Перфоративные гастродуоденальные язвы
Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 13 апреля 2011 г. N 320 “О единой тактике диагностики и лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости в лечебно-профилактических учреждениях Департамента здравоохранения города Москвы” 30 мая 2011 Справка В целях дальнейшего совершенствования организации оказания хирургической помощи, повышения качества диагностики и лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости в лечебно-профилактических учреждениях Департамента здравоохранения города Москвы приказываю: 1. Утвердить Инструкцию по диагностике и лечению острых хирургических заболеваний органов брюшной полости (Приложение). 2. Начальникам Управлений здравоохранения административных округов, руководителям лечебно-профилактических учреждений городского подчинения обеспечить работу вверенных учреждений по вопросам диагностики и лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости в строгом соответствии с требованиями данной Инструкции. 3. Главному хирургу Департамента здравоохранения А.С. Ермолову обеспечить организационно-методический контроль за выполнением требований данной Инструкции при организации оказания помощи пациентам с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости в лечебно-профилактических учреждениях Департамента здравоохранения города Москвы. 4. Приказ Департамента здравоохранения города Москвы от 22.04.2005 г. N 181 "О единой тактике диагностики и лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости в лечебных учреждениях Департамента здравоохранения города Москвы" считать утратившим силу. 5. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя руководителя Департамента здравоохранения города Москвы Н.Ф. Плавунова. Руководитель Департамента здравоохранения города Москвы Л.М. Печатников Приложение к приказу Департамента здравоохранения г. Москвы от 13 апреля 2011 г. N 320 Инструкция по диагностике и лечению острых хирургических заболеваний органов брюшной полости
|
|
|
Острый аппендицит
Определение.
Острый аппендицит - воспаление червеобразного отростка слепой кишки.
Классификация:
Простой (поверхностный), флегмонозный, гангренозный.
Осложнения острого аппендицита: аппендикулярный инфильтрат, перфорация, аппендикулярный абсцесс, перитонит, забрюшинная флегмона, пилефлебит.
Догоспитальный этап.
Подозрение на острый аппендицит - прямое показание для госпитализации больного в стационар бригадой скорой медицинской помощи. При подозрении на острый аппендицит категорически запрещается применение местного тепла (грелки) на область живота, применение очистительных клизм и прием обезболивающих препаратов. В случае отказа больного от госпитализации, он сам и его родственники должны быть предупреждены о возможных последствиях с соответствующей записью в медицинской документации. В случае самовольного ухода больного из приемного покоя стационара, необходимо сообщить об этом в поликлинику по месту жительства больного для активного его осмотра хирургом поликлиники.
|
|
|
Диагностика.
В приемном отделении, после осмотра хирургом, в течение 1 часа со времени поступления, больному должны быть проведены следующие исследования: клинический анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы, общий анализ мочи, группа крови и резус-фактор, ЭКГ.
В случаях неясной клинической картины выполняется рентгенография брюшной полости и грудной клетки, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза, *-амилаза крови и мочи. При необходимости производятся консультации урологом, гинекологом и терапевтом.
Если, несмотря на проведенный объем обследования, клиническая картина остается неясной и не выявлено другой хирургической патологии, требующей специального лечения, целесообразно динамическое наблюдение в течение 6 часов с оценкой клинических, лабораторных инструментальных данных в динамике. При неясной клинической картине и подозрении на ретроперитониальное, ретроцекальное и атипичное расположение воспаленного червеобразного отростка, показано выполнение компьютерной томографии.
|
|
|
При сохраняющейся неясной клинической картине и невозможности исключить острый аппендицит, а также с целью дифференциальной диагностики с другими острыми заболеваниями органов брюшной полости и малого таза, в качестве заключительного этапа диагностики возможна диагностическая лапароскопия, которая при необходимости может быть трансформирована в лапароскопическую аппендэктомию. Учитывая это обстоятельство лапароскопию целесообразно выполнять под общим обезболиванием бригадой хирургов с использованием видеоэндоскопического оборудования.
В любых сомнительных случаях, при невозможности исключить острый аппендицит, выбор лечения решается в пользу операции.
При установленном диагнозе острого аппендицита оперативное лечение должно быть начато в течение 2 часов с момента установления диагноза.
|
|
|
Анестезия.
Вопрос о выборе метода анестезии при неосложненных формах острого аппендицита, решается индивидуально совместно с анестезиологом. Приоритетным вариантом является комбинированный эндотрахеальный наркоз. Местная анестезия применяется как исключение.
Хирургическая тактика.
Выполнение аппендэктомии возможно как традиционным ("открытым"), так и лапароскопическим методом.
"Открытая" (антеградная или ретроградная) аппендэктомия при простом или флегмонозном аппендиците с наличием местного реактивного выпота, или без такового, выполняется через доступ в правой подвздошной области: брыжейка отростка перевязывается или прошивается с последующим пересечением. Червеобразный отросток перевязывается, отросток отсекается, культя погружается в слепую кишку кисетным и "Z"-образным швами. При наличии выпота в брюшной полости обязательно оставление дренажной трубки в полости малого таза, выведенной через дополнительный разрез или основную рану.
При простом поверхностном аппендиците и несоответствии клинической картины заболевания морфологическим изменениям, показана дополнительная ревизия подвздошной кишки (не менее 1 метра), придатков матки на предмет патологии этих органов.
При вторичном (поверхностном) аппендиците санируется основной (первичный) патологический процесс, Аппендэктомия выполняется только при наличии деструктивной формы воспаления червеобразного отростка (флегмонозная, гангренозная).
При наличии видеолапароскопического оборудования и квалифицированного медицинского персонала возможно выполнение лапароскопической аппендэктомии.
Противопоказанием к видеолапароскопической аппендэктомии являются: тяжелая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, распространенный перитонит, выраженный спаечный процесс в брюшной полости, грубый рубцовый процесс на передней брюшной стенке вследствие ранее перенесенных операций, выраженная воспалительная инфильтрация брыжейки отростка или купола слепой кишки.
При лапароскопической аппендэктомии брыжейка червеобразного отростка по частям коагулируется с использованием биполярной электрокоагуляции и пересекается. Основание отростка перевязывается тремя лигатурами с формированием простых узлов или петлей Редера. Между двумя дистальными лигатурами червеобразный отросток пересекается, культя обрабатывается йодом или спиртом, затем, в зависимости от диаметра, отросток извлекается из брюшной полости через троакар или в эндоконтейнере через троакарный разрез.
При наличии воспалительных изменений в области основания червеобразного отростка, его культя, после предварительной перевязки лигатурой, погружается в кисетный или "Z"-образный шов. Операция завершается оставлением в полости малого таза дренажной трубки.
Удаленный червеобразный отросток направляется на гистологическое исследование. Выпот и содержимое абсцессов направляется на бактериологическое исследование для идентификации микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам.
В случаях обнаружения во время операции распространенного перитонита показаны лапаротомия, аппендэктомия, санация, дренирование брюшной полости, назоинтестинальная интубация (см. раздел "Перитонит").
Антибактериальная терапия.
При отсутствии противопоказаний показано проведение антибиотикопрофилактики во время вводного наркоза и продолжение антибиотикотерапии в послеоперационном периоде.
При простом, поверхностном и неосложненном флегмонозном аппендиците достаточно однократного внутривенного введения антибиотика.
При местном и распространенных формах перитонита аппендикулярного генеза антибактериальная терапия начинается в процессе предоперационной подготовки, продолжается во время операции и в послеоперационном периоде. Целесообразно назначать комбинацию из цефалоспаринов III поколения + аминогликозиды + метронидазол.
Послеоперационное ведение.
Клинический анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы и общий анализ мочи назначаются через сутки после операции и перед выпиской из стационара.
Снятие швов после "открытой" аппендэктомии из доступа в правой подвздошной области производится на 7-8 сутки, а из срединного доступа - на 10-12 сутки после операции задень до выписки из стационара.
После лапароскопической аппендэктомии швы снимают на 4-5 сутки.
Хирургическая тактика при аппендикулярном инфильтрате.
Клиническая и инструментальная картина аппендикулярного инфильтрата без признаков абсцедирования является противопоказанием к операции - показана госпитализация, консервативная терапия (антибактериальная, локальная гипотермия), компьютерная томография, УЗИ в динамике с целью исключения его абсцедирования. После рассасывания инфильтрата больные должны быть обследованы (через 3-6 месяцев) и при необходимости оперированы в плановом порядке, В случаях абсцедирования аппендикулярного инфильтрата, подтвержденного данными УЗИ или компьютерной томографии, показано вскрытие и дренирование абсцесса под контролем УЗИ или внебрюшинным доступом по Пирогову.
В случае, когда при лапароскопии обнаруживается плотный аппендикулярный инфильтрат, выполняется дренирование брюшной полости. При обнаружении плотного аппендикулярного инфильтрата в ходе традиционной операции аппендэктомия недопустима - область инфильтрата должна быть отграничена 2-3 марлевыми тампонами, выведенными через рану. В дальнейшем этим больным проводится антибактериальная терапия вплоть до резорбции инфильтрата.
Особенности тактики у беременных.
Тщательно собранный анамнез позволяет установить начало болей в эпигастральной области и постепенное смещение их к месту расположения червеобразного отростка (симптом Кохера-Волковича). При поздних сроках беременности могут быть отрицательные симптомы раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга, Воскресенского) и, как правило, хорошо выражен псоас-симптом Образцова, а в ряде случаев симптомы Ситковского и Бартомье-Михельсона. Методом выбора обезболивания при операции у беременных является спинномозговая анестезия.
Следует учитывать изменение положения слепой кишки во второй половине беременности при проецировании разреза передней брюшной стенки. Реальная угроза выкидыша при преждевременной родовой деятельности после аппендэктомии требует щадящей хирургической техники, назначения в пред- и послеоперационном периодах препаратов, понижающих тонус матки (прогестерон, витамин Е, 25% раствор сернокислой магнезии внутримышечно и т.д.), и наблюдения больной акушером-гинекологом.
Ущемленная грыжа
Ущемленная грыжа - наиболее опасное осложнение грыженосительства.
По локализации грыжи подразделяются на паховые, бедренные, белой линии живота, пупочные, послеоперационные - указывается анатомическая область живота, редкие формы (спигелиевой линии, внутренние грыжи и т.п.). По характеру ущемления различают: эластическое, каловое, пристеночное, ретроградное, В зависимости от развившихся в результате ущемления осложнений выделяют ущемленную грыжу, осложненную явлениями острой кишечной непроходимости (ОКН), некрозом ущемленного органа, перитонитом, флегмоной грыжевого мешка. Возможно развитие нескольких осложнений.
Догоспитальный этап.
Все больные с подозрением на ущемленную грыжу, даже в случае ее самопроизвольного вправления подлежат немедленной госпитализации в хирургический стационар. Введение анальгетиков и попытка вправить грыжу недопустимы. У всех больных с болями в животе обязателен осмотр мест вероятного выхода наружных грыж.
Диагностика.
В приемном отделении при несомненном диагнозе ущемленной грыжи в экстренном порядке производят: клинический анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы, общий анализ мочи; определяют группу крови и резус-фактор, ЭКГ; по показаниям проводятся консультации смежными специалистами. Больного направляют в операционную в течение одного часа с момента поступления в больницу, при отсутствии необходимости в проведении предоперационной подготовки по поводу осложнения ущемленной грыжи с развитием тяжелых синдромных расстройств.
Больным с выраженными явлениями интоксикации, синдромными расстройствами и с тяжелыми сопутствующими заболеваниями показано проведение кратковременной (в течение 1,5-2 часов) предоперационной подготовки в условиях блока интенсивной терапии или реанимационного отделения с целью коррекции показателей гомеостаза. Вопрос о подготовке больного к хирургическому вмешательству решается совместно ответственным хирургом и анестезиологом.
В диагностически неясных случаях, после осмотра ответственным хирургом, больного госпитализируют в хирургическое отделение для наблюдения с применением специальных методов обследования (полипозиционная, многопроекционная рентгенография органов брюшной полости, УЗИ брюшной полости и грыжевого выпячивания, исследование пассажа бария по кишечнику, лапароскопия, которая в некоторых случаях при несомненной жизнеспособности ущемленного органа может быть завершена ликвидацией ущемления и видеоэндоскопической пластикой грыжевых ворот).
В случае если в процессе транспортировки в стационар или во время осмотра в приемном отделении грыжа самостоятельно вправилась, больной подлежит госпитализации и наблюдению в течение 24 часов. При ухудшении состояния больного (усиление болей в животе, появление перитонеальных симптомов, увеличение количества лейкоцитов в периферической крови) больному показана экстренная лапаротомия. решение о которой принимает ответственный дежурный хирург. В сомнительных случаях (невправимая грыжа, многокамерная послеоперационная грыжа, кишечная непроходимость в грыжевом мешке) вопрос должен решаться в пользу операции.
Анестезия.
Выбор анестезиологического пособия зависит от величины грыжи, ее локализации, сроков ущемления, индивидуальных особенностей пациента (общее состояние, питание, сопутствующая патология и др.). Предпочтение при любой локализации ущемленной грыжи следует отдавать перидуральной анестезии, либо эндотрахеальному наркозу. Выбор между ними должен быть решен на основании оценки анестезиологического риска. В исключительных случаях возможно выполнение местной или проводниковой инфильтрационной анестезии. Эндотрахеальный наркоз настоятельно необходим в случаях расширения объема оперативного вмешательства, в связи с некрозом ущемленного полого органа, кишечной непроходимостью или перитонитом.
Хирургическая тактика.
Диагноз "ущемленная грыжа" является прямым показанием к экстренной операции. При отсутствии явных признаков флегмоны грыжевого мешка, кишечной непроходимости оперативное вмешательство начинают с герниотомии. При ущемленной грыже после выделения грыжевого мешка, последний вскрывается, фиксируются находящиеся в нем органы и, лишь затем рассекается ущемляющее кольцо. При наличии в грыжевом мешке петли кишечника оценивают ее жизнеспособность по цвету серозного покрова, перистальтике, пульсации сосудов брыжейки. При наличии в грыжевом мешке двух и более петель обязателен осмотр петель кишечника, находящихся в брюшной полости с целью исключения ретроградного ущемления. При жизнеспособном органе (петля кишечника, сальник) производится его вправление в брюшную полость, пластика грыжевых ворот. При некрозе ущемленного органа производится его резекция из герниолапаротомного доступа (если объем вмешательства небольшой, например, резекция сальника), после чего осуществляют пластику грыжевых ворот. Лапаротомический доступ для выполнения резекции кишки показан в случаях: необходимости дополнительной ревизии брюшной полости, выполнения назоинтестинальной интубации по поводу острой кишечной непроходимости, резекции протяженного участка кишки, санации брюшной полости при перитоните.
Резекция кишки независимо от протяженности измененного ее участка должна производиться в пределах, безусловно, здоровых тканей. Резекции подлежат 30-40 см приводящего и не менее 15-20 см отводящего отрезков кишки от видимых макроскопически измененных тканей кишечной трубки. Необходимо помнить, что изменения кишки со стороны серозы по протяженности всегда во много раз меньше, чем со стороны слизистой, что связано с особенностями кровоснабжения кишки. Поэтому, если после пересечения кишки обнаруживаются ее изменения со стороны слизистой оболочки, резекцию следует расширить в пределах здоровых тканей.
Выбор метода пластики грыжевых ворот при ущемленных грыжах индивидуален, в настоящее время предпочтение следует отдавать "ненатяжным" способам, что особенно актуально в случаях, больших послеоперационных вентральных и пупочных грыж у больных пожилого возраста с выраженной сопутствующей патологией. При больших дефектах апоневроза (более 10х10 см), отсутствии гнойно-септических осложнений ущемления, возможно выполнение абдоминопластики или коррекции объема брюшной полости с использованием сетчатых эндопротезов.
Показания к выполнению абдоминопластики с использованием сетчатых эндопротезов:
1) рецидивные, в особенности, многократно рецидивирующие грыжи;
2) первичные грыжи больших размеров при дряблой брюшной стенке в связи с атрофией мышц, фасций и апоневроза;
3) послеоперационные грыжи с множественными грыжевыми воротами, когда ушивание грыжевых ворот местными тканями не дает полной уверенности в их состоятельности;
4) "сложные" паховые грыжи ~ большие прямые, косые с прямым каналом, скользящие и комбинированные с выраженной атрофией мышц, разволокнением апоневроза, гипоплазией связок.
При "гигантских" размерах ущемленных грыж, особенно у больных пожилого возраста и невозможности выполнить пластику с использованием сетчатых эндопротезов, учитывая высокий риск развития в послеоперационном периоде легочно-сердечной недостаточности, пластику грыжевых ворот производить нецелесообразно, - стоит ограничиться ушиванием кожи без пластики апоневроза.
При ущемленных грыжах, осложненных флегмоной грыжевого мешка, операцию начинают со срединной лапаротомии. При ревизии органов брюшной полости устанавливается, какой орган ущемлен. При ущемлении сальника производится его резекция. При ущемлении кишки пересекаются приводящий и отводящий ее отделы по отношению к грыжевому мешку. Объем резекции нежизнеспособной тонкой кишки указан выше. Пересеченные концы кишки, идущие к грыжевому кольцу, ушивают наглухо. Приводящий и отводящий концы тонкой кишки анастомозируют. При флегмоне грыжевого мешка при ущемлении толстой кишки, как правило выполняется обструктивная резекция с выведением колостомы. После санации брюшной полости лапаротомную рану ушивают. Только после этого производится рассечение тканей над грыжевым выпячиванием, вскрывают грыжевой мешок, удаляют гнойный экссудат и некротизированный орган. Пластика грыжевых ворот в условиях гнойной инфекции не производится, рана рыхло тампонируется марлевыми тампонами. В случае осложнения ущемленной грыжа острой кишечной непроходимостью, перитонитом объем оперативного вмешательства должен соответствовать правилам, изложенным в соответствующих разделах руководства.
Принципы ведения больных в послеоперационном периоде.
В большинстве случаев больным перенесшим вмешательство по поводу ущемленной грыжи в ближайшем послеоперационном периоде лечение должно проводиться в условиях реанимационного отделения или блока интенсивной терапии и включать в себя:
- Проведение терапии, направленной на коррекцию метаболических нарушений, посиндромных# расстройств.
- Комплексную терапию, направленную на коррекцию нарушений, характерных для осложнений, развившихся в результате ущемления грыжи (острая кишечная непроходимость, перитонит, флегмона грыжевого мешка).
- Терапию, направленную на коррекцию сопутствующей патологии.
- Эффективную анальгетическую, кардиотропную терапию.
После выписки из стационара больные должны наблюдаться хирургом поликлиники.
Перфоративные гастродуоденальные язвы
Перфорация язвы желудка или двенадцатиперстной (12-перстной) кишки - тяжелое осложнение, требующее немедленной хирургической помощи.
Классификация.
По этиологии:
- Перфорация хронической язвы,
- Перфорация острой язвы.
По локализации:
- Перфорация язвы желудка.
- Перфорация пилородуоденальной язвы.
По клиническим формам:
- Прикрытая перфорация.
- Перфорация в брюшную полость.
Атипичная перфорация (в забрюшинное пространство, сальниковую сумку, в плевральную полость).
По стадиям течения:
- Начальная стадия.
- Стадия отграниченного перитонита.
Стадия распространенного перитонита.
Догоспитальный этап.
Подозрение на перфорацию язвы желудка иди 12-перстной кишки - абсолютное показание для госпитализации больного в хирургический стационар бригадой скорой медицинской помощи. Во время транспортировки больного применяют инфузионную терапию, направленную на стабилизацию гемодинамики, детоксикацию. Больные в шоковом состоянии с нарушением витальных функций должны госпитализироваться в отделения реанимации, минуя приемное отделение. Необходимо избегать применения наркотических препаратов, т.к. последние могут нивелировать симптомы заболевания и вызвать диагностические сложности при поступлении в стационар.
Госпитальный этап.
Диагностика перфоративной язвы предусматривает установление самого факта перфорации, оценку язвенного анамнеза, развитее осложнений, оценку сопутствующей патологии. Диагноз перфоративной язвы устанавливается на основании характерных жалоб, анамнестических данных (язвенная болезнь в анамнезе, появление резких "кинжальных болей" в эпигастрии), данных физикального ("доскообразное" напряжение мышц брюшного пресса, отсутствие "тупого" перкуторного звука в проекции печени), инструментально- лабораторного исследований. Всем больным с подозрением на перфоративную язву в обязательном порядке производят; клинический анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы, общий анализ мочи; определяют группу крови и резус-фактор, ЭКГ; рентгенографию брюшной полости и грудной клетки, по показаниям проводятся консультации смежными специалистами. При отсутствии необходимости в проведении предоперационной подготовки и несомненном диагнозе перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, больного направляют в операционную в течение одного часа с момента поступления в больницу. Больным с выраженными явлениями интоксикации, синдромными расстройствами и с тяжелыми сопутствующими заболеваниями показано проведение кратковременной (в течение 1,5-2 часов) предоперационной подготовки в условиях блока интенсивной терапии, реанимационного отделения или в операционной с целью коррекции показателей гомеостаза. Вопрос о подготовке больного к хирургическому вмешательству решается совместно ответственным хирургом и анестезиологом.
При сомнительной клинической картине перфорации полого органа применяется диагностический алгоритм:
1. Полипозиционное рентгенологическое исследование грудной клетки и брюшной полости с целью выявления свободного газа (у тяжелых больных - латерограмма),
2. При отсутствии рентгенологических признаков пневмоперитонеума и необходимости уточнения диагноза выполняется эзофагогастродуоденосколия (ЭГДС). Это позволяет обнаружить язвенный дефект, выявить признаки перфорации, обнаружить сопутствующие осложнения (кровотечение, стеноз пилоробульбарной зоны). При выполнении ЭГДС за счет инсуфляции воздуха создается повышенное давление в желудке и луковице 12-перстной кишки, что приводит к появлению свободного газа в брюшной полости даже при прикрытой перфорации.
3. Повторное полипозиционное рентгенологическое исследование после ЭГДС (свободный газ в брюшной полости выявляется в 91% случаев).
Примерно в 9% наблюдений при повторном рентгенологическом исследовании свободный газ в брюшной полости не выявляется. Чаще всего такая картина соответствует перфорации, прикрытой прилежащими органами (большой сальник, печень) или кусочком пищи. В этих случаях, при сохраняющихся подозрениях на перфорацию полого органа, показано выполнение диагностической видеолапароскопии. Диагностическая видеолапароскопия в некоторых случаях может быть трансформирована в лечебную процедуру.
Хирургическая тактика.
Диагностированная прободная гастродуоденальная язва - абсолютное показание к оперативному вмешательству.
В случае категорического отказа больного от операции или невозможности выполнить хирургическое вмешательство из-за тяжести общего состояния больного, применяют лечение по методу Тейлора (аспирационно-промывное дренирование желудка) на фоне противоязвенной, антибактериальной, инфузионной терапии,
Объем оперативного вмешательства определяется в первую очередь клиническими критериями: наличие или отсутствие язвенного анамнеза, эпизоды кровотечений в прошлом, адекватность и эффективность противоязвенной терапии, возраст больного, наличие сопутствующей патологии и интраоперационными находками, выявленными при ревизии брюшной полости.
Выполнение оперативного вмешательства при перфоративной язве возможно как из лапаротомного доступа, так и видеолапароскопическим способом (при наличии в стационаре соответствующего оборудования и медицинского персонала, владеющего методом). Наиболее часто выполняемой операцией при перфоративной язве является ушивание перфорации.
Показания к видеолапароскопическому ушиванию перфорации:
1. Наличие перфорации в пилородуоденальной зоне размерами менее 1,0 см без выраженного воспалительного инфильтрата.
2. Отсутствие других осложнений язвенной болезни (стеноз, кровотечение, пенетрация).
Противопоказания к эндохирургическому ушиванию:
1. Распространенный перитонит.
2. Выраженная воспалительная инфильтрация стенки в области перфорации в сочетании с большим диаметром перфорации (более 1,0 см).
3. Сочетание нескольких осложнений язвенной болезни (стеноз, кровотечение, пенетрация).
4. Тяжелая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность.
5. Выраженный спаечный процесс в брюшной полости.
6. Грубый рубцовый процесс на передней брюшной стенке вследствие ранее перенесенных операции.
7. Небольшие по размеру перфорации двенадцатиперстной кишки (1-3 мм) однорядными швами с последующей декомпрессией желужка#.
При "открытом" ушивании перфоративного отверстия используется верхне-срединная лапаротомия; ушивание выполняется в два ряда отдельными швами (оба ряда - рассасывающийся шовный материал). При выраженной инфильтрации краев перфоративного отверстия показано использование метода Поликарпова (закрытие перфорации прядью большого сальника).
В случае диагностирования больших по размеру перфораций двенадцатиперстной кишки (беле половины или трети диаметра) и невозможности надежного ушивания перфоративного отверстия, возможно выполнение резекции желудка как вынужденного и единственного возможного способа хирургического лечения.
В зависимости от локализации перфоративного отверстия, размеров дефекта, наличия перифокального воспаления используются различные методы лапароскопического вмешательства:
1. При размере дефекта стенки (желудок или 12-перстная кишка) 2 мм и менее, отсутствии перифокального воспаления показано ушивание одним "П-образным" швом.
2. При величине перфоративного отверстия (желудок или 12-перстная кишка) от 2 до 5 мм ушивание проводится 3-4 отдельными серо-серозными швами в 1 ряд.
3. Дефект стенки от 5 мм до 1 см ушивается отдельными двухрядными швами.
4. При локализации перфорации на передней стенке желудка возможно ушивание дефектов более 1 см в диаметре, однако в этих случаях решение принимается индивидуально.
Санация брюшной полости проводится в зависимости распространения гастродуоденального содержимого и экссудата (см. "Перитонит")
В случаях сочетания перфоративной язвы с другими осложнениями язвенной болезни (кровотечение из "зеркальной" язвы, стеноз) объем оперативного вмешательства может быть увеличен - возможно, выполнение ваготомии с пилоропластикой или резекция желудка).
Послеоперационное ведение.
Для профилактики несостоятельности наложенных швов при ушивании перфоративного отверстия, больным показана постоянная декомпрессия желудка через назогастральный зонд до разрешения послеоперационного пареза. Следует помнить о том, что операция ушивания перфоративной язвы направлена на устранение осложнения язвенной болезни, но не приводит к излечению от последней. В связи с этим больные с первых суток после операции нуждаются в полноценной противоязвенной терапии. До разрешения послеоперационного пареза назначаются ингибиторы протоновой помпы - пантопрозол, эзомепразол, омепразол - первоначально 80 мг в/в болюсно, затем - в виде капельной инфузии 8 мг/час, после разрешения пареза - переход на таблетированные формы; Н2-гистаминорецепторные блокаторы - ранитидин, квамател в начале лечения преимущественно в виде внутривенных инфузий, затем - в таблетированной форме, антацидные гели, сукральфат. Необходимо проведение комплексной антихеликобактерной терапии.
Антибиотикотерапия должна начинаться непосредственно перед операцией и быть продолжена в послеоперационном периоде. До получения результатов бактериологического исследования выпота из брюшной полости целесообразно назначение цефалоспоринов III поколения в сочетании с метронидазолом.
Больные, перенесшие оперативное вмешательство по поводу перфоративной язвы должны в дальнейшем наблюдаться гастроэнтерологом.
Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 138; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!