит, острые (симптоматические) язвы желудка и 12-перстной кишки, синдром Меллори-Вейса, опухоли желудка и пищевода, синдром Делафуа.
Хирургическая тактика определяется причиной (источником) кровотечения, тяжестью кровопотери, наличием сопутствующей патологии.
Степень тяжести кровотечения определяется на основании данных анамнеза, объективного обследования больного и экстренных лабораторных исследований (число эритроцитов, уровень гемоглобина, гематокрит, дефицит объема циркулирующей крови (ОЦК), дефицит глобулярного объема (ГО). Для определения тяжести кровотечения по клинико-лабораторным показателям наиболее удобна классификация А.И. Горбашко (1982 г.), использующая 3-х степенную градацию (легкая, средняя и тяжелая степени кровотечения). При этом учитывается объем перенесенной кровопотери и общее состояние больного.
Догоспитальный этап.
Все больные с подозрением на желудочно-кишечное кровотечение подлежат немедленной госпитализации в хирургический стационар бригадой скорой медицинской помощи. Во время транспортировки больного применяют терапию, направленную на стабилизацию гемодинамики, включая внутривенную инфузию плазмозамещающих растворов. Больные с массивным кровотечением, сопровождающимся нарушением витальных функций, должны госпитализироваться в отделения реанимации минуя приемное отделение.
|
|
|
Диагностика язвенных гастродуоденальных кровотечений предусматривает выявление источника кровотечения, оценку степени тяжести и темпа кровотечения, прогноз рецидива кровотечения и диагностику сопутствующей патологии. Необходимая диагностическая программа осуществляется параллельно с проведением интенсивной гемостатической и инфузионной корригирующей терапии, терапии, подавляющей желудочную секрецию, промывании желудка холодной водой через толстый желудочный зонд.
Диагноз желудочно-кишечного кровотечения устанавливается на основании характерных жалоб, анамнестических данных (гематомезис, мелена, признаки острой кровопотери), данных физикального и лабораторного исследования (определение уровня, гемоглобина и гематокрита в периферической крови, среднего объема эритроцита (MCV), среднего содержания гемоглобина в эритроците (MCH), средней корпускулярной (эритроцитарной) концентрации гемоглобина, протромбина по Квику, активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), фибриногена, показателя международного нормализованного отношения (MHO), результатов зондирования желудка. Больной осматривается ответственным дежурным хирургом, который определяет место и последовательность проведения дальнейших диагностических и лечебных мероприятий.
|
|
|
Инструментальная диагностика.
Основным инструментальным диагностическим методом при желудочно-кишечном кровотечении является эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), при которой устанавливают источник кровотечения, величину, глубину и локализацию язвы; при продолжающемся кровотечении - его характер и интенсивность; при остановившемся - наличие тромбированных сосудов, их размер и вид. При угрожающих жизни тяжелых гастродуоденальных кровотечениях и нестабильном состоянии больного эндоскопическое исследование проводится в условиях отделения интенсивной терапии. Противопоказанием к выполнению эндоскопического исследования при подозрении на желудочно-кишечное кровотечение является крайняя степень нарушения жизненных функций организма больного - решение принимается совместно с анестезиологом и реаниматологом. Подавляющее количество экстренных ЭГДС выполняется под местной анестезией ротоглотки, но, при тяжелом состоянии больного, показано выполнение исследования под наркозом при условии интубации трахеи и искусственной вентиляции легких. В случае установления легкой степени тяжести кровопотери лечебно-диагностическая ЭГДС выполняется под местной анестезией ротоглотки пациента растворами анестетиков; при средней и тяжелой степени тяжести кровопотери и тяжелом состоянии больного показано применение анестезиологического пособия (внутривенный или эндотрахеальный наркоз) в процессе выполнения ЭГДС и проведения эндоскопического гемостаза.
|
|
|
В настоящее время при постановке диагноза и прогнозировании риска кровотечения по эндоскопическим данным применяется классификация J.A. Forrest:
продолжающееся:
Ia - струйное артериальное
lb - капельное артериальное, подтекание крови из-под сгустка
остановившееся:
IIa - четко видимый тромбированный сосуд
lIb - фиксированный сгусток в дне язвы
IIc - гематин в дне язвы
III - отсутствуют признаки кровотечения, наложения фибрина в дне язвы
|
|
|
В зависимости от эндоскопической картины диагностическая эзофагогастродуоденоскопия трансформируется в лечебную.
При продолжающемся кровотечении (Forrest Ia, Ib целесообразно использование комбинированного метода эндоскопического гемостаза:
1. инфильтрация 0,01% раствора адреналина;
2. аргоно-плазменная коагуляция или инъекция 25% раствора этанола;
3. аппликация клея "Гемокомпакт"
При нечеткой визуализации источника кровотечения гемостаз достигается инфильтрацией раствора адреналина, а 2 и 3 этапы выполняют отсрочено, через 2-6 часов в зависимости от состояния пациента.
При остановившемся кровотечении с целью профилактики рецидива кровотечения Forrest IIa, b:
- комбинированный метод: инфильтрация 0,01% раствора адреналина, аргоно-плазменная коагуляция (АПК) и клей "Гемокомпакт";
- либо один из методов: АПК или инъекция 25% раствора этанола.
При наличии большого сгустка - обрезание его петлей у основания до невысокого "пенька" (2-4 мм).
Forrest IIc (крупные очаги гемосидерина и сомнение в наличии сосуда в дне язвы): предварительное отмывание струей воды, АПК и аппликация клея "Гемокомпакт", либо один из этих методов.
После применения эндоскопических методов гемостаза или профилактики рецидива кровотечения эндоскопический контроль целесообразно проводить в первые 6-24 часа, в зависимости от уверенности врача-эндоскописта в устойчивости выполненного гемостаза. Как правило, контроль осуществляется на следующий день после первого исследования.
При условии проведения адекватной гемостатической и антисекреторной терапии риск рецидива кровотечения начиная со вторых суток значительно снижается.
После проведения первичной эзофагогастродуоденоскопии ответственным хирургом должна быть определена тактика лечения больного.
Рентгенологическое исследование как метод экстренной диагностики желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК) отошло на второй план. Оно применяется после остановки кровотечения как метод дополнительной диагностики состояния рентген-анатомии и моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта. При кровотечении из хронической язвы желудка рентгенологическое исследование желудка служит методом дифференциальной диагностики последней с язвенной и инфильтративно-язвенной формой рака желудка.
Ультразвуковое исследование желудка.
В стационары неотложной помощи с признаками ЖКК часто обращаются больные, у которых желудочно-кишечное кровотечение является первой манифестацией рака желудка. Особенно сложна для диагностики его первично-язвенная форма, маскирующаяся под хроническую кровоточащую язву желудка. В таких случаях в качестве уточняющего метода дифференциальной диагностики после окончательной остановки кровотечения, применяется ультразвуковое исследование желудка по специальной методике (осмотр с наполнением желудка водой). При этом осматривается желудок, изучается состояние перигастральных, забрюшинных лимфоузлов, печени. Оценивается соотношение опухоли с окружающими тканями, поджелудочной железой.
Лечение.
В современных условиях развития эндоскопической техники, использования высокоэффективных противоязвенных препаратов, современных подходов к лечению синдромных расстройств при кровопотере, тактика при язвенных гастродуоденальных кровотечениях должна быть максимально консервативной. Однократный рецидив кровотечения в стационаре не является прямым показанием к экстренной операции. Обоснованным в такой ситуации будет повторное выполнение эзофагогастродуоденоскопии с проведением эндоскопического гемостаза на фоне активной противоязвенной, гемостатической, кровезаместительной, синдромной терапии.
В настоящее время при условии использования современных методов консервативной терапии (включая эндоскопический гемостаз, полноценную противоязвенную и инфузионную терапию) оперативная активность при язвенном гастродуоденальном кровотечении на его высоте, как правило, не превышает 10%, а в лучших стационарах ниже 5%.
Кровотечения неязвенной природы довольно редко являются показанием к неотложной операции и для их лечения применяются консервативные методы с широким использованием консервативной гемостатической терапии и эндоскопических методик. Так в настоящее время при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода и кардиального отдела желудка используется следующий алгоритм:
Продолжающееся кровотечение:
При видимом дефекте стенки вены во время эзофагогастродуоденоскопии:
- инфильтрационный гемостаз 20% раствором глюкозы;
- эндоскопическое лигирование кровоточащей вены пищевода при варикозе III степени и достаточном наполнении вен.
При невизуализированном дефекте стенки вены пищевода или желудка - установка зонда Блэкмора.
Остановившееся кровотечение:
При варикозно расширенных венах пищевода III степени - эндоскопическое лигирование вен пищевода, при сочетанном варикозном расширении вен пищевода и желудка в первую очередь выполняют лигирование вен желудка, затем - вен пищевода. Эндоскопический гемостаз должен проводиться на фоне активной инфузионной, гемостатической терапии, а также на фоне терапии, направленной на снижение синдрома портальной гипертензии.
При неэффективности консервативного лечения, включая эндоскопические методы гемостаза, показано оперативное вмешательство, как основное средство остановки кровотечения, будь то из острой язвы (гастротомия и прошивание источника кровотечения), из разрывов слизистой оболочки пищеводно-желудочного перехода (гастротомия и ушивание разрывов) или из распадающейся опухоли желудка (оперативное лечение язвенной формы кровоточащего рака желудка должно быть наиболее радикальным с учетом возможного метастазирования и распространения процесса за пределы органа).
Консервативное лечение включает в себя интенсивную гемостатическую и корригирующую терапию, а также неоперативную остановку кровотечения:
- Эндоскопическая остановка кровотечения и/или проведение мероприятий по профилактике его рецидива в зависимости от эндоскопической картины.
- Инфузионная терапия направлена на быстрое восстановление объема крови, нормализацию коллоидно-осмотического давления, кислородной емкости крови, а также реологических и коагуляционных свойств крови.
- Коррекция сопутствующей патологии с учетом обнаруженных изменений по синдромному и нозологическому принципу.
- Противоязвенная терапия (ингибиторы протоновой помпы - пантопрозол, эзомепразол, омепразол - 80 мг в/в болюсно, затем - в виде капельной инфузии 8 мг/час - 72 часа, затем переход на таблетированные формы; Н2-гистаминорецепторные блокаторы - ранитидин, квамател в начале лечения преимущественно в виде внутривенных инфузии, затем - в таблетированной форме, антацидные гели, сукральфат). Антихеликобактерная терапия.
- Постановка назогастрального зонда для контроля за возобновлением кровотечения.
В крупных многопрофильных стационарах, располагающих круглосуточной ангиографической службой и высококвалифицированными специалистами по эндоваскулярным исследованиям, у больных с источником кровотечения в желудке (верхняя треть, малая кривизна) применяется рентген-ангиохирургическая остановка кровотечения путем селективной катетеризации и последующей эмболизации левой желудочной артерии. Данный метод предназначен для пациентов с высоким операционным риском, для которых он может стать как окончательным этапом остановки кровотечения без операции, так и временной мерой для подготовки больного к предстоящему вмешательству.
Оперативное лечение производится больным, у которых невозможно достичь надежного гемостаза с помощью использования всего арсенала нехирургических методов.
Экстренную операцию необходимо выполнять у больных с массивным, профузным продолжающимся желудочно-кишечным кровотечением, для которых консервативные мероприятия, включая эндоскопические методы, оказались безуспешными, а также в случае неоднократных рецидивов кровотечения. Интенсивная терапия по подготовке к экстренному хирургическому вмешательству резко ограничена во времени, носит характер форсированной и зачастую проводится прямо на операционном столе, непосредственно переходя в элемент анестезиологического пособия. Ее основная цель состоит в поддержании и попытке стабилизации функции основных систем организма до начала и в процессе оперативного вмешательства.
Срочная операция выполняется больным с язвенным гастродуоденальным кровотечением, которым была выполнена неоперативная (эндоскопическая) остановка кровотечения, но она недостаточно надежна, и по клинико-эндоскопическим критериям имеются указания на высокий риск рецидива кровотечения. Необходимость выполнения срочной операции определяется в первую очередь клиническими критериями: наличие или отсутствие язвенного анамнеза, эпизоды кровотечений в прошлом, адекватность и эффективность противоязвенной терапии, возраст больного, наличие сопутствующей патологии. Больным этой группы оперативное вмешательство производят в течение 12-24 часов - периода времени, необходимого для полноценной предоперационной подготовки.
Критериями высокого риска рецидива кровотечения являются:
а), выраженная интенсивность кровопотери, определяемая при поступлении больного в стационар по клиническим данным и лабораторным показателям крови;
б). Forrest la, lb, IIa, lIb; большие размеры каллезного язвенного дефекта: в желудке - 3 см и более, в 12-перстной кишке - 2 см и более.
Выбор метода операции является строго индивидуальным. Он определяется клинической ситуацией, степенью операционного риска и личным опытом хирурга. Объем операции, выполняемой на высоте продолжающегося кровотечения, следует ограничить прошиванием кровоточащего сосуда. При дуоденальных язвах у больных с высокой степенью операционного риска показана операция прошивания кровоточащего сосуда язвы (или ее иссечение) с пилоро- и дуоденопластикой и стволовой ваготомией. Допустима антрумэктомия с селективной ваготомией при этой же локализации язвы у больных со сравнительно малой степенью операционного риска (молодой возраст, небольшая или средняя степень кровопотери). Отрицательной стороной этой операции является ее большая техническая сложность и опасность развития осложнений; однако, она обеспечивает больший радикализм в отношении излечения от язвенной болезни и остановки кровотечения.
При язве тела желудка показана резекция 2/3 желудка с удалением источника кровотечения. У больных с крайне высокой степенью операционного риска может быть выполнена гастротомия и прошивание кровоточащего сосуда либо, при локализации язвы на малой кривизне желудка показано иссечение язвы с перевязкой левой желудочной артерии и с последующей пилоропластикой по Гейнеке-Микуличу (операция Вайтмана).
Больные с остановившимся кровотечением из язвы и невысоким риском рецидива кровотечения могут быть оперированы в плановом порядке после полного восстановления гомеостаза и детального обследования с учетом сопутствующей патологии и возраста пациента. Вопрос о выборе метода операции решается так же, как у больных с хроническими язвами.
Послеоперационное ведение.
Особенности ведения ближайшего послеоперационного периода и послеоперационные осложнения зависят от тяжести состояния больных, а также от характера произведенного оперативного вмешательства: резекция желудка (антрумэктомия) с восстановлением непрерывности пищеварительного тракта одним из видов желудочно-кишечного анастомоза или органосохраняющие операции (остановка кровотечения с ваготомией и дренированием желудка). После прошивания кровоточащей язвы без выполнения ваготомии или с ней в ближайшем послеоперационном периоде назначается курс противоязвенной терапии, включающий в себя ингибиторы протонной помпы, либо последнее поколение Н2-блокаторов, а также комплекс антихеликобактерной терапии. После органосберегающих операций с ваготомией особенностью послеоперационного периода является необходимость профилактики моторно-эвакуаторных расстройств оперированного желудка (препараты группы прокинетиков). После выписки из стационара пациенты должны находиться на диспансерном наблюдении у врача-гастроэнтеролога,
Острый холецистит
Под острым холециститом следует понимать любое остро развившееся воспаление в желчном пузыре, независимо от того, первичный он или развился на фоне хронического, так как для прогноза и хирургической тактики важна лишь стадия воспалительного процесса.
Классификация:
Неосложненный - простой (катаральный); деструктивный (флегмопозный, гангренозный);
Осложненный прободением желчного пузыря, околопузырным инфильтратом, околопузырным абсцессом, распространенным перитонитом, механической желтухой, холангитом, наружным или внутренним желчным свищем, острым панкреатитом.
При объективном подтверждении наличия конкрементов в желчном пузыре диагноз следует дополнить: острый калькулезный холецистит. При сочетании с другими осложнениями желчнокаменной болезни их следует отразить в диагнозе: холедохолитиаз, холангит, механическая желтуха и т.д.
Возможны и бескаменные формы острого холецистита, часто обусловленные тромбозом пузырной артерии.
Догоспитальный этап.
Все больные с клинической картиной острого холецистита подлежат экстренной госпитализации в хирургический стационар. В качестве первой помощи применяют спазмолитические средства, локальную гипотермию ("холод на живот"). Недопустимо использование анальгетиков и наркотических препаратов.
Госпитальный этап.
Диагностика основывается на жалобах, оценке анамнеза, данных физикального осмотра и дополнительных методов исследования. В приемном отделении после осмотра производят: клинический анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы, общий анализ мочи, анализ крови и мочи на *-амилазу, анализ крови на билирубин, АЛТ, ACT, щелочную фосфатазу, анализ мочи на содержание желчных пигментов; проводится рентгенологическое исследование органов грудной клетки, ЭКГ и, по показаниям, больного консультирует терапевт. Вне зависимости от выраженности клинической симптоматики всем больным с подозрением на острый холецистит показано проведение ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости.
УЗИ позволяет верифицировать диагнозы острого холецистита и желчнокаменной болезни, оценить выраженность воспалительных изменений в желчном пузыре и прилежащих тканях, определить состояние внепеченочных желчных путей.
Для катарального холецистита характерно умеренное увеличение размеров желчного пузыря (длина большого значения не имеет, ширина свыше 4,0 см) и утолщение его стенки (до 0,4-0,6 см). Сохраняются четкие наружные и внутренние контуры и однородность эхоструктуры стенки желчного пузыря. Отсутствуют изменения в тканях, прилежащих к желчному пузырю.
При деструктивном холецистите размеры желчного пузыря обычно значительно увеличены (длина более 9,0 см, ширина более 4,0 см); стенка утолщена до 0,6 см и более, имеет характерное двухконтурное, слоистое строение. Наружные и внутренние контуры желчного пузыря нечеткие, в полости - неоднородность эхоструктуры его содержимого.
Нечеткая дифференцировка тканей, прилежащих к желчному пузырю, особенно в области его шейки, свидетельствует о формировании околопузырного инфильтрата. При формировании околопузырных абсцессов выявляются эхонегативные образования неправильной формы вокруг желчного пузыря.
О патологии внепеченочных желчных путей, как правило, можно судить по косвенным признакам. В норме ширина гепатикохоледоха не превышает 6-7 мм. Расширение свыше 9 мм указывает на наличие желчной гипертензии. Камни в протоках удается выявить далеко не всегда, так как чаще они находятся в недоступной для ультразвукового исследования ретродуоденальной части общего желчного протока.
Диагностическая лапароскопия выполняется по строгим показаниям только для дифференциальной диагностики с заболеваниями, требующими экстренного оперативного лечения (острый аппендицит, перфоративная язва, перитонит неясной этиологии).
Лечение.
При остром холецистите должна применяться активно-выжидательная тактика при одновременном проведении консервативной терапии.
Экстренная операция выполняется только больным с клинической картиной распространенного перитонита в ближайшие 3 часа после поступления в стационар. Кратковременная предоперационная подготовка должна быть направлена на коррекцию метаболических и электролитных нарушений. Всем остальным больным назначается консервативная терапия, которая включает в себя:
- Постельный режим
- Исключение приема пищи.
- Локальную гипотермию (пузырь со льдом на правое подреберье).
- Инфузионную терапию, направленную на коррекцию водноэлектролитных нарушений и улучшения реологических свойств крови и микроциркуляции.
- Коррекцию сердечно-сосудистой и легочной патологии,
- Спазмолитики.
- Антибактериальную терапию с целью профилактики генерализации инфекции.
Дальнейшая тактика определяется в зависимости от эффективности проводимой терапии, судить о которой можно на основании комплексных клинико-инструментальных данных, оцениваемых в динамике:
1. Приступ купирован в течение одних суток. Больным этой группы показана плановая холецистэктомия в данный эпизод госпитализации, - выписка из стационара с последующей плановой госпитализацией нецелесообразна.
2. Приступ не купируется в течение 12-24 часов. Эти больные должны быть распределены на три подгруппы:
- Пациенты молодого и среднего возраста с отсутствием сопутствующей патологии, требующей коррекции на дооперационном этапе. Продолжительность заболевания, как правило, не превышающая 48 часов. По данным УЗИ - отсутствуют признаки перипузырного инфильтрата, поражения внепеченочных желчных путей. Этим больным показана срочная холецистэктомия (видеолапароскопическая или открытая). Операция должна проводиться в дневное время хорошо подготовленной бригадой хирургов.
- Пациенты, составляющие группу повышенного операционно-анестезиологического риска, для выполнения срочной операции (наличие сопутствующей патологии, требующей предоперационной коррекции, пожилой и старческий возраст, "грубые" изменения в перипузырных тканях и стенке желчного пузыря). Этим больным показано двухэтапное лечение:
I этап - микрохолецистостомия под ультразвуковым наведением (допустимо под контролем лапароскопии).
II этап - отсроченная операция - "открытая" или видеолапароскопическая холецистэктомия, которая выполняется после стихания воспалительно-инфильтративных явлений, коррекции сопутствующей патологии и полноценной предоперационной подготовки. Готовность больного к операции определяется по клинико-лабораторным данным, данным УЗИ и, колеблется в пределах от 7 суток до трех-четырех недель после наложения микрохолецистостомы. Недопустимым является удаление микрохолецистостомы и выписка больных без выполнения радикальной операции - холецистэктомии или чресфистульной санации желчного пузыря, так как это приводит к рецидиву острого холецистита. Поэтому перед наложением микрохолецистостомы надо прогнозировать возможность выполнения в дальнейшем радикальной операции и заручиться согласием больного на ее проведение.
- Пациенты с крайне высоким операционно-анестезиологическим риском (больные старческого возраста, с тяжелой сопутствующей патологией). У этой группы больных оправдано выполнение "широкой", диаметром 1-2 см холецистостомы из малого (4-6 см) доступа под местной анестезией с внутривенным потенцированием. Камни из желчного пузыря удаляются одномоментно во время операции или в послеоперационном периоде с использованием эндоскопической техники.
Всем больным, независимо от того, была ли в анамнезе желтуха или нет, целесообразно обследование внепеченочных желчных путей в предоперационном периоде. В качестве скрининг-метода для выявления патологии внепеченочных желчных путей может применяться радиоизотопное исследование - динамическая холесцинтиграфия. Задержка радиофармпрепарата в холедохе указывает на возможное наличие конкрементов или стеноз терминального отдела холедоха. Неинвазивным методом, позволяющим подтвердить или отвергнуть эти диагнозы, является магниторезонансная холангиография.
При выявлении холедохолитиаза или стеноза терминального отдела холедоха, признаков билиарной гипертензии необходима верификация при помощи ретроградной холангиопанкреатографии (РХПГ). Во всех случаях холецистэктомия при сомнениях в отсутствии патологии внепеченочных желчных путей следует проводить их интраоперационное ультразвуковое исследование или интраоперационную холангиографию.
3. При сочетании острого холецистита и холедохолитиаза, холангита или стеноза терминального отдела холедоха лечение проводится этапно;
- Наложение микрохолецистостомы под ультразвуковым или лапароскопическим наведением для разгрузки желчных путей.
- Устранение патологии желчных путей эндоскопическими методами: эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ), при необходимости - холедохолитоэкстракция. Если при ЭПСТ выявляется гнойный холангит или выявлен крупный конкремент, который невозможно удалить эндоскопически, следует завершить манипуляцию назобилиарным дренированием. В последующем решается вопрос о возможности повторных эндоскопических манипуляций или необходимости "открытой" операции.
- Холецистэктомия, которая должна выполняться не ранее, чем через 5 дней после санации желчных путей, нормализации биохимических показателей крови, клинически и рентгенологически подтвержденной проходимости желчных путей или в сочетании с вмешательством на желчных протоках, которое показано при невозможности применения эндоскопических методов (глубокие парафатериальные дивертикулы, очень крупные конкременты, протяженные стриктуры холедоха и т.д.).
Если при РХПГ диагностируется синдром Мириззи (крупный конкремент, выстоящий в просвет холедоха через пузырно-холедохеальный свищ), производится ЭПСТ. Следующим этапом должно быть выполнение чрескожной чреспеченочной холангиостомии. При невозможности последней и сохраняющейся желтухе показано проведение срочной операции: холедохотомии с пластикой передней стенки холедоха на Т-образном дренаже. Обычно желчный пузырь бывает сморщенным. Поэтому типичную холецистэктомию не выполняют, а частично используют стенки желчного пузыря для укрытия свищевого отверстия.
Холецистэктомия - радикальное вмешательство, выполняемое при остром холецистите. Холецистэктомию выполняют под эндотрахеальным наркозом. В настоящее время методом выбора является видеолапароскопическая холецистэктомия. При невозможности видеолапароскопии (высокий риск наложения пневмоперитонеума, ранее проведенные операции на верхнем этаже брюшной полости, распространенный перитонит, необходимость вмешательства на желчных протоках) операция выполняется из традиционного "открытого" доступа в правом подреберье или из минидоступа по М.И. Прудкову.
Традиционная "открытая" холецистэктомия выполняется из доступа в правом подреберье или из верхнесрединной лапаротомии. Собственно холецистэктомия выполняется, как правило, "от шейки", когда сначала производится выделение, пересечение и перевязка пузырных артерии и протока и лишь затем удаление желчного пузыря. Холецистэктомия от дна применяется только в ситуациях, когда в области шейки желчного пузыря и печеночно-двенадцатиперстной связки имеются выраженные инфильтративно-воспалительные или рубцовые изменения и выделение пузырных протока и артерии сопряжены со значительным риском. При этом сначала желчный пузырь выделяется из ложа и лишь на последнем этапе перевязываются пузырный проток и артерия. Ложе желчного пузыря ушивается обвивными или восьмиобразными узловыми швами рассасывающимся шовным материалом. При наличии "плоского" ложа, последнее можно не ушивать и осуществить гемостаз при помощи монополярной электрокоагуляции шаровидным электродом. Подпеченочное пространство дренируется трубкой из силиконовой резины, которая выводится через контрапертуру.
Видеолапароскопическая холецистэктомия (ВЛХЭ) выполняется, как правило, через 4 троакарных ввода. Места введения троакаров и расположение членов операционной бригады могут варьировать. Предварительно при помощи иглы Вериша накладывается пневмоперитонеум. Первым параумбиликально вводится 10-11 мм троакар. Вводится лапароскоп и производится контрольный осмотр брюшной полости. Остальные троакары устанавливаются под контролем зрения. В дальнейшем лапароскопическая холецистэктомия выполняется по этапам:
1. Выделение желчного пузыря из сращений с окружающими органами.
2. Выделение, клипирование и пересечение пузырных протока и артерии.
3. Отделение желчного пузыря от печени.
4. Извлечение желчного пузыря из брюшной полости.
После извлечения желчного пузыря из брюшной полости хирург проводит завершающую ревизию. Контролируется тщательность гемостаза, отсутствие сгустков крови, оставленных конкрементов, остатков промывной жидкости. Обязательно осматриваются места введения троакаров. Даже при безупречно выполненной операции необходимо дренировать подпеченочное пространство. При гладком течении послеоперационного периода и скудном серозно-геморрагическом отделяемом дренаж удаляют через сутки после операции.
В случае возникновения технических "трудностей при лапароскопической операции необходимо своевременно принять решение о конверсии - переходе на открытую операцию. Грубой ошибкой является стремление любой ценой закончить операцию лапароскопически. В условиях выраженных рубцово-инфильтративных изменений тканей, это может привести к тяжелым ятрогенным осложнениям.
В ходе холецистэктомии может возникнуть необходимость вмешательства на желчных протоках, при признаках нарушения их проходимости, выявленных интраоперационно или при невозможности применения эндоскопических методов по их ликвидации (глубокие парафатериальные дивертикулы, очень крупные конкременты, протяженные стриктуры холедоха и т.д.).
Холедохотомия, выполненная при гнойном холангите, экстракции множественных конкрементов из общего желчного протока, верификации проходимости дистального отдела холедоха при помощи эндоскопической холедохоскопии завершается дренированием общего желчного протока Т-образным дренажом (по Керу).
В случае отсутствия явных признаков желчной гипертензии, холедохолитиаза и в тоже время неуверенности в качестве эвакуации желчи в ближайшем послеоперационном периоде (явления папиллита фатерова сосочка, парафатериальные дивертикулы и др.) возможно проведение дренирования холедоха через культю пузырного протока (по Холстеду-Пиковскому).
Послеоперационное ведение.
После холецистэктомии больные должны быть помещены в послеоперационную палату (палату "пробуждения"), где им проводится адекватная обезболивающая, инфузионная терапия под контролем показателей гомеостаза. На вторые сутки после операции обязателен контроль биохимических показателей крови. С целью профилактики послеоперационных осложнений показана ранняя активизация больных.
Дренаж из подпечен очи ого пространства, при условии отсутствия, по нему отделяемого удаляется на 2-3 сутки после операции. Дренаж из общего желчного протока удаляется на 17-21 сутки при отсутствии клинических и рентгенологических признаков нарушения проходимости желчных протоков.
После выписки из стационара больные должны быть под наблюдением хирурга и гастроэнтеролога поликлиники.
Острый панкреатит
Острый панкреатит - острое хирургическое заболевание, в основе которого лежит первичный асептический некроз ткани поджелудочной железы, вызывающий системную и местную ответную воспалительную реакцию, проявляющуюся синдромом эндогенной интоксикации.
Классификация.
Международная классификация (Атланта, 1992 г.) основана на выделении внутрибрюшных и системных осложнений острого панкреатита. Классификация выделяет 2 клинические формы тяжести острого панкреатита, а также местные и системные осложнения.
Легкий панкреатит - частота встречаемости 80%, летальность менее 1% Легкий панкреатит ассоциируется с отсутствием системных осложнений. Доминирующим макроскопическим и морфологическим проявлением его является интерстициальный отек и микроскопический некроз железы соответственно. Больные этой формой панкреатита отвечают на проводимую базисную терапию нормализацией объективного статуса и лабораторных данных и не требуют лечения в условиях отделения интенсивной терапии. Местные абдоминальные осложнения развиваются не более у 10% больных
Тяжелый панкреатит - частота встречаемости 20%, летальность при стерильных формах - 10%, при инфицированных формах - 30%. Тяжелый панкреатит обычно проявляется вскоре после начала заболевания, быстро прогрессирует, иногда молниеносно. Тяжелый панкреатит всегда ассоциируется с системными осложнениями. Не менее чем в 90% случаях он сопровождается развитием местных ранних осложнений (острые жидкостные скопления, панкреонекроз, ретроперитонеонекроз или их сочетание) и/или поздними осложнениями (инфицированный панкреонекроз, панкреатический абсцесс, острая псевдокиста, инфицированная, псевдокиста или их сочетание). К другим осложнениям тяжелого панкреатита относятся: ранние осложнения - ферментативный перитонит и гидроторакс, острый панкреатогенный сахарный диабет, механическая желтуха и поздние осложнения: гнойный перитонит, сепсис, свищи, аррозивное кровотечение, ложные аневризмы и др.
Основными этиологическими формами острого панкреатита являются - алкогольный и билиарный. Другие этиологические формы встречаются от 0,5 до 4% случаев.
I фаза - токсемии (длительность 7-10 суток от начала заболевания). В эту фазу выделяют период острых гемодинамических нарушений (1-3 сутки) и период "ранней" полиорганной недостаточности/дисфункции (3-10 сутки). Время формирования панкреонекроза - трое суток, но при крайне тяжелой "фульминантной" форме этот период может сократиться до 24-36 часов.
II фаза - деструктивных осложнений (начинается с 7-10 суток заболевания, может длиться несколько месяцев). На протяжении этой фазы выделяют 2 периода. Период асептических осложнений начинается, как правило, с 7-10 суток и продолжается до выздоровления больного или до появления инфекционных осложнений острого панкреатита. Гнойные осложнения наступают в случае инфицирования зон панкреатогенной деструкции. В среднем инфицирование происходит на 2-3 неделе заболевания.
Догоспитальный этап.
Основная задача догоспитального этапа - это возможно более ранняя диагностика и госпитализация в многопрофильный стационар. Основанием для установления диагноза острый панкреатит являются анамнестические данные и клинический осмотр. Сроки начала заболевания, возраст больного, наличие заболеваний желчных путей и других органов желудочно-кишечного тракта, злоупотребление спиртными напитками, суррогатами алкоголя, употребление обильной жирной, жареной, сокогонной и желчегонной пиши, наличие приступов острого панкреатита в прошлом. Боль, рвота и метеоризм (триада Мондора) являются основными симптомами острого панкреатита. Боль сильная, постоянная, опоясывающая. Локализация боли примерно соответствует проекции поджелудочной железы (ПЖ) на переднюю брюшную стенку. В тяжелых случаях наблюдаются расстройства микроциркуляции в виде цианоза лица, цианотических пятен на боковых стенках живота и в околопупочной области. Возможна гиперемия кожи ("калликреиновое лицо"). Рвота многократная, мучительная не приносит облегчения. Отмечается равномерное вздутие живота и болезненность при поверхностной пальпации. Глубокая пальпация вызывает резкое усиление болей. Может наблюдаться болезненность при надавливании в левом реберно-позвоночном углу, ригидность мыши передней брюшной стенки. Притупление в отлогих местах живота свидетельствует о тяжелом течении заболевания с накоплением выпота в брюшной полости. Нередки случаи позднего обращения после безуспешного самолечения. При этом пациенты могут, находятся в тяжелом состоянии с жизнеопасными осложнениями (делирий, острая сердечно-сосудистая, дыхательная, почечная недостаточность, острый сахарный диабет), которые превалируют в клинической картине, маскируют и затрудняют основной диагноз. Следует помнить, что тяжелый панкреатит может иметь быстро прогрессирующее (молниеносное) течение, когда до наступления критического состояния и летального исхода проходит менее суток.
При установлении диагноза тяжелый панкреатит лечение должно быть начато немедленно:
1) введение спазмолитиков внутримышечно или внутримышечно при нормальном артериальном давлении (при гипотонии спазмолитики не применять, а использовать М-холинолитики);
2) введение антигистаминных препаратов;
3) введение раствора новокаина в сочетании с раствором глюкозы внутривенно;
4) при дыхательной недостаточности - масочные ингаляции кислорода;
5) при гемодинамических нарушениях (шок, коллапс) - инфузионная терапия
Госпитальный этап.
Диагностические мероприятия должны проводиться одновременно с лечебными в пределах 6-12 часов с момента поступления больного в условиях приемного, хирургического отделений или отделения реанимации.
При формировании первичного диагноза должна быть проведена стратификация острого панкреатита по тяжести, распространенности и характеру поражения на основе: клинического осмотра; данных УЗИ, КТ, лапароскопии и других инструментальных методов, показателей лабораторных маркеров и данных интегральных шкал балльной оценки параметров физиологического состояния больного.
Следует особо подчеркнуть, что результаты лечения тяжелого панкреатита напрямую зависят от раннего выявления тяжелых форм заболевания.
Диагностические критерии тяжелого острого панкреатита в фазу токсемии:
- Клинико-лабораторные критерии: перитонеальный синдром и/или наличие ""кожных" симптомов (гиперемия лица, мраморность и др.); признаки синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) (характеризуется 2 или более клиническими признаками: температура тела >38°C или <36°С; ЧСС>90 ударов/мин.; ЧДД>20/мин; РаС02<32 мм рт. ст., лейкоциты >12х*/л или <4.0x*/л или незрелые формы >10%); гипокальциемия <1,87 ммоль/л, гемоглобин крови >150 г/л или гематокрит >40 Ед., гипергликемия >10 ммоль/л; С-реактивный белок >120 мг/л; шок (систолическое АД<90 мм рт. ст.) дыхательная недостаточность (Р02<60 мм. рт. ст.); почечная недостаточность (олигоанурия, креатинин >177 мкмоль/л); печеночная недостаточность (гиперферментемия); церебральная недостаточность (делирий, сопор, кома); желудочно-кишечное кровотечение (более 500 мл/сутки); коагулопатия (тромбоциты <100х*/л, фибриноген <1,0 г/л).
- Критерии тяжести на основе прогностических систем оценки тяжести ОП - наличие 3 или более баллов по шкале Ranson или Glasgow, наличие 8 и более баллов но шкале APACHE II;
- Инструментальные критерии тяжести острого панкреатита - КТ с внутривенным контрастированием является основным методом оценки тяжести панкреатита и его местных осложнений. При суммарном индексе 3 и более баллов по шкале Balthazar-Ranson панкреатит считается тяжелым.
Наличие хотя бы двух перечисленных признаков позволяет диагностировать тяжелый панкреатит.
Диагностические критерии тяжелого острого панкреатита в фазу деструктивных осложнений:
- Клинические и инструментальные признаки инфильтрата: клинико-лабораторные признаки ССВО; повышение концентрации в крови маркера панкреонекроза - С-реактивного белка выше 120 г/л; лимфопения, увеличение СОЭ, повышение концентрации фибриногена;
Мониторинг фазы деструктивных осложнений производится на основе: динамики клинико-лабораторных показателей, оценки тяжести и прогноза по системам SAPS,. APACHE II, SOFA, КТ-индекс тяжести по Balthazar-Ranson и данных повторных УЗИ (не менее 2 исследований на 2 неделе заболевания).
На 2-3 недели заболевания у подавляющего большинства пациентов наблюдается один из четырех возможных исходов панкреонекроза:
1) При мелкоочаговых формах - рассасывание инфильтрата, при котором наблюдается редукция местных и системных проявлений ССВО:
2) При крупноочаговых формах - асептическая секвестрация с формированием кисты или кист.
3) При распространенных формах - в очаге панкреатогенной деструкции отмечаются большие зоны инфильтрации и множественные очаги жидкостных скоплений без видимых четких границ и размеров. Сохраняются местная симптоматика (больших размеров инфильтрат), а проявления ССВО не редуцируют, а проявляются в максимальной форме. Именно, при распространенных формах панкреонекроза важен своевременный мониторинг инфицирования зон панкреатогенной деструкции при помощи тонкоигольной аспирации под контролем УЗИ с бактериоскопическим исследованием аспирата.
4) Инфицирование зон панкреатогенной деструкции (развитие гнойных осложнений).
Следует отметить, что инфицирование происходит, и среднем в конце 3-й - начале 4-й недели заболевания. Однако при позднем поступлении больного, неадекватном лечении или после слишком ранней операции, инфицирование зон панкреонекроза и гнойно-деструктивные осложнения могут развиваться раньше, минуя период асептической деструкции ("перекрест фаз").
Ведущими клинико-морфологическими проявлениями тяжелого панкреатита в этот период служат три основных варианта развития панкреатогенной инфекции и виде инфицированной острой псевдокисты, панкреатического абсцесса и инфицированного панкреонекроза, или их сочетания:
Инфицированная псевдокиста - возникает как позднее осложнение тяжелого панкреатита, обычно не ранее 4-6 недель от начала заболевания. Это локальное скопление инфицированной жидкости и области поджелудочной железы, иногда содержащие секвестры, похожа на абсцесс, но отличается от последнего о отсутствием грануляционного вала.
Панкреатический абсцесс - возникает как позднее осложнение тяжелого панкреатита, обычно не ранее 4-6 недель от начала заболевания. Чаще процесс формируется вследствие расплавления и инфицирования очагов некроза с вторичным образованием в них жидкости. Абсцесс представляет собой осумкованное скопление гноя, содержит небольшое количество некротизированной ткани. Некротические изменения в железе и забрюшинной клетчатке минимальные.
Инфицированный панкреонекроз - диффузное бактериальное воспаление некротизированной ткани поджелудочной железы и/или перипанкреатической жировой ткани, зачастую распространяющийся глубоко вовнутрь ретроперитонеального пространства, без какой либо фиброзной капсулы или локализованных скоплений гноя. В большинстве случаев инфицирование очагов панкреонекроза развивается на 2-3 недели заболевания, однако при массивном поражении может выявляться в более ранние сроки заболевания (5-10 сутки заболевания).
Критерии диагностики гнойных осложнений тяжелого панкреатита:
1. Клинико-лабораторные проявления гнойного очага: прогрессирование клинико-лабораторных показателей ССВО на 3 неделе заболевания; высокие показатели островоспалительных маркеров (С-реактивного белка и прокальцитонина); ухудшение состояния больного по системам SAPS, APACHE II, SOFA.
2. Инструментальные критерии нагноения: КТ-признаки (нарастание в процессе наблюдения жидкостных образований, в очаге панкреатогенной деструкции и/или наличие пузырьков газа) и/или положительные результаты бактериоскопии, полученные при тонкоигольной пункции.
Лечение острого панкреатита.
Выбор метода лечения острого панкреатита и последовательность проведения различных его видов определяется тяжестью, формой и фазой течения заболевания, а также наличием системных и местных осложнений.
Лечение легкой формы панкреатита осуществляется в хирургическом отделении. У больных тяжелым панкреатитом интенсивная терапия должна проводиться в условиях отделения реанимации.
Лечение острого панкреатита в фазу токсемии.
Основным видом лечения острого панкреатита в фазе токсемии является комплексная интенсивная консервативная терапия.
Для лечения легкого панкреатита достаточно проведения базисного консервативного лечебного комплекса: голод (в течение 2-3 суток); зондирование и аспирация желудочного содержимого (по показаниям); местная гипотермия (холод на живот); устранения болевого синдрома (введение ненаркотических обезболивающих, препаратов и спазмолитиков (анальгин 50% внутримышечно 4 раза в сутки, ксефокам 16 мг внутривенно капельно 2 раза в сутки, или кетонал 2,0 внутримышечно 2 раза в сутки, платифиллин 0,2% внутримышечно или подкожно 4 раза в сутки); антисекреторная терапия - М-холинолитики (атропин, метацин 0,1% по 0,5-1,0 подкожно 3 раза в сутки, гастроцепин по 2,0 внутримышечно 2 раза в сутки), Н2-блокаторы (квамател по 40 мг x 2 р. внутривенно); десенсибилизирующая терапия (супрастин 2% по 1 мл, димедрол 1% по 1 мл 4-5 раз в сутки); инфузионная терапия в объеме 20-30 мл на 1 кг массы тела пациента в течение 24-48 часов.
Интенсивный болевой синдром, не купируемый наркотическими анальгетиками. Отсутствие эффекта от проводимой терапии в течение 12-48 часов, быстро прогрессирующая желтуху отсутствие желчи в 12-перстной кишке при фиброгастродуоденоскопии, признаки билиарной гипертензии по данным УЗИ свидетельствуют о наличии вклиненного камня большого дуоденального сосочка (БДС). В этом случае пациент нуждается в срочном восстановлении пассажа желчи и панкреатического сока, оптимальным методом которого служит ЭПСТ. При вклиненном камне БДС на фоне острого панкреатита ЭПСТ производится без ЭРХПГ!
Требования к результатам лечения легкого ОП: купирование болевого синдрома, отсутствие изменений показателей крови, свидетельствующих о наличии активного воспалительного процесса, нормализация температуры тела
При отсутствии эффекта от проводимой базисной терапии в течение 6 часов и наличии хотя бы одного из признаков тяжелого панкреатита следует констатировать тяжелый панкреатит и перевести больного в отделение реанимации и интенсивной терапии и проводить лечение, соответствующее тяжелому острому панкреатиту.
Основной вид лечения тяжелого панкреатита - интенсивная консервативная терапия. В состав лечебного комплекса должны быть включены препараты подавляющие секрецию поджелудочной железы сандостатин (или его аналога) 300 мкг x 3 раза в сутки подкожно или 900 мг в сутки при внутривенно непрерывной инфузии. Данная терапия должна использоваться в течение первых 3-5 суток от начала заболевания.
С целью подавление активности циркулирующих в крови ферментов целесообразно проведение в течение первых 3 суток заболевания антиферментной терапии. Наиболее эффективно проведение КИЕ или гордокса - не менее 1,5-2 млн. КИЕ в сутки.
Адекватное обезболивание и борьба с парезом кишечника эффективно обеспечивается продленной эпидуральной анестезией (ропивакаин, маркаин, анекаин). Доза препарата индивидуальна определяется фармококинетикой, массой тела пациента и необходимостью блокады 7-8 сегментов спинного мозга.
Основой интенсивного лечения тяжелого панкреатита является инфузионная программа, направленная на борьбу с гиповолемией. Доза инфузионных растворов зависит от выраженности дегидратации и должна быть не менее 40-60 мл/кг массы тела (МТ) больного в сутки. Высокообъемная инфузионная терапия включает в себя сбалансированные кристаллоидные растворы. Волемический эффект закрепляется введением коллоидных растворов в общей дозе 20 мл/кг массы тела. Оптимальным является сочетание кристаллоидов и коллоидов 2:1.
Одним из важнейших пунктов специализированной терапии тяжелого панкреатита в фазу токсемии являются активные методы детоксикации. С этой целью больным показано проведение методики форсированного диуреза. Детоксикационное действие форсированного диуреза наиболее выражено при темпе мочеотделения не менее 4-5 мл/кг МТ в час, то есть 3-4 литра мочи за первые 12 часов для взрослого больного средней массы тела. Максимальная задержка жидкости за сеанс форсированного диуреза не должна превышать 2% МТ больного. Противопоказаниями к форсированному диурезу являются: острая сердечная недостаточность, тяжелая недостаточность кровообращения, декомпенсированные пороки сердца, инфаркт миокарда, острая или хроническая почечная недостаточность.
Наиболее эффективными экстракорпоральными методами детоксикации в эту фазу тяжелого панкреатита являются: продленная вено-венозная гемодиафильтрация и серийный плазмаферез. Кроме того, одним из важных методов комплексной детоксикации и профилактики инфицирования является кишечный лаваж через 2-х просветный зонд, установленный эндоскопически за связку Трейца. Введение в течение первых суток 4-5 литров солевого электролитного раствора позволяет стимулировать перистальтику и ликвидировать парез кишечника, удалить кишечное содержимое вместе с токсинами и кишечной микрофлорой.
В состав специализированного лечения включается реологически активная терапия - реополиглюкин в сочетании с антиагрегантами (трентал, агапурин), среднемолекулярным (15-20 тыс. ед. в сутки) или низкомолекулярным гепарином (до 0,6 мл клексана подкожно 1 раз в сутки).
С целью профилактики эрозивно-язвенных поражений желудка и 12-ти перстной кишки в состав лечения должны быть включены Н2-блокаторы - квамател 40 мг x 2 раза внутривенно или блокаторы протонной помпы - омепрозол 20 мг x 2 раза внутривенно.
Важным компонентом в комплексной терапии тяжелого панкреатита является раннее энтеральное питание через зонд, установленный за связку Трейца эндоскопически. Режим энтерального питания - стартовый по темпу и объему, с постепенным переходом от глюкозо-солевых растворов к олигомерным питательным смесям (берламин, нутризон, нутрилан и др.) в возрастающих концентрациях 5-10-20%. При невозможности энтерального питания показано адекватное парентеральное питание (не менее 2000 ккал в сутки).
В комплекс лечебных мероприятий может быть включена иммунокоррегирующая терапия, которая должна проводиться по показаниям, с учетом иммунного статуса больного.
Всем больным тяжелым панкреатитом должна проводиться профилактическая антибиотикотерапия. Препараты выбора - меропенем, имипенем/циластатин. Препараты резерва - цефалоспорины III-IV поколений или фторхинолоны II-III поколений в сочетании с метронидозолом.
Хирургическая тактика в фазу токсемии.
Хирургические вмешательства в эту фазу ограничиваются малоинвазивными манипуляциями: видеолапароскопией, чрескожной пункцией или дренированием острых жидкостных скоплений брюшной полости и забрюшинного пространства, декомпрессией билиарного тракта под контролем УЗИ. Открытые "традиционные" хирургические вмешательства (лапаротомия или люботомия) в фазу токсемии при тяжелом панкреатите категорически противопоказаны!
Видеолапароскопия показана при наличии перитонеального синдрома, в том числе при наличии свободной жидкости в брюшной полости, превышающей объем более 500 мл, или необходимости дифференцировки диагноза с другими заболеваниями органов брюшной полости. Противопоказания к проведению лапароскопии в эту фазу являются нестабильная гемодинамика (панкреатогенный шок) и/или перенесенные множественные операций на брюшной полости (выраженный рубцовый процесс на передней брюшной стенке и гигантские вентральные грыжи).
Основными задачами диагностической лапароскопии являются: подтверждение диагноза острого панкреатита (и, соответственно, исключение других острых хирургических заболеваний брюшной полости) и выявление признаков тяжелого панкреатита. Следует не забывать, что верификация серозного ("стекловидного") отека в первые часы заболевания (особенно на фоне тяжелого общего состояния пациента) не исключает наличие тяжелого панкреатита, так как при лапароскопии в ранние сроки признаки тяжелого панкреатита могут не выявляться, т.е. заболевание в дальнейшем может прогрессировать.
Основными задачами лечебной лапароскопии являются - удаление перитонеального экссудата и дренирование брюшной полости. Чрескожная чреспеченочная лапароскопическая микрохолецистостома необходима при остром холецистите или признаках билиарной гипертензии.
Чрескожная пункция и дренирование острых жидкостных скоплений под контролем УЗИ в фазу токсемии показана; в случаях, когда имеются очаги острых жидкостных скоплений, располагающиеся в сальниковой сумке, забрюшинной клетчатке, и в случаях, когда лапароскопическое дренирование острых жидкостных скоплений в брюшной полости невозможно, в связи с тяжестью состояния больного (панкреатогенный шок), или больной перенес раннее несколько операций на брюшной полости, или имеется гигантская вентральная грыжа.
Диагностическими задачами тонкоигольной пункции под контролем УЗИ в фазу токсемии является своевременная диагностика раннего инфицирования очагов панкреонекроза с помощью аспирации материала для бактериологического и бактериоскопического исследования. При отрицательном результате необходимы повторные пункции и аспирации каждые 2-3 дня. Противопоказаний к пункции нет.
Лечебной задачей тонкоигольной пункции или дренирования под контролем УЗИ является эвакуация содержимого жидкостных скоплений, что позволяет снизить уровень эндогенной интоксикации. При малых объемах жидкости (<100 мл) и полноценной аспирации, предпочтительным являются повторные чрескожные пункции с последующим УЗ - контролем. При объеме жидкости >100 мл, или скопление не удалось эвакуировать полностью, или оно рецидивировало, или при фистулографии установлено сообщение с протоком поджелудочной железы, или получен рост микрофлоры в аспирате - показано чрескожное дренирование этого жидкостного скопления.
Экстренная декомпрессия желчевыводящих путей у больных острым билиарным панкреатитом показана при: отсутствии эффекта от проводимой консервативной терапии в течение 6-12 часов; вклиненном конкременте БДС; нарастании явлений механической желтухи; прогрессировали явлений острого холецистита и/иди холангита и высоком операционном риске.
При диагностированном резидуальном или рецидивном холедохолитиазе, холедохолитиазе на фоне хронического калькулезного холецистита, остром обтурационном холангите, папиллите или папиллостенозе показано проведение ЭПСТ без ЭРХПГ! При невозможности проведения ЭПСТ (технические ограничения - резекция желудка, гастрэктомия, анатомические особенности зоны БДС, сопутствующий острый обтурационный холецистит) показана чрескожная чреспеченочная микрохолецистостомия под контролем УЗИ. При невозможности добиться адекватной декомпрессии из вышеописанных доступов показана чрескожная чреспеченочная холангиостомия. В случае вклинения конкремента в области большого дуоденального сосочка предпочтение отдается эндоскопической папиллогомии.
Открытые дренирующие хирургические вмешательства в фазе токсемии категорически запрещены!
В случае ошибочной лапаротомии, когда панкреонекроз является операционной находкой, следует эвакуировать панкреатический выпот, вскрыть и санировать сальниковую сумку, острые забрюшинные жидкостные скопления. Адекватное дренирование имеет принципиально значение. Сальниковая сумка дренируется по верхнему и нижнему краям поджелудочной железы 2-х просветными силиконовыми дренажами, которые выводятся: правый - через foramen Winslowi, левый - за селезеночным изгибом толстой кишки в поясничную область. При поражении головки поджелудочной железы и/или синдроме билиарной гипертензии - обязательна холецистостомия. Проводится 2-х просветный назоинтестинальный зонд на 40-60 см ниже связки Трейца для дальнейшей декомпрессии кишечника, активной аспирации содержимого, кишечного лаважа и энтерального питания. Брюшная полость дренируется, как при распространенном перитоните.
Случаи раннего инфицирования очагов панкреонекроза (доказанное при пункции) на фоне позднего поступлении больного, или распространенного панкреонекроза (площадь некроза по данным КТ >50%), или неадекватного лечения, или слишком ранней операции являются показанием к хирургическому вмешательству. В данной ситуации гнойно-деструктивные осложнения могут развиться раньше, минуя период асептической деструкции, уже в фазе токсемии ("перекрест фаз"). Хирургическое лечение в этом случае производится по принципу лечения гнойных деструктивных осложнений острого панкреатита.
Лечение в период асептических деструктивных осложнений.
Лечение острого панкреатита в этот период должно оставаться консервативным. Явления токсемии в этот период стихают и детоксикационная терапия отходит на второй план. В интенсивном консервативном лечении основную роль играют продолженная нутритивная поддержка, антибактериальная терапия и иммунопрофилактика гнойных осложнений.
Хирургическая тактика в период асептических деструктивных осложнений.
При показаниях к хирургическому лечению преимущество отдается чрескожным вмешательствам. Открытые вмешательства (лапаротомия или люмботомия) должны производиться не ранее 2 недель от начала заболевания и только по строгим показаниям.
Показанием к тонкоигольной пункции под УЗ-наведением является наличие острых скоплений жидкости в очагах панкреатогенной деструкции, когда жидкостные образования не имеют капсулы, жидкостной компонент преобладает над тканевым и размеры очагов не превышают 100 мл в объеме. Систематические пункции могут послужить окончательным методом хирургической помощи или сместить выполнение "открытой" операции на более благоприятные сроки.
Показанием к чрескожному дренированию острых жидкостных скоплений под УЗИ наведением является доказанный при бактериоскопии факт инфицирования жидкости. В другом случае чрескожное дренирование может быть произведено при острой псевдокисте (сальниковой сумки, парапанкреатической клетчатки) объемом более 100 мл. Дренирование кисты предусматривает аспирационно-промывную санацию полости кисты и оценку адекватности дренирования с помощью динамической фистулографии.
Противопоказаниями к чрескожным вмешательствам являются: технические ограничения их безопасного выполнения (расположение на предполагаемой траектории вмешательства ободочной кишки, селезенки, крупных сосудов, плеврального синуса); преобладание в жидкостном скоплении или острой псевдокисте, тканевого компонента (секвестров).
Лапаротомия или люмботомия в этот период заболевания должны проводиться при противопоказаниях к выполнению чрескожных вмешательств. При очаговом процессе следует использовать мини-лапаротомию (параректальную, трансректальную, косую в подреберье) или мини-люмботомию, используя набор "мини-ассистент". При распространенном процессе следует использовать широкую срединную лапаротомию, широкую люмботомию или их сочетание.
Хирургическая тактика во время операции должна быть однотипной:
- в условиях завершенной секвестрации и полной некросеквестрэктомии операция должна завершатся "закрытым" дренированием образовавшейся полости 2-х просветными дренажами, по числу отрогов полости, которые выводятся на брюшную стенку вне операционной раны. Рана ушивается наглухо. В послеоперационном периоде проводится аспирационно-промывное лечение до облитерации полости.
- при незавершенной секвестрации и неполной некрсеквестрэктомии операция должна завершатся "открытым” дренированием 2-х просветными дренажами по числу отрогов полости, выводимыми вне раны через контрапертуры и введением тампонов в образовавшуюся полость через операционную рану. Рана частично ушивается и формируется бурсооментостома или люмбостома для доступа к очагу деструкции при последующих программных санациях. По дренажам проводится аспирационно-промывное лечение, перевязки с дополнительной некрсеквестрэктомией и сменой тампонов до очищения полости с последующим наложением вторичных швов на рану и переходом на закрытое дренирование.
Лечение в период гнойных деструктивных осложнений.
При развитии гнойных осложнений показано срочное хирургическое вмешательство. В этот период основную роль играют открытые "традиционные" - дренирующие и санирующие вмешательства. Основным методом санации гнойно-некротических очагов является некрсеквестрэктомия, которая может быть как одномоментной, так и многоэтапной. Малоинвазивные вмешательства должны использоваться по ограниченным показаниям.
Открытые вмешательства, в том числе повторные, являются операцией выбора в случаях значительной распространенности процесса или при отграниченном процессе, когда применение чрескожных дренирующих вмешательств не дает возможности достичь адекватной санации парапанкреатической и забрюшинной клетчатки (наличие в полости гнойника крупных некротических масс). Оптимальным доступом является внебрюшинный, в виде люмботомии с продлением разреза на брюшную стенку по направлению к прямой мышце живота, что позволяет при необходимости, дополнить этот доступ лапаротомией. Объем операции - некрсеквестрэктомия. Способ завершения операции зависит от адекватности некрсеквестрэктомии. При полном удалении некротических тканей - это "закрытое" дренирование двухпросветными дренажами по числу отрогов полости через контрапертуры на брюшной стенке. При неполном удалении некротических тканей - это "открытое" дренирование двухпросветными дренажами по числу отрогов полости, в сочетании с тампонированием полости через операционную рану и оставлением доступа для последующих программных ревизий и некрэктомий через оментобурсостому или люмбостому. И в том, я в другом случае, проводится послеоперационное аспирационно-промывное лечение зоны операции.
Контроль за эффективностью дренирования должен проводиться с помощью фистулографии, УЗИ и КТ каждые 7-10 дней. Неэффективность дренирования или появление новых гнойных очагов служит показанием к повторной операции с дополнительной некрэктомией и дренированием.
Абсолютным показанием к чрескожному дренированию под контролем УЗИ являются ограниченные гнойные жидкостные образования (жидкостные скопления, панкреатический абсцесс, инфицированная псевдокиста).
При наличии большого массива некротических тканей, а также признаках распространенного ретроперитонеонекроза (флегмоны) чрескожные дренирующие вмешательства под УЗИ наведением могут быть использованы только, как временное этапное лечение гнойника с целью стабилизации состояния больного и достижения оптимальных сроков проведения радикального хирургического вмешательства - открытой санирующей и дренирующей операции (предпочтительно из внебрюшинного доступа).
При развитии аррозивного кровотечения в очаге гнойной деструкции и наличии в стационаре at (географического оборудования, показала топическая диагностика источника кровотечения (на высоте кровотечения) и остановка его путем эндоваскулярного вмешательства. При хирургической остановке кровотечения следует произвести ревизию зоны кровотечения, удалить секвестры, прошить место кровотечения (временный гемостаз) и выполнить перевязку сосудов на протяжении, вне гнойного очага (окончательный гемостаз). Накладывать швы на стенку сосуда в зоне дефекта в гнойной ране не следует. В ряде случаев и при невозможности произвести перевязку сосудов вне гнойного очага показана дистальная резекция поджелудочной железы и спленэктомия.
Тактика лечения больных, перенесших острый панкреатит.
Билиарный панкреатит обусловленный ЖКБ для профилактики рецидива заболевания является показанием для холецистэктомии. При этом, холецистэктомия в случае легкого панкреатита, должна быть произведена, как только купированы острые явления (по клинико-лабораторным и инструментальным данным). Идеально, в течение той же самой госпитализации. У пациентов перенесших тяжелый панкреатит холецистэктомия должна быть отсрочена до достаточного разрешения воспалительной реакции и клиническою восстановления (через 3-6 мес.). У пациентов с высоким операционным риском, перенесших острый билиарный панкреатит эндоскопическая папиллосфинктеротомия является мерой позволяющий избежать рецидив острого панкреатита.
Операции у пациентов с поздними осложнениями тяжелого панкреатит (псевдокисты и их осложнения, панкреатические свищи и др.) отличаются многокомпонентностью, сложностью предоперационной подготовки и послеоперационного ведения, а также значительными техническими трудностями. Выполнение таких операций показано в специализированных лечебных учреждениях или центрах, укомплектованных специалистами соответствующего уровня и обладающих необходимой материальной базой. Сроки выполнения таких оперативных вмешательств - не ранее 6 месяцев после ликвидации острых явлений.
Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 169; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!