Расспрос больных с заболеваниями органов дыхания. Основные жалобы и механизм возникновения.

РАССПРОС

Жалобы. К основным характерным для заболеваний органов дыхания относятся жалобы наодышку, кашель, кровохарканье, боли в грудной клетке. Нередко также больные жалуются на лихо­радку, слабость, недомогание, понижение аппетита.

Одышка (dyspnoe) по проявлению может быть субъективной, объективной или одновремен­но субъективной и объективной. Под субъективной одышкой понимают субъективное ощущениебольным затруднения дыхания. Объективная одышка определяется объективными методами ис­следования и характеризуется изменением частоты, глубины или ритма дыхания, а также продолжи­тельности вдоха или выдоха. При заболеваниях органов дыхания одышка чаще носит сочетанныйхарактер, т. е. к объективной одышке присоединяется и субъективный компонент с увеличением ча­стоты дыхания (tachipnое) — при воспалении легких, бронхогенном раке легкого, туберкулезе;реже одышка бывает только субъективной — при неврозе, истерии, грудном радикулите, метеоризмеили только объективной — при эмфиземе легких, облитерации плевры, с нормальной частотой ды­хания или урежением его (bradipnoe).

По преимущественному затруднению той или иной фазы дыхания различа­ют три вида одышки: при затруднении вдоха — инспираторную одышку, при затруднениивыдоха — экспираторную, при одновременном затруднении вдоха и выдоха — смешанную одышку.

Одышку нужно различать и по ее происхождению. Она может быть физиологической и патоло­гической. Физиологическая одышка наблюдается при повышенной физической нагрузке или чрезмер­ном психическом возбуждении. Патологическая одышка бывает при различных заболеваниях орга­нов дыхания, сердечно-сосудистой системы, кроветворной системы, центральной нервной систе­мы и при отравлении различными ядами.

Причины возникновения одышки разнообразны. Она может быть вызвана появлением в дыха­тельных путях препятствия для нормального прохождения воздуха, уменьшением дыхательной по­верхности легких в результате сдавления одного легкого при скоплении жидкости или воздуха вплевральной полости, а также возникает за счет уменьшения воздушности части легкого при во­спалении, ателектазе, инфаркте легкого или снижения эластичности легочной ткани в случае эмфизе­мы. При этих патологических состояниях уменьшаются жизненная емкость, дыхательная вентиля­ция и дыхательный объем легких, что приводит к повышению концентрации оксида углерода (II)(углекислота) в крови и развитию ацидоза тканей за счет накопления в них недоокисленных про­дуктов обмена (молочная кислота и др.). Ацидоз тканей может наступать и при отсутствии нару­шения легочной вентиляции, при так называемом альвеолярно-капиллярном блоке, обусловленномвоспалением стенок легочных артериол и капилляров, экссудативно-пролиферативным воспалени­ем интерстициальной межальвеолярной ткани при интерстициальных пневмониях, отеком легких идр.

Появление механического препятствия в верхних дыхательных путях (гортань, трахея) затрудня­ет и замедляет прохождение воздуха в альвеолы и тем самым вызывает инспираторную одышку.При резком сужении трахеи и крупного бронха затрудняется не только вдох, но и выдох, дыха­ние становится шумным, слышным на расстоянии (стридорозное дыхание). Сужение просветамелких бронхов и бронхиол, которое может происходить при воспалительном отеке и набуханииих слизистой оболочки или при спазме гладких мышц (бронхиальная астма), препятствует нор­мальному движению воздуха из альвеол и затрудняет фазу выдоха. При этом наблюдается экспи­раторная одышка. Патологическое состояние, сопровождающееся значительным уменьшениемдыхательной поверхности легких, клинически проявляется смешанной одышкой — временнойили постоянной.

При некоторых заболеваниях могут меняться глубина дыхания и продолжительность его фаз— вдоха и выдоха. При воспалении плевры дыхание становится поверхностным и болезненным;при эмболии или тромбозе легочной артерии внезапно наступает резкая смешанная, нередкоболезненная одышка с глубоким вдохом и выдохом. Больной в этот момент может занимать вы­нужденное, иногда сидячее (ortopnoe) положение. Наиболее тяжелая форма такой одышки назы­вается удушьем, или асфиксией. Она появляется также при остром отеке легких, бронхиолитаху детей.

Удушье, возникающее в виде внезапного приступа, называется астмой. Различают бронхиаль­ную астму, при которой приступ удушья наступает в результате спазма мелких бронхов и сопро­вождается затрудненным, продолжительным и шумным выдохом, и сердечную астму, развиваю­щуюся вследствие ослабления работы левых отделов сердца, часто переходящую в отек легких иклинически проявляющуюся резким затруднением вдоха.

Кашель (tussis) — сложный рефлекторный акт, который возникает как защитная реакция прископлении в гортани, трахее и бронхах слизи или при попадании в них инородного тела. Вдыха­емые с воздухом пылевые частицы и слизь в небольшом количестве обычно выводятся из про­света бронхов мерцательным эпителием. Однако выделяемый при воспалении слизистой оболоч­ки бронхов секрет, достигая особо чувствительных рефлексогенных зон в слизистой оболочкевоздуховыводящих путей, раздражает нервные окончания и вызывает кашлевой рефлекс. Наибо­лее чувствительные рефлексогенные зоны располагаются в местах ветвления бронхов, в бифур­кации трахеи и в межчерпаловидном пространстве гортани. Рефлексогенные зоны, при раздраже­нии которых вызывается кашель, локализуются и в других местах, например в полости носа,зева, в плевре. Рефлекторный кашель может иногда появляться и в случае раздражения стенкинаружного слухового прохода, при различных заболеваниях сердца, охлаждении кожи и т. д.

При различных заболеваниях органов дыхания кашель имеет свои специфические особенно­сти. Поэтому, расспрашивая больного, нужно выяснить характер кашля, его продолжительностьи время появления, громкость и тембр.

По своему характеру кашель может быть сухим, без выделения мокроты, и влажным, с выделением мокроты (sputum) различного количества и качества. При одних заболеваниях кашельбывает только сухим, например при ларингите, сухом плеврите, при сдавлении главных бронховувеличенными бифуркационными лимфатическими узлами (туберкулез, лимфогранулематоз,метастазы рака и др.). Такие заболевания, как бронхиты, туберкулез легких, пневмосклероз, аб­сцесс, бронхогенный рак легких, в начале их развития могут вызывать только сухой кашель, а вдальнейшем — с выделением мокроты.

Если больной жалуется на кашель с мокротой, нужно выяснить количество отделяемой у негомокроты одномоментно и в течение суток, в какое время суток и в каком положении больного оналегче отходит, ее характер, цвет и запах.

«Утренний кашель» появляется у лиц, страдающих хроническим бронхитом, бронхоэктатиче-ской болезнью, абсцессом легкого и кавернозным туберкулезом легких. У таких больных мокро­та скапливается за ночь в полостях легких и бронхоэктазах. Утром после подъема с постели иперемены положения тела больного она перемещается в соседние участки бронхов и, раздражаярефлексогенные зоны их слизистой оболочки, вызывает кашлевой рефлекс. Возникающий вслед­ствие этого кашель приводит к отхождению мокроты. Количество ее по утрам может достигать ²/_зколичества мокроты, выделяемой больным за сутки. В зависимости от тяжести воспалительногопроцесса у больных с указанными заболеваниями суточное количество мокроты может коле­баться от 10—15 мл до 2 л.

В случае расположения бронхоэктазов в одном легком выделение мокроты с кашлем можетоблегчаться в определенном положении: при бронхоэктазах в левом легком — на правом боку,и наоборот. При бронхоэктазах, располагающихся в передних отделах легких, мокрота лучше от­ходит в положении лежа на спине, в задних отделах — в положении на животе.

При бронхитах и пневмониях кашель может беспокоить больного в течение всего дня, однакоон усиливается вечером («вечерний кашель»}. «Ночной кашель» наблюдается при туберкулезе,лимфогранулематозе или злокачественных новообразованиях. Увеличенные лимфатические узлысредостения при этих заболеваниях раздражают рефлексогенную зону бифуркации трахеи, осо­бенно ночью, в период повышения тонуса блуждающего нерва, что вызывает кашлевой рефлекс.

Кашель различают и по его продолжительности: постоянный и периодический. Посто­янный кашель наблюдается реже: при воспалении гортани, бронхов, при бронхогенном раке легкогоили метастазах в лимфатические узлы средостения, при некоторых клинических формах ту­беркулеза легких.

Периодический кашель наблюдается чаще: он всегда сопровождает грипп, острые воспалитель­ные катаральные заболевания верхних дыхательных путей (ОРЗ — острые респираторные забо­левания), пневмонии, туберкулез легких, хронические бронхиты, особенно в стадии обострения.Периодический кашель может быть в виде небольших единичных кашлевых толчков, или покаш­ливания (в начальной стадии туберкулеза, при неврозе), в виде отдельных следующих друг задругом сильных кашлевых толчков — легочно-бронхиальный кашель и, наконец, в виде силь­ных, иногда продолжительных приступов кашля, которые можно наблюдать при вскрытии аб­сцесса легких, коклюше или попадании инородного тела в верхние дыхательные пути. Сильныйи продолжительный кашлевой толчок резко повышает внутригрудное давление и нередко вы­зывает кратковременное расширение вен шеи, цианоз и одутловатость лица. При коклюше вконце сильного и продолжительного приступа кашля у детей вследствие распространения раз­дражения с кашлевого центра на близко расположенный рвотный центр может возникать рвота.

По громкости и тембру различают громкий, «лающий»» кашель — при коклюше, сдавли­вании трахеи загрудинным зобом или опухолью, поражении гортани и набухании ложных голо­совых связок, истерии; тихий и короткий кашель, или покашливание,— в первой стадии крупоз­ной пневмонии, при сухом плеврите, в начальной стадии туберкулеза легких, при удалении не­большого количества секрета из гортани и трахеи, при неврозе. В случае воспаления голосовыхсвязок кашель становится сильным, а при появлении язвочки на них — беззвучным.

Кровохарканье (haemoptysis, haemoptoe) — выделение крови с мокротой во время кашля. Припоявлении кровохарканья необходимо выяснить у больного, с чем он его связывает, количествои характер выделяемой с мокротой крови.

Кровохарканье может появиться при заболеваниях как легких и воздухоносных путей — брон­хов, трахеи, гортани, так и сердечно-сосудистой системы. К заболеваниям органов дыхания, прикоторых нередко наблюдается кровохарканье, относятся рак и туберкулез легких, вирусная пнев­мония, абсцесс и гангрена легких, бронхоэктатическая болезнь, актиномикоз, аскаридоз (в периодпрохождения личинок через кровеносные сосуды легких), трахеит и ларингит при вирусном гриппе.Кровохарканье может возникать при некоторых пороках сердца, например сужении левого предсерд-но-желудочкового (митрального) отверстия, вследствие застоя крови в малом круге кровообращения.Кровохарканье является важным признаком тромбоза или эмболии ветвей легочной артерии, ин­фаркта легких.

Количество выделяемой с мокротой крови при большинстве заболеваний бывает незначитель­ным, в виде прожилок крови или диффузного окрашивания ею мокроты, которая может при этомиметь желеобразный, или пенистый, вид. При туберкулезных кавернах, бронхоэктазах, распадаю­щейся опухоли и инфаркте легкого может наблюдаться и легочное кровотечение, которое, как пра­вило, сопровождается сильным кашлем.

Кровь, выделяемая при кашле с мокротой, может быть свежей (алой) или измененной. Алаякровь в мокроте встречается при туберкулезе легких, бронхогенном раке, бронхоэктатической бо­лезни, аскаридозе, актиномикозе легких. При крупозной пневмонии во II стадии заболевания онабывает ржавого цвета («ржавая мокрота») за счет распада эритроцитов и образования пигмента ге-мосидерина. При инфаркте легкого в первые 2—3 дня кровь в мокроте бывает свежей, а в последую­щие 7—10 дней — измененной.

Боли в грудной клетке нужно различать по происхождению и локализации; по характеру, интен­сивности, продолжительности и иррадиации; по связи с актом дыхания, кашлем и положением ту­ловища. Боли могут возникать в случае развития патологического процесса непосредственно в груд­ной стенке, плевре или легких, сердце и аорте, наконец, в результате иррадиации боли при за­болеваниях органов брюшной полости. При этом для боли определенного происхождения, как пра­вило, характерны конкретные клинические признаки, которые дают возможность врачу предпола­гать то или иное заболевание.

Боли в грудной стенке («поверхностные» боли) чаще бывают локализованные, ноющего или ко­лющего характера, нередко интенсивные и продолжительные, усиливаются при глубоком дыхании,кашле, лежании на больной стороне, при резких движениях туловища. Они могут зависеть от повре­ждения кожи (травма, рожистое воспаление, опоясывающий лишай — herpeszoster и др.), мышц(травма, воспаление — миалгия, миозит), межреберных нервов (грудной радикулит при спонди-лоартрозе, грыже Шморля), ребер и реберной (костальной) плевры (метастазы опухоли, перело­мы, периоститы).

При заболеваниях органов дыхания боли в груди зависят от раздражения плевры, особенно ре­берной и диафрагмальной, в которых расположены чувствительные нервные окончания, отсутству­ющие в легочной ткани. Патологические изменения плевры могут быть при ее воспалении (сухойплеврит), воспалении легких (крупозная пневмония, абсцесс, туберкулез), инфаркте легкого, при ме­тастазах опухоли в плевру или развитии в ней первичного опухолевого процесса, при травматиче­ском спонтанном пневмотораксе (ранение, перелом ребер) и, наконец, при поддиафрагмальном аб­сцессе и остром панкреатите.

Локализация боли зависит от расположения патологического очага. При сухом плеврите боль воз­никает чаще в левой или правой нижнелатеральной части грудной клетки («боль в боку»). При вос­палении диафрагмальной плевры боль может ощущаться в животе и симулировать острый холеци­стит, панкреатит или аппендицит.

Плевральная боль обычно бывает колющего характера. Она усиливается при глубоком ды­хании, кашле и в положении больного на здоровом боку. При таком положении дыхательныедвижения пораженной стороны грудной клетки увеличиваются, вследствие чего усиливаетсятрение воспаленных шероховатых (от отложения на их поверхности фибрина) плевральныхлистков; при лежании на больной стороне боль в боку становится слабее. Плевральная больуменьшается также при сдавлении грудной клетки, приводящем к уменьшению ее дыхательнойэкскурсии. Для спонтанного пневмоторакса характерна внезапно возникающая острая интенсив­ная боль.

При заболеваниях сердца и сосудов боль располагается в области сердца или за грудиной.Она возникает при физическом напряжении, волнениях, отрицательных эмоциях, чаще внезапно,может продолжаться от нескольких секунд до нескольких часов. Боль бывает давящего или сжи­мающего характера различной интенсивности, иногда в виде стеснения или неловкости в груди,а при неврозе сердца — в виде покалывания в области его верхушки. Она не меняет своей интен­сивности ни от кашля, ни от глубокого дыхания, ни от движения туловища. При опухоли всредостении может быть постоянная интенсивная боль за грудиной, которая иногда сопровожда­ется признаками сдавления крупных сосудов средостения. Загрудинная боль может появляться ипри грыже пищеводного отверстия диафрагмы или рефлекторно — при язве, опухоли кардиаль-ного отдела желудка, желчнокаменной болезни.

 

12. Осмотр грудной клетки. Оценка формы грудной клетки, типа дыхания. Определение частоты, глубины дыхания. Инспираторная и экспираторная одышка. Различные формы нарушения ритма дыхания.

Осмотр грудной клетки всегда необходимо проводить в строгой последовательности. Сначаланужно дать оценку формы грудной клетки, расположение ключиц, надключичных и подключич­ных ямок, лопаток, затем охарактеризовать тип дыхания, его ритм и частоту, проследить во время ды­хания за движениями правой и левой лопаток, плечевого пояса и участием в акте дыхания вспомогатель­ной дыхательной мускулатуры. Осмотр лучше проводить в положении больного стоя или сидя с обнажен­ным до пояса туловищем, которое должно быть равномерно освещено со всех сторон.

Оценка формы грудной клетки. Грудная клетка по своей форме бывает нормальной или патологической.Нормальная грудная клетка наблюдается у всех здоровых людей правильного телосложения. Правая и ле­вая половины ее симметричны, ключицы и лопатки находятся на одном уровне, надключичные ямкиодинаково выражены с обеих сторон. Но так как все люди правильного телосложения условно делятся натри конституциональных типа, грудная клетка при различных типах телосложения имеет разную фор­му, свойственную своему конституциональному типу. Патологическая форма грудной клетки может воз­никнуть в результате как врожденных аномалий костей, так и различных хронических заболеваний (эмфи­зема легких, рахит, туберкулез).

Нормальные формы грудной клетки следующие:

Нормостеническая (коническая) грудная клетка (у людей нормостенического телосложения) по своейформе напоминает усеченный конус, основание которого образовано хорошо развитыми мышцами пле­чевого пояса и направлено вверх. Переднезадний (грудинопозвоночный) размер меньше бокового (по­перечного), надключичные ямки выражены незначительно. Отчетливо виден угол, образованный теломгрудины и ее рукояткой (angulusLudovici); эпигастральный угол приближается к 90°. Ребра в боковыхотделах имеют умеренно косое направление; лопатки плотно прилегают к грудной клетке и распола­гаются на одном уровне; грудной отдел туловища по своей высоте примерно равен брюшному.

Гиперстеническая грудная клетка (у лиц гиперстенического телосложения) имеет форму цилиндра.Переднезадний размер ее приближается к боковому; надключичные ямки отсутствуют, «сглажены».Угол соединения тела и рукоятки грудины выражен значительно; эпигастральный угол больше 90^е.Направление ребер в боковых отделах грудной клетки приближается к горизонтальному, межреберныепромежутки уменьшены, лопатки плотно прилегают к грудной клетке, грудной отдел меньше брюшного.

Астеническаягрудная клетка (у лиц астенического телосложения) удлиненная, узкая (уменьшен какПереднезадний размер, так и боковой), плоская. Надключичные и подключичные ямки отчетливо выра­жены. Угол соединения грудины с ее рукояткой отсутствует: грудина и ее рукоятка составляют прямую«пластинку». Эпигастральный угол меньше 90°. Ребра в боковых отделах приобретают более вертикаль­ное направление, X ребра не прикреплены к реберной дуге (costadecimafluctuans), межреберные проме­жутки расширены, лопатки крыловидно отстают от грудной клетки, мышцы плечевого пояса развитыслабо, плечи опущены, грудной отдел больше брюшного.

Патологические формы грудной клетки следующие: 1. Эмфизематозная (бочкообразная)грудная клетка по своей форме напоминает гиперстеническую. От последней она отличается бочкообразнойформой, выбуханием грудной стенки, особенно в заднебоковых отделах, и увеличением межреберных про­межутков. Такая грудная клетка развивается вследствие хронической эмфиземы легких, при которой проис­ходит уменьшение их эластичности и увеличение объема; легкие находятся как бы в фазе вдоха. Поэтомуестественный выдох при дыхании значительно затруднен, и у больного не только при движении, но частои в покое отмечается экспираторная одышка. При осмотре грудной клетки больных эмфиземой легкихможно видеть активное участие в акте дыхания вспомогательных дыхательных мышц, особенно груди-но-ключично-сосцевидной и трапециевидной, втяжение внутрь межреберных промежутков,подъем вверх всей грудной клетки во время вдоха, а во время выдоха — расслабление дыхатель­ных мышц и опускание грудной клетки в исходное положение.

Паралитическая грудная клетка по своим признакам напоминает астеническую. Она встреча­ется у сильно истощенных людей, при общей астении и слабом конституциональном развитии,например у страдающих болезнью Марфана, нередко при тяжелых хронических заболеваниях,чаще при туберкулезе легких. Вследствие прогрессирования хронического воспаления развиваю­щаяся в легких и плевре фиброзная ткань приводит к их сморщиванию и уменьшению общей по­верхности легких. При осмотре больных с паралитической грудной клеткой наряду с призна­ками, типичными для астенической грудной клетки, нередко обращает на себя внимание выра­женная атрофия мышц грудной клетки, асимметричное расположение ключиц, неодинаковоезападение надключичных ямок. Лопатки расположены на разных уровнях и во время акта дыха­ния смещаются асинхронно (неодновременно).

Рахитическая (килевидная, куриная) грудная клетка — pectuscarinatum (от лат. pectus —грудь, carina — киль лодки) характеризуется выраженным увеличением переднезаднего разме­ра за счет выступающей вперед в виде киля грудины. При этом переднебоковые поверхностигрудной стенки представляются как бы сдавленными с двух сторон и вследствие этого со­единяются с грудиной под острым углом, а реберные хрящи на месте перехода их в кость чет-кообразно утолщаются («рахитические четки»). У лиц, ранее страдавших рахитом, эти «чет­ки» обычно можно пропальпировать только в детском и юношеском возрасте.

Воронкообразная грудная клетка по своей форме может напоминать нормостеническую, ги-перстеническую или астеническую и характеризуется еще воронкообразным вдавлением внижней части грудины. Данную деформацию рассматривают как результат аномалии развитиягрудины или длительно действующей на нее компрессии. Раньше такую деформацию наблюда­ли у сапожников-подростков; механизм образования «воронки» объясняли ежедневным дли­тельным давлением сапожной колодки: один конец ее упирался в нижнюю часть грудины, а надругой натягивалась заготовка обуви. Поэтому воронкообразную грудную клетку еще называли«грудью сапожника».

Ладьевидная грудная клетка отличается тем, что углубление здесь располагается преимуще­ственно в верхней и средней частях передней поверхности грудины и по своей форме сходно суглублением лодки (ладьи). Такая аномалия описана при довольно редком заболевании спин­ного мозга — сирингомиелии.

Деформация грудной клетки наблюдается и при искривлениях позвоночника, возникающихпосле травмы, туберкулеза позвоночника, анкилозирующем спондилоартрите (болезнь Бехтерева)и др. Различают четыре варианта искривления позвоночника: 1) искривление в боковых направлени­ях — сколиоз(scoliosis);2) искривление назад с образованием горба (gibbus) — кифоз (kyphosis); 3) искривление вперед— лордоз (lordosis); 4) сочетание искривления позвоночника в сторону и кзади — кифосколиоз(kyphoscoliosis).

Наиболее часто встречается сколиоз. Он развивается преимущественно у детей школьного воз­раста при неправильном сидении за партой, особенно если она не соответствует росту школьни­ка. Значительно реже встречается кифосколиоз позвоночника и очень редко — лордоз. Искривле­ния позвоночника, особенно кифоз, лордоз и кифосколиоз, вызывают резкую деформацию груд­ной клетки и тем самым изменяют физиологическое положение в ней легких и сердца, создаваянеблагоприятные условия для их деятельности.

7. Форма грудной клетки может меняться также вследствие увеличения или уменьшения объематолько одной половины грудной клетки (асимметрия грудной клетки). Эти изменения ее объема могутбыть временными или постоянными.

Увеличение объема одной половины грудной клетки наблюдается при выпоте в плевральную по­лость значительного количества воспалительной жидкости, экссудата, или невоспалительной жидко­сти — транссудата, а также в результате проникновения воздуха из легких при травме. Во времяосмотра на увеличенной половине грудной клетки можно видеть сглаженность и выбухание меж­реберных промежутков, асимметричное расположение ключиц и лопаток, отставание движения этойполовины грудной клетки во время акта дыхания от движения неизмененной половины. После расса­сывания воздуха или жидкости из плевральной полости грудная клетка у большинства больных при­обретает нормальную симметричную форму.

Уменьшение объема одной половины грудной клетки происходит в следующих случаях:

- вследствие развития плевральных спаек или полного заращения плевральной щели после расса­сывания длительно находившегося в плевральной полости экссудата;

- при сморщивании значительной части легкого вследствие разрастания соединительной ткани(пневмосклероз), после острых или хронических воспалительных процессов (крупозная пневмония споследующим развитием карнификации легкого, инфаркт легкого, абсцесс, туберкулез, сифи­лис  легкогои т. д.);

- после оперативного удаления части или целого легкого;

- в случае ателектаза (спадение легкого или доли его), который может наступать в результате за­купорки просвета крупного бронха инородным телом или опухолью, растущей в просвете бронха ипостепенно приводящей к его обтурации. При этом прекращение поступления воздуха в легкое ипо-следующее рассасывание воздуха из альвеол ведут к уменьшению объема легкого и соот­ветствующей половины грудной клетки.

Грудная клетка вследствие уменьшения одной половины становится асимметричной: плечо настороне уменьшенной половины опущено, ключица и лопатка расположены ниже, движения их вовремя глубокого вдоха и выдоха медленные и ограниченные; надключичные и подключичные ямкизападают сильнее, межреберные промежутки резко уменьшены или совсем не выражены.

Оценка положения ключиц, надключичных ямок и лопаток. Для диагностики заболеваний легкихимеет значение также оценка положения ключиц, надключичных ямок и лопаток, которые при раз­личных патологических состояниях легких и грудной стенки могут занимать асимметричное поло­жение. Так, например, более высокое положение ключицы и лопатки на одной стороне бывает приразвитии туберкулезного инфильтрата в верхушке легкого, при крупозной пневмонии, сухом плеври­те, одностороннем грудном радикулите и миозите, переломе ребер. Положение ключицы и лопатки втаких случаях изменяется вследствие рефлекторного спазма грудных мышц как защитной реакциина чрезмерное раздражение болевых рецепторов париетальной плевры, ребер или грудных мышцпри их воспалении.

Изменяется и глубина надключичной ямки. Более резкое западение ее на одной стороне нередкозависит и от уменьшения верхушки легкого при развитии в ней фиброза.

Типы дыхания. Во время осмотра важно проследить и дыхательные движения грудной клетки. Вфизиологических условиях они совершаются за счет сокращения главных дыхательных мышц —меж­реберных, диафрагмы и частично брюшной стенки. При патологических состояниях, которые вы­зывают затруднение вдоха и выдоха, в акте дыхания начинают активно участвовать еще так назы­ваемые вспомогательные дыхательные мышцы — грудино-ключично-сосцевидная, трапециевид­ная, большая грудная и малая грудная мышцы и др.

Внимательно наблюдая за движениями грудной клетки и живота, можно определить типдыхания, его частоту, глубину и ритм. Тип дыхания может быть грудным, брюшным или сме­шанным. Грудной тип дыхания. Дыхательные движения грудной клетки осу­ществляются в основном за счет сокращения межреберных мышц. При этом грудная клетка вовремя вдоха заметно расширяется и слегка приподнимается, а во время выдоха суживается и не­значительно опускается. Такой тип дыхания называют еще реберным. Он встречается преимуще­ственно у женщин.

Брюшной тип дыхания. Дыхательные движения при нем осуществляются главным об­разом диафрагмой; в фазе вдоха она сокращается и опускается, тем самым способствуя увеличениюотрицательного давления в грудной полости и быстрому заполнению легких воздухом. Одновре­менно вследствие повышения внутрибрюшного давления смещается вперед брюшная стенка. Вфазе выдоха происходят расслабление и подъем диафрагмы, что сопровождается смещением стен­ки живота в исходное положение. Этот тип дыхания называют еще диафрагмальным. Он чащевстречается у мужчин.

Смешанный тип дыхания. Дыхательные движения совершаются одновременно за счетсокращения межреберных мышц и диафрагмы. В физиологических условиях это можно наблю­дать иногда у лиц пожилого возраста и при некоторых патологических состояниях дыхательногоаппарата и органов брюшной полости. Например, у женщин при сухих плевритах, плевральныхспайках, миозите и грудном радикулите вследствие снижения сократительной функции межре­берных мышц дыхательные движения осуществляются с дополнительной помощью диафрагмы.У мужчин смешанное дыхание может быть при слабом развитии мышц диафрагмы, придиафрагматитах, острых холециститах, пенетрирующей или прободной язве желудка или двена­дцатиперстной кишки. В таких случаях нередко дыхательные движения осуществляются толькоза счет сокращения межреберных мышц.

Частота дыхания. Подсчет числа дыханий производят по движению грудной или брюшнойстенки и притом незаметно для больного; сначала подсчитывают пульс, а затем число дыханий вминуту. У взрослого здорового человека в покое число дыхательных движений составляет 16—20в минуту, у новорожденного — 40—45, причем это число с возрастом постепенно уменьшается.Во сне дыхание урежается до 12—14 в минуту, а при физической нагрузке, эмоциональном воз­буждении, после обильного приема пищи учащается. Более отчетливо частота дыхания изме­няется при некоторых патологических состояниях.

Патологическое учащение дыхания (tachipnoe) может быть вызвано следующимипричинами: 1) сужением просвета мелких бронхов в результате спазма или диффузного воспале­ния их слизистой оболочки (бронхиолит, встречающийся в основном у детей), препятствующихнормальному прохождению воздуха в альвеолы; 2) уменьшением дыхательной поверхности лег­ких, которое может наступить при воспалении легких и туберкулезе, при спадении легкого илиателектазе вследствие его сдавления (экссудативный плеврит, гидроторакс, пневмоторакс, опу­холь средостения), при обтурации или сдавлении главного бронха опухолью, закупорке тромбомили эмболом крупного ствола легочной артерии, при резко выраженной эмфиземе легких, пере­полнении легких кровью или отеке их при некоторых сердечно-сосудистых заболеваниях; 3)недостаточной глубиной дыхания (поверхностное дыхание), что может быть вызвано затрудне­нием сокращения межреберных мышц или диафрагмы при возникновении резких болей (сухойплеврит, диафрагматит, острый миозит, межреберная невралгия, перелом ребер или развитие вних метастазов опухоли), при резком повышении внутрибрюшного давления и высоком стояниидиафрагмы (асцит, метеоризм, поздние сроки беременности) и, наконец, при истерии.

Патологическое урежение дыхания (bradipnoe) наступает при угнетении функциидыхательного центра и понижении его возбудимости. Оно может быть вызвано повышением вну­тричерепного давления при опухоли мозга, менингитом, кровоизлиянием в мозг или его отеком,а также воздействием на дыхательный центр токсичных продуктов при значительном накопле­нии их в крови, например при уремии, печеночной или диабетической коме и некоторых острыхинфекционных заболеваниях и отравлениях.

Глубина дыхания. Ее определяют по объему вдыхаемого и выдыхаемого воздуха при обычномспокойном состоянии. У взрослых людей в физиологических условиях объем дыхательного воз­духа колеблется от 300 до 900 мл, составляя в среднем 500 мл.

В зависимости от изменения глубины дыхание может быть глубоким или поверхностным.Поверхностное дыхание чаще бывает при патологическом учащении дыхания, когда вдох ивыдох, как правило, становятся короче. Глубокое дыхание, наоборот, в большинстве случаевсочетается с патологическим урежением дыхания. Иногда глубокое редкое дыхание с боль­шими дыхательными движениями сопровождается громким шумом—дыхание Куссмауля (рис.14), появляющееся при глубокой коме. Однако при некоторых патологических состояниях ред­кое дыхание может быть поверхностным, а частое— глубоким. Редкое поверхностное дыханиеможет встречаться при резком угнетении функции дыхательного центра, выраженной эмфиземелегких, резком сужении голосовой щели или трахеи. При высокой лихорадке, резко выраженнойанемии дыхание становится частым и глубоким.

Ритм дыхания. Дыхание здорового человека ритмичное, с одинаковой глубиной и продолжи­тельностью фазы вдоха и выдоха. При некоторых видах одышки ритм дыхательных движенийможет нарушаться за счет изменения глубины дыхания (дыхание Куссмауля), продолжитель­ности вдоха (инспираторная одышка), выдоха (экспираторная одышка) и дыхательной паузы.

Нарушение функции дыхательного центра может вызвать такой вид одышки, при которой че­рез определенное количество дыхательных движений наступает видимое (от нескольких секунддо 1 мин) удлинение дыхательной паузы или кратковременная задержка дыхания (апноэ). Та­кое дыхание называют периодическим. Известны два вида одышки с периодическим дыханием. Дыхание Биота характеризуется ритмичными, но глубокими дыхательными движениями, которые чередуются примерно через равные отрезки времени с продолжительными (от нескольких секунд до полминуты) дыхательными паузами. Его можно наблюдать у больных менингитом и в агональном состоянии с глубоким расстройством мозгового кровообращения. Дыхание Чейна — Стокса (от нескольких секунд до 1 мин) дыхательной паузы (апноэ) сначала появляется бесшумное поверхностное дыхание, которое быстро нарастает по своей глубине, становится шумным и достигает максимума на 5—7-м вдохе, а затем в той же последовательности убывает и заканчивается следующей очередной кратковременной паузой. Иногда больные во время паузы плохо ориентируются в окружающей обстановке или полностью теряют сознание, которое восстанавливается при возобновлении дыхательных движений. Такое своеобразное нарушение ритма дыхания встречается при заболеваниях, вызывающих острую или хроническую недостаточность мозгового кровообращения и гипоксию мозга, а также при тяжелых интоксикациях. Оно чаще проявляется во сне и нередко бывает у пожилых людей с выраженным атеросклерозом мозговых артерий. К периодическому дыханию можно отнести и так называемое волнообразное дыхание, или дыхание Грокко. По своей форме оно несколько напоминает дыхание Чейна—Стокса с той лишь разницей, что вместо дыхательной паузы отмечается слабое поверхностное дыхание с последующим нарастанием глубины дыхательных движений, а затем ее уменьшением.Такой вид аритмичной одышки, по-видимому, можно рассматривать как проявление более ранней стадии тех же патологических процессов, которые вызывают дыхание Чейна—Стокса.

13. Пальпация грудной клетки. Определение болезненных участков, резистентности грудной клетки. Исследование голосового дрожания, его диагностическое значение. Причины его усиления или ослабления.
Вначале определяют степень резистентности грудной клетки, затем ощупывают ребра, межреберные промежутки и грудные мышцы. После этого исследуют феномен голосового дрожания. Больного исследуют в положении стоя или сидя. Резистентность (упругость) грудной клетки определяют по сопротивлению ее сдавлению в различных направлениях. Вначале врач ладонь одной руки кладет на грудину, а ладонь другой — на межлопаточное пространство, при этом обе ладони должны располагаться параллельно друг другу и находиться на одном уровне. Толчкообразными движениями сдавливает грудную клетку в направлении сзади наперед (рис. 36а).

Затем аналогичным образом поочередно производит сдавливание в переднезаднем направлении обеих половин грудной клетки на симметричных участках. После этого кладут ладони на симметричные участки боковых отделов грудной клетки и сдавливают ее в поперечном направлении (рис. 36б). Далее, положив ладони на симметричные участки правой и левой половин грудной клетки, последовательно ощупывают ребра и межреберные промежутки спереди, с боков и сзади. Определяют целостность и гладкость поверхности ребер, выявляют болезненные участки. При наличии болезненности в каком-либо межреберье ощупывают весь межреберный промежуток от грудины до позвоночника, определяя протяженность участка болезненности. Отмечают, изменяется ли боль при дыхании и наклонах туловища в стороны. Грудные мышцы ощупывают путем захватывания их в складку между большим и указательным пальцами.

В норме грудная клетка при сдавлении упругая, податливая, особенно в боковых отделах. При ощупывании ребер целостность их не нарушена, поверхность гладкая. Пальпация грудной клетки безболезненна.

Наличие повышенного сопротивления (ригидность) грудной клетки оказываемому на нее давлению наблюдается при значительном плевральном выпоте, крупных опухолях легких и плевры, эмфиземе легких, а также при окостенении реберных хрящей в старческом возрасте. Болезненность ребер на ограниченном участке может быть обусловлена их переломом или воспалением надкостницы (периостит). При переломе ребра в месте пальпаторно выявляемой болезненности при дыхании появляется характерный хруст, вследствие смещения костных отломков. При периостите в области болезненного участка ребра прощупываются его утолщение и неровность поверхности. Периостит III-V ребер слева от грудины (синдром Титце) может имитировать кардиалгию. У больных, перенесших рахит, в местах перехода костной части ребер в хрящевую пальпаторно нередко определяются утолщения — "рахитические четки". Диффузная болезненность всех ребер и грудины при пальпации и поколачивании по ним часто бывает при заболеваниях костного мозга.

Болезненность, возникающая при пальпации межреберий, может быть вызвана поражением плевры, межреберных мышц или нервов. Боль, обусловленная сухим (фибринозным) плевритом, нередко выявляется более чем в одном межреберье, но не на всем протяжении межреберных промежутков. Такая локальная боль усиливается во время вдоха и при наклоне туловища в здоровую сторону, однако она ослабевает, если ограничить подвижность грудной клетки путем сдавления ее с обеих сторон ладонями. В некоторых случаях у больных сухим плевритом при пальпации грудной клетки над пораженным участком можно ощутить грубый шум трения плевры.

В случае поражения межреберных мыши болезненность при пальпации выявляется на всем протяжении соответствующего межреберного промежутка, а при межреберной невралгии пальпаторно определяются три болевые точки в местах поверхностного расположения нерва: у позвоночника, на боковой поверхности грудной клетки и у грудины.

Для межреберной невралгии и миозита межреберных мышц также характерна связь боли с дыханием, однако она усиливается при наклоне в больную сторону. Выявление болезненности при ощупывании грудных мышц указывает на их поражение (миозит), которое может быть причиной жалоб больного на боли в прекордиальной области.

У больных со значительным выпотом в плевральную полость в ряде случаев удается пальпаторно определить утолщение кожи и пастозность над нижними отделами соответствующей половины грудной клетки (симптом Винтриха). При повреждении легочной ткани может развиться подкожная эмфизема грудной клетки. В этом случае визуально определяются участки припухлости подкожной клетчатки, при пальпации которых возникает крепитация.

---

Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 873; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!